假期行踪和每日健康监测信息情况登记表
学生每日健康登记表_开学前14天学生健康监测记录表
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及中高风险地区人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
开学前14天学生健康监测记录表
学生基本信息
姓 名
专业
年Байду номын сангаас龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）
是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
当日
体温
测温当日所在地点
本人健康状况
健康码状况
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
本人签名：
疫情期间学生假期去向及体温登记表模板
本地人数
9
外地人数
4
中高风险
学号
1020101 1020102 1020103 1020104 1020105 1020106 1020107 1020108 1020109 1020110 1020111 1020112 1020113
姓名
小A 小B 小C 小D 小E 小F 小G 小R 小L 小O 小P 小Q 小W
高风险, 1 中高风险, 2
## ## ## ##
37 37 37 38 37 37 38 37 37 37 37 38 37 37 38 37 37 37 37 36 37 37 37 37 37 37 37 36 37 37 36 37 37 37 37 36 37 37 36 37 37 37 37 37 37 37 36 36 37 37 37 36
备注
本地
9
外地
4
中高风 险
2
高风险 1
xxx
xxx
中
xxx
xxx
xxx
xxx
高
xxx
xxx
中
xxx
xxx
低
xxx
xxx
联系方式 2/1
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37及体温登记表
中高风险
2
高风险
1
外地, 4 本地, 9
每日体温监测 2/2 2/3 2/4 2/5 2/6 2/7 2/8 2/9 ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ##
高校通用疫情期间返校登记每日健康监测登记表
某某学校新冠病毒疫情防控 学生健康每日监测记录表
姓名
性别
班级
家庭住址
家长签字否接触过疫情重点区 高危人员
时间
学生身体健康情况监测
健康异常学生情况
是否发热
是否乏力
是否咳嗽
详细说明（生病时 间、症状、就医地 精神状态 点及诊断结果、康 （好/差） 复情况等）
家庭成员健康 情况监测
填表说明：1、此表由学生（家长）每日据实填写，作为开学报名依据之一。 2、填写时间：报名前14天。 3、家庭成员健康栏：健康的家庭成员不填，有相关症状的家庭成员写清姓名
、与孩子的关系、时间、症状及就医情况等。报名当天，若家庭成员一直健康，请填写“ 健康”。
XX中学学生及共同居住人假期生活轨迹统计表
学生及共同居住人健康轨迹统计表
姓名
性别
班级
电话
现住址
所属街道
及社区
家长
姓名
工作
人
同居人数
2022.1.15.——今是否离开过沈阳，如离开填写城市
是否
城市名称：
上班交通工具
公交车路线：
私家车车牌：
现在小区/社区有无确诊病例、疑似病例、集中隔离、居家隔离人员（如果有，几人，什么病例，怎样隔离，是否解除隔离）没有填写：无
有无与境外返沈人员密切接触（如果有，详细填写与谁、哪国返沈、他的身体状况，现正隔离或解除隔离）
没有填写：无
现在身体状况（正常、发热37.3度及以上、干咳、乏力、鼻塞、呼吸不畅）
没有填写：无
有无与新冠肺炎患者密切接触（如果有，患者姓名，什么时间，地点，都有谁，患者现在怎样，接触者身体状况）
没有填写：无
备注
假期行踪和每日健康监测信息情况登记表
郸城县大拇指幼儿园学生健康状况
登记卡
填报时间：2020年2月16日至2020年3月1日
姓名
#份 证号
年级班级
家庭住址
疫情期间 监护人手 机号
假期行踪
（何时去何地）
开学前两周 身体状况
（体温、症状
等情况）
日期
健康状况，体温
日期
健康状况，体温
日期
健康状况，体温
如有疑似或确 诊详细说明： 何时何地确 诊，何时治愈 等情况（可另 附说明）
所接触的 人员情况
姓名
与本 人关 系
是Hale Waihona Puke 往返 武汉及接 触史健康 状况
手机
家庭住址
开学之后本人 或监护人签字
疫情期间监护人 手机号
信息统计员审
核签字
主管领导审核签
字
注：教师及学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该教师/学生方可入校。
学生健康监测表(一生一档)(1)
9月10日
9月11日
9月12日
9月13日
说明：1.暑期每日自行测温如实填写，有异常（发烧，咳嗽等）情况请填写就诊记录，离开本省则填写行踪记录 2.如有离琼要向学校报备，除在此表简单填写外，另将详细信息上报学校后再由学校上报教育局。
儋州市中等职业技术学校2020年秋季学期 学生疫情防控健康监测表
基本情 况
班级
姓名
性别
家庭住址
监护人
电话号码
日期
体温检测
健康记录（异常要求填写） 行踪记录（离开本省要求填写）
上午 中午 下午 异常情况 就诊医院 就医结论 外出时间 目的地 返回时间
备注
9月4日日
9月8日
9月9日
学生暑假去向健康状况记录表模版
学生暑假去向健康状况记录表模版
1. 学生姓名
2. 电话号码
3. 是否在中风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
4. 是否在高风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
5. 是否在高风险地区所在区县？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
6. 是否在中风险地区？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
7. 目前所在的位置(省/市/县/镇)
8. 是否有接触中高风险区人员
9. 是否是新冠密切接触者
是否
10. 是否在境外
是否
11. 返东莞是否进行核酸检测
是(阴性)否是(阳性 )
12. 对应上提供的信息真实负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
确定是
1. 学生姓名
2. 电话号码
3. 是否在中风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
4. 是否在高风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
5. 是否在高风险地区所在区县？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
6. 是否在中风险地区？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
7. 目前所在的位置(省/市/县/镇)
8. 是否有接触中高风险区人员
9. 是否是新冠密切接触者
是否
10. 是否在境外
是否
11. 返东莞是否进行核酸检测
是(阴性)否是(阳性 )
12. 对应上提供的信息真实负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
确定是。
学生假期健康信息表
10月1日
10月6日
10月2日
10月7日
10月3日
10月8日
10月4日
10月9日
本人返校前14天内：
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者
（日期：
）
□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者 （日期：
）
□本人有无： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
（日期：
）
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □无上述异常症状
□流涕
□咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法校学生健康状况信息登记表
高 年级 姓名 身份证号：
班 性别
□男 □ 女
年龄 联系电话：
籍贯
家庭地址： 假期期间有无外出：□有 □无 目的地：
外出时 间
乘坐交通工具：
返临时间
中间停留地： 每日健康信息
日 期 晨 午 是否干咳 其他症状 日 期 晨
午 是否干咳 其他症状
9月30日
10月5日
2022年元旦假期学生健康状况登记卡(体温记录表)
2022年“新冠肺炎”疫情防控学生健康状况登记卡
填表说明
1、去过何地：去过太原市以外的地方填写“去往的地方”，没有离开太原的填写“无”。
2、返并时间及方式：填写返回太原的时间，具体到*月*日；方式为自驾、大巴、火车、飞机，具体到车次信息；没有离开太原则填“无”。
3、健康状况：填写体温具体数值（37.2°以下为正常），其他没有症状填“无”。
4、共同居住人身体情况：共同居住人指和学生在同一居所里居住的所有家属。
表格内写明家属都有谁，写明是否健康，写明是否到过太原市以外的地方、去过哪里和返并时间。
承诺：以上所有信息学生及其共同居住人要确保真实、可靠，共同居住人要求体温正常、身体健康状况良好。
如因信息填报不实造成的后果，自行承担相关责任。
学生签字：所有共同居住人签字：。
2023年游客旅行前14天健康监测记录表
2023年游客旅行前14天健康监测记录表背景
考虑到旅游行业的复苏和全球疫情的不确定性，为了确保游客在旅行前对自身健康状况进行全面监测，本文档提供了2023年游客旅行前14天健康监测记录表。
每位游客在出发前的14天内，需按照规定将自身健康状况详细记录，以便旅行安排的合理调整和风险管理。
1. 游客信息
- 姓名：
- 出发日期：
- 旅行目的地：
- 联系方式：
2. 健康监测记录
3. 补充说明
- 游客需于出发前的14天内每天按要求填写该健康监测记录表。
- 游客应按照实际情况如实填写体温、呼吸状况、运动情况、
感觉状况等项目，并记录其他症状或说明。
- 游客如果出现异常情况（如发烧、咳嗽等）或有任何特殊情况，应及时联系旅行安排人员或当地医疗机构寻求帮助。
- 游客填写的健康监测记录将作为旅行安排和风险管理的参考
依据，如有需要，可能会被提供给当地卫生部门。
4. 注意事项
- 游客应密切关注旅行目的地和所经停的地区的疫情动态和旅行健康指南，并根据其要求做好健康监测和防护措施。
- 游客在旅行前应保持良好的个人卫生惯，勤洗手、避免接触可能存在病原体的场所和物品等。
- 游客在旅行过程中如有不适或需要帮助，请及时告知旅行安排人员或当地有关人员。
以上是2023年游客旅行前14天健康监测记录表的内容，希望游客们能够按照要求认真填写并妥善保管好相关记录，以确保旅行的顺利进行和大家的健康安全。
希望以上内容符合您的要求，如果需要进一步的修改或添加，可以随时告诉我。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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精品文档
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郸城县大拇指幼儿园学生健康状况
登记卡
填报时间：2020 年2 月16 日至2020 年3 月1 日姓名
身份
证号
年级\班级家庭住址
疫情期间
监护人手
机号
假期行踪
(何时去何地)
开学前两周
身体状况
（体温、症状
等情况）
日期健康状况，体温日期健康状况，体温日期健康状况，体温
，，，
，，，
，，，
，，，
，，，
如有疑似或确
诊详细说明：
何时何地确
诊，何时治愈
等情况( 可另
附说明)
所接触的
人员情况
姓名
与本
人关
系
是否往返
武汉及接
触史
健康
状况
手机家庭住址
开学之后本人
或监护人签字
疫情期间监护人
手机号
信息统计员审
核签字
主管领导审核签
字
编号：。