中医医院二级评审文件目录——3.0临床科室建设
二级中医医院评审标准(2018年版)
二级中医医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
二三级中医院评审所需文件盒
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务四、临床医学教育
1.3.1
1.3.2.1
1.3.2.2-1.3.4
1.3.5
1.4.1-1.4.4
传染病管理
突发公共卫
生事件管理
应急管理(医院和科室)
应急培训
演练
临床医学教育
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
3.2.1.2
3.2.2
3.2.3
3.2.4
医学伦理委员会工作情况
医疗技术管理制度
分级分类监督评价档案管理
医疗技术风险预警机制及损害处置预案
技术准入制度
“授权”制度
定期技术能力与质量绩效评价
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
第二部分综合服务功能
第三章医疗质量
三、医技科室质量管理(一)临床检验质量管理
急诊的设
置与设施
科室人员结构
符合管理与指南的要求
按要求开展的中药特色服务项目
上级医师指导下级医师及开展的病例讨论
三级医师的
专科继续教育
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
7.3.1-7.3.3
7.3.4-7.3.5
7.4
8.1
8.2.4
诊疗行为规范
仪表规范
特定礼仪
规章制度
二级中医医院评审标准实施细则 病历部分
二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）病历部分第一部分中医药服务功能（650分）第三章临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分值3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
（27 分）3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
准备10份病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。
53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
准备10份病历未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。
53.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分）3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历。
准备6份运行病历，准备6份归档病历未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
43.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查5份手术病历。
准备10分手术病历未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。
准备4份运行病历，准备4分归档病无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
41案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
（ 13 分）历3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
二级中医医院评审标准(2018年版)
二级中医医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
二级中医医院评审标准实施细则(各部门分工)
二级中医医院评审标准实施细则
第一部分中医药服务功能
第一章发挥中医药特色优势的措施
第三章临床科室建设
第七章文化建设
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务
第六章医院管理（40分）
第一部分中医药服务功能第二章队伍建设
第三章临床科室建设（170分）
第八章“治未病”服务
第二部分综合服务功能
第三章医疗质量
第六章医院管理
第一部分中医药服务功能
第二章队伍建设
第三章临床科室建设
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务
第一部分中医药服务功能
第三章临床科室建设
第四章重点专科建设
第五章中药药事管理
第八章“治未病”服务。
最新二级中医院等级评审文件盒目录
二级中医院等级评审文件盒目录责任人：黄萍目录第二部分●第三章医疗质量●四其他科室质量●（一）手术治疗管理(文件盒目录) (2)第一盒Ⅱ-3.4.1.1 ●医疗质量●其他科室质量●手术治疗管理●手术医师资格及分级授权 (2)第二盒 II-3.4.1.2 ●医疗质量●其他科室质量●手术治疗管理●病情评估、术前讨论及知情同意制度落实 (3)第三盒 II-3.4.1.3 ●医疗质量●其他科室质量●手术治疗管理●重大、急诊手术管理 4 第四盒 II-3.4.1.4 ●医疗质量●其他科室质量●手术治疗管理●抗菌药物预防应用管理 (4)第五盒Ⅱ-3.4.1.5 ●医疗质量●其他科室质量●手术治疗管理●手术记录及标本管理 (5)第二部分●第三章医疗质量●四其他科室质量●（二）麻醉治疗管理（文件盒目录） (6)第一盒Ⅱ-3.4.2.1 ●医疗质量●其他科室质量●麻醉治疗管理●麻醉医师资格管理及分级授权 (6)第二盒Ⅱ-3.4.2.2~3 ●医疗质量●其他科室质量●麻醉治疗管理●麻醉前病情评估、知情同意制度及落实 (7)第三盒Ⅱ-3.4.2.4 ●医疗质量●其他科室质量●麻醉治疗管理●手术安全核查制度落实及麻醉记录 (7)第二部分●第三章医疗质量●五病历（案）质量管理（文件盒目录） (8)第一盒Ⅱ-3.5.1 ●医疗质量●病历（案）质量管理●科室设置 (8)第二盒Ⅱ-3.5.2 ●医疗质量●病历（案）质量管理●病历资料管理 (9)第三盒Ⅱ-3.5.3.1 ●医疗质量●病历（案）质量管理●病历书写质量评估●质控管理目标及培训 (9)第四盒Ⅱ-3.5.3.2 ●医疗质量●病历（案）质量管理●病历书写质量评估●质控管理制度 (9)第五盒Ⅱ-3.5.3.3~4 ●医疗质量●病历（案）质量管理●病历书写质量评估●质控管理组织及持续改进 (10)第六盒Ⅱ-3.5.4.1~2 ●医疗质量●病历（案）质量管理●病案查询系统 (10)第二部分●第三章医疗质量●四其他科室质量●（一）手术治疗管理(文件盒目录)第一盒Ⅱ-3.4.1.1 ●医疗质量●其他科室质量●手术治疗管理●手术医师资格及分级授权卷内目录及子目录：Ⅱ-3.4.1.1 手术医师资格及分级授权一、隆安县中医医院手术管理制度（医疗管理制度汇编P）二、隆安县中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序（医疗管理制度汇编P）三、隆安县中医医院手术分级目录（医疗管理制度汇编P）（目录征求科室意见务必5月底前完成）四、隆安县中医医院手术医师资格准入文件（红头文件）五、隆安县中医医院手术医师手术资质授权申请表六、隆安县中医医院手术医师手术授权资格考评表七、隆安县中医医院各科手术分级授权审批汇总表八、各科手术医师资格证书复印件九、2012年手术操作记录登记表（复印件、原件放科室）十、2013年手术操作记录登记表（复印件、原件放个人保管，年底放科室）第二盒 II-3.4.1.2 ●医疗质量●其他科室质量●手术治疗管理●病情评估、术前讨论及知情同意制度落实卷内目录及子目录：II-3.4.1.2.1~3病情评估、术前讨论及知情同意制度落实一、隆安县中医医院患者病情评估制度（医疗管理制度汇编P）二、隆安县中医医院术前讨论制度（医疗管理制度汇编P）三、隆安县中医医院患者知情同意制度（医疗管理制度汇编P）四、隆安县中医医院患者知情同意签字制度（医疗管理制度汇编P）五、隆安县中医医院手术知情同意制度与签署程序（医疗管理制度汇编P）六、隆安县中医医院手术风险评估制度（医疗管理制度汇编P）七、近一年含有术前讨论记录、术前手术计划、术前查房、手术知情同意书等文书各科手术病历3份。
二级中医医院评审材料目录
二级中医医院评审材料目录1. 机构概况• 1.1 机构基本信息• 1.2 人员组成• 1.3 服务范围• 1.4 基础设施建设• 1.5 学术研究情况2. 人员队伍2.1 临床医疗• 2.1.1 中医医师人数及资质等级分布• 2.1.2 西医医师人数及资质等级分布• 2.1.3 医师持续教育情况• 2.1.4 技术人员人数及资质等级分布2.2 学术研究• 2.2.1 国内外学术交流情况• 2.2.2 学术研究成果及发表情况• 2.2.3 中医药临床研究情况2.3 行政管理• 2.3.1 管理人员数量及资质等级分布• 2.3.2 行政管理流程和效益评估情况• 2.3.3 机构财务管理状况• 2.3.4 患者满意度调查和改进情况3. 服务能力3.1 临床服务• 3.1.1 门诊服务情况• 3.1.2 病区服务情况• 3.1.3 住院和手术服务情况• 3.1.4 医技科室服务情况3.2 医疗质量与安全管理• 3.2.1 医疗操作规范和风险管理• 3.2.2 不良事件管理与上报• 3.2.3 医疗质量评估体系和结果3.3 综合服务能力• 3.3.1 医患沟通和信息交流情况• 3.3.2 医疗卫生服务流程和效率评估• 3.3.3 医疗服务创新和改进情况• 3.3.4 其他特色服务能力4. 药品与设备管理4.1 药品管理• 4.1.1 药品流通管理与合理用药• 4.1.2 药物库存和配送管理• 4.1.3 药物不良反应监测和报告4.2 设备管理• 4.2.1 医疗设备采购和质量控制• 4.2.2 设备维护和保养管理• 4.2.3 设备安全使用培训和事故处理5. 科室建设与规范5.1 各科室规范建设• 5.1.1 科室人员结构和队伍建设• 5.1.2 科室规范服务流程和操作指南• 5.1.3 医疗质量监督和改进措施5.2 中医特色科室建设• 5.2.1 中医特色科室的设立和发展• 5.2.2 中医特色科室的临床服务与研究情况• 5.2.3 中医特色科室的学术交流与推广6. 文化与社会责任6.1 传承与创新• 6.1.1 中医文化传承与保护• 6.1.2 中医学术传统的创新和发展6.2 社区服务与健康教育• 6.2.1 社区中医服务与推广情况• 6.2.2 健康教育与预防保健活动6.3 院内文化建设• 6.3.1 院内文化活动和员工关怀• 6.3.2 科普教育与科学普及活动• 6.3.3 院内公益活动和志愿服务以上为二级中医医院评审材料目录，详细的评审材料请按照目录编写完整内容。
二级中医医院评审标准(2020年版)
二级中医医院评审标准（2020年版）目录第一部分中医药服务功能 (2)第一章发挥中医药特色优势的措施 (2)第二章队伍建设 (2)第三章临床科室建设 (2)第四章重点专科建设 (3)第五章中药药事管理 (4)第六章中医护理 (5)第七章文化建设 (5)第八章治未病服务 (5)第二部分综合服务功能 (6)第一章基本要求和医院服务 (6)第二章患者安全 (8)第三章医疗质量 (8)第四章药事管理 (15)第五章护理质量管理 (16)第六章医院管理 (16)第三部分党的建设 (17)第一章加强党的领导 (17)第二章加强基层党的建设 (17)第三章反腐倡廉建设 (17)第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
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临床科室建设
3.1科室设置
医疗机构执业许可证副本(复印件)
医疗机构诊疗科目申报表（一）（复印件）
医疗机构诊疗科目申报表（二）（复印件）
医疗科室设置(内科、外科、脑病科、肾病科、老年病科）
医技科室设置（药械科、检验科、医学影像科）
医疗机构管理条例
3.2 科室建设与管理
3.2.1门诊、急诊、病房的设置及设施
1.各科室设置院发文件
2.门诊设置及设施基本情况
附：门诊平面图
3.急诊设置及设施基本情况
附：一楼平面图
急诊室设备表
4.科室病房设置及设施基本情况
附：内科病区平面图（三楼）
外科病区平面图（四楼）
办公区及手术室平面图（五楼）
老年病科平面图
血液净化室平面图
各科室及病房基本设备配置情况清单
各科室及病房医疗设备登记表
3.2.2科室人员结构
1．各科室人员花名册
2．科主任任命、调整文件（复印件）
3．中层干部聘任文件（复印件）
4．名中医学术经验继承工作教学计划和措施
5．学术带头人档案（姜宁、刘东阳）
6．学术继承人档案（杨敬、霍守桃、宋艳芳）3.2.3中医特色服务项目
1．中医特色服务项目管理制度
2．中医特色服务项目操作规范（内科、脑病科）中医特色服务项目操作规范（外科）
中医特色服务项目操作规范（肾病科）
中医特色服务项目操作规范（老年病科）3．宣化区中医院门诊统计表（2011-2013）
3.2.4 上级医师指导中医诊疗
本年度5份归档病历
3.2.5病例讨论
急危重症、疑难病的讨论病历（5份）
原始记录本（见科室）
3.2.6 三级医师专科继续教育
中医类别专业技术档案（见管理组）
非中医类别专业技术档案（见管理组）
3.3常见病及中医优势病种中医诊疗方案
★3.3.1科室诊疗方案
3.3.4诊疗方案分析总结评估及优化诊疗方案
内科
2010年诊疗方案（眩晕、心痛）
2011年诊疗方案（眩晕、心痛）
2011年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）
2012年诊疗方案（眩晕、心痛）
2012年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）
2013年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）
外科
中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2011年）
中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2012年）
中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2013年）
肾病科
中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2011年）
中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2012年）
中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2013年）
3.3.5围手术期中医诊疗方案
围手术期中医诊疗方案（锁子骨骨折、连骸骨骨折、合骨及核骨骨折）
3.4临床路径
3.4.1临床路径制定及实施方案
关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅耳鼻喉、呼吸内科、泌尿外科、胸外科、产科、心脏大血管外科等6专业47个病种临床路径的通知》的通知
关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发血液内科、心脏大血管外科等14个病种临床路径的通知》的通知
临床路径管理工作制度
临床路径实施方案
临床路径实施流程图
临床路径知情同意书（样表）
临床路径变异记录间（样表）
实施临床路径患者满意度调查表（样表）
开展临床路径病种准入审批表
眩晕中医临床路径
胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径
中风病（脑梗死）急性期中医临床路径
内科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）
锁骨骨折中医临床路径
髌骨骨折中医临床路径
踝关节骨折中医临床路径
内固定物取出术中医临床路径
外科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）3.5病历及处方书写
《中医病历书写基本规范》
《中药处方格式及书写规范》
处方管理及开定规范要求
3.5.1-3.5.4中医病历书写
近1年归档病历10份
3.5.5中药饮片处方书写
近1年门诊饮片处方20张
3.6中药合理使用
《中成药临床应用指导原则》
3.6.1辩证使用中成药
与3.5共用（近1年归档病历10份）
3.6.2门诊用药
近1年中成药处方20张
3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备
1、中医诊疗设备清单（共13类，20种）
2、各科医疗设备登记本
3、设备操作规范
4、设备使用登记本（见各中医治疗室及各科室）
5、设备使用门诊、住院收费清单（样单）
3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗
3.9.1 中医医疗技术
中医医疗技术项目清单（共9大类，41种）
中医医疗技术操作规程
★3.9.2非药物中医技术治疗门诊统计
门诊统计表（2011、2012、2013）
门诊中医综合治疗室门诊登记本
3.9.3门诊及住院中医综合治疗室设置情况
平面图（二、三、四楼及老年病科）
3.10 中药制剂
★3.10.2门诊中药及饮片处方占门诊总处方比例
3.10.3中药处方占门诊人次数比例
见：3.9.2门诊统计表（2011、2012、2013）。