个人健康及生活方式信息记录表
学生健康档案___个人基本信息表
北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
学生心理健康记录表
学生心理健康记录表第一部分：简介心理健康是指人们在身体、心理和社会功能良好的状态下，积极适应环境和发展自身潜能。
然而，学生的心理健康在现代社会面临诸多挑战。
为了更好地关注学生的心理健康状况并及时采取相应措施，学生心理健康记录表应运而生。
第二部分：记录表的目的学生心理健康记录表旨在记录学生心理健康的状况和变化，以便教师、家长和学校心理辅导员等相关人员能够全面了解学生的心理状态，并及时给予适当的帮助和支持。
第三部分：信息收集学生心理健康记录表一般包括学生的个人信息、学习成绩、社交情况以及心理健康状况的综合评估，通过收集这些信息能够更全面地了解学生。
第四部分：学生个人信息学生个人信息包括姓名、年龄、性别、出生日期、家庭住址、父母联系方式等，这些信息有助于记录学生的基本情况，为后续评估和支持提供基础。
第五部分：学习成绩学习成绩是评估学生心理健康的重要指标之一。
学生心理健康记录表可以记录学生的学习成绩情况，包括学科成绩、考试成绩等，通过数据的分析，可以了解学生的学习状态和学业压力。
第六部分：社交情况学生的社交情况对心理健康有不可忽视的影响。
记录学生的社交情况，包括朋友圈子、交往情况以及参与社团活动等，有助于了解学生的社交支持网络和社交适应能力。
第七部分：心理健康评估心理健康评估是学生心理健康记录表的核心内容之一。
通过问卷、心理测试等方式，评估学生心理健康的状况，包括焦虑、抑郁、自尊、人际关系等方面的评估指标，为制定干预方案提供科学依据。
第八部分：家庭情况记录家庭是学生心理健康的重要影响因素之一。
了解学生的家庭情况，包括家庭结构、家庭氛围以及父母的关系等，有助于全面掌握学生的背景信息，为提供有针对性的心理支持提供参考。
第九部分：学生自评学生自评是学生心理健康记录表中的一个重要环节。
通过让学生自我评价心理健康状况，包括情绪状态、自尊心、学习状态等，可以促使学生主动关注自己的心理状态，并培养良好的自我认知和自我管理能力。
慢病自查记录样表
慢病自查记录样表慢性病是近年来世界范围内普遍存在的一种疾病类型，其日益增多的发病率引起了广泛的关注。
对于许多患者来说，及早发现和管理慢性病可以帮助他们更好地控制病情、提高生活质量。
为了帮助大家更加有效地进行健康管理，我们提供了一份慢病自查记录样表。
通过自查记录，可以清晰地了解自己的身体状况，及时调整生活方式或与医生交流沟通。
样表内容分为以下几个方面：一、基本信息在这一部分，填写自己的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以方便医生在需要时能够及时联系上您。
二、症状及体征记录这一部分涉及到自己的身体状况，包括但不限于头痛、胸闷、气喘、乏力、心悸等症状的出现频率、强度以及恶化情况。
同时，还包括体重、血压、血糖、心率等身体指标的自我监测。
三、饮食与运动记录在这个部分，我们鼓励患者对自己的饮食和运动状况进行详细记录。
例如，每日摄入的营养成分、食物种类、摄入量以及运动的方式、时长等信息。
通过这种记录方式，患者可以更加清晰地了解自己的生活方式对健康的影响，并在需要时进行相应的调整。
四、用药情况记录对于慢性病患者来说，药物管理是非常重要的一环。
在这个部分，记录您每日服用的药物种类、剂量以及服药时间。
同时，还可记录自己的用药效果和不良反应等。
五、心情和睡眠情况记录慢性病往往伴随着心理和情绪的波动，因此，在这个部分可以记录自己的心情和睡眠情况。
如情绪波动的频率、情绪变化的程度、睡眠质量以及睡眠时长等信息。
这样有助于患者更好地了解自身的心理状况，并及时寻求心理健康支持和干预。
六、检查及诊疗记录慢性病患者往往需要进行定期的检查和诊疗，这个部分可以记录自己每次就诊的时间、医院、医生姓名以及检查结果。
同时，可以记录下医生的建议和用药调整情况，方便自己进一步的管理和了解病情。
七、随笔这是一个开放性的部分，可以根据自己的需求记录心得体会、个人随笔或日记等内容。
这样的记录可以作为自己与医生交流的基础，也可以成为更好管理病情的参考。
健康信息记录表的填表基本要求
健康信息记录表的填表基本要求
健康信息记录表的填写应遵循以下基本要求：
1. 准确真实：信息必须准确，不能有任何不实或误导的内容。
2. 完整全面：所有相关内容都应填写完整，不遗漏任何重要信息。
3. 及时更新：如信息有变化，应及时更新。
4. 清晰易读：填写时应清晰、简洁，易于阅读。
5. 规范格式：按照规定的格式或模板进行填写，避免混乱或遗漏。
填写健康信息记录表是一项重要的健康管理任务，对于维护和促进个人健康起着关键作用。
同时，这些记录也可供医生或其他健康服务提供者在必要时参考，因此填写的质量直接影响健康管理的效果和医疗服务的质量。
教师心理健康记录表
教师心理健康记录表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
心理健康自我评估
1. 请在以下方面选择相应的程度（填写数字 1-5，数字越大代表程度越高）
- 身心疲惫：
- 焦虑和压力：
- 情绪波动：
- 睡眠质量：
- 人际关系：
- 自我满足感：
- 工作满意度：
2. 请简要描述当前遇到的主要心理健康问题心理健康记录
日期：
感受：
解决方法/想法：
日期：
感受：
解决方法/想法：
日期：
感受：
解决方法/想法：
日期：
感受：
解决方法/想法：
心理健康建议
- 保持规律的作息时间和充足的睡眠
- 寻求支持和倾诉，与同事、家人或专业心理咨询师交流
- 培养健康的人际关系，学会处理与他人之间的冲突和压力- 关注个人兴趣爱好和放松方式，提高自我满足感和生活质量- 不断反思和调整工作方式，提高工作满意度
下次心理健康记录时间：
联络方式：
请妥善保管本记录表，以便进行跟踪和评估，有需要时请寻求专业心理咨询师的帮助。
幼儿园心理健康记录表内容
幼儿园心理健康记录表姓名年龄日期登记者一、个人信息性别：家庭住址：联系电话：监护人：二、主要问题描述请明确幼儿出现的主要问题，并描述具体情况。
三、发展历程1.出生情况：请简单描述幼儿出生时的情况，是否早产，是否有出生并发症等情况。
2.生长发育情况：请描述幼儿的生长发育情况，是否有生长发育迟缓或突然变化的情况。
3.早期家庭环境：请简要描述幼儿成长的早期家庭环境，如家庭成员、家庭氛围等。
4.目前家庭环境：请简要描述当前幼儿所处的家庭环境，如家庭成员、家庭氛围等。
5.幼儿园生活情况：请描述幼儿在幼儿园的生活情况，如与同伴关系、在园期间的情绪状态等。
四、主要症状请根据以下症状勾选相应项目，并详细描述：情感问题•☐注意力不集中•☐焦虑•☐抑郁•☐情绪波动大•☐强迫症状•☐自卑•☐恐惧/害怕•☐紧张•☐逃避/回避行为•☐不合作具体描述：行为问题•☐多动/好动•☐冲动/躁动•☐做事不考虑后果•☐注意力不集中•☐破坏行为•☐自伤/自杀倾向•☐食欲异常•☐活动力丧失•☐睡眠问题•☐恶梦/噩梦具体描述：学习问题•☐记忆力问题•☐集中注意力问题•☐智力发展落后•☐语言表达困难•☐学习动力不足•☐学习态度消极•☐对学习任务缺乏兴趣•☐学习困难具体描述：五、心理测试评估请根据相关测试结果勾选相应项目，并在具体描述栏中填写相关数据。
注意力/集中力测试•☐康奈尔儿童行为问卷•☐孟德新儿童行为问卷•☐康奈尔成年人行为问卷•☐中学生注意力自评量表•☐儿童症状自评量表•☐儿童行为问卷具体描述：情绪/处事方式测试•☐幼儿行为问卷•☐儿童抑制与激励问卷•☐幼儿情绪表现观察量表•☐社交责任感自评量表•☐儿童焦虑自评量表•☐儿童自我效能感量表具体描述：性格/人际关系测试•☐幼儿社交问卷•☐儿童人际支持与压力问卷•☐人际关系满意度量表•☐儿童人际交往问卷•☐儿童归属感自评量表具体描述：六、家庭状况分析请简要分析幼儿的家庭状况，并对幼儿的心理健康问题产生的原因进行初步分析。
心里健康辅导记录表
心里健康辅导记录表
心理健康辅导记录表
导言：
随着社会的发展和生活节奏的加快，人们的生活压力越来越大，心理
问题也随之增多。
心理健康辅导是一种帮助人们解决心理问题、提高
心理素质、促进身心健康的服务。
对于需要进行心理健康辅导的人群，我们可以通过记录表来进行全面系统地记录和分析，以便更好地进行
辅导。
一、基本信息
1.姓名：______________
2.性别：______________
3.年龄：
______________
4.联系方式：______________
5.职业：______________
6.婚姻状况：
______________
二、主要问题
1.主要问题描述：
2.问题出现时间：
3.问题对个人生活和工作的影响：
三、过去经历
1.家庭背景：
2.个人成长经历：
3.情感经历：
四、自我评估
1.自我意识：
2.自尊情况：
3.适应能力：
4.情绪管理能力：
五、生活方式
1.饮食习惯：
2.运动习惯：
3.睡眠习惯：
六、辅导计划及效果评估
1.制定辅导计划：
2.辅导过程记录：
3.辅导效果评估：
七、总结
1.问题解决情况：
2.个人成长情况：
3.后续建议及处理方法：
结语：
心理健康辅导记录表是一种全面、系统地记录和分析心理健康问题的工具，可以帮助我们更好地了解个体的心理状态和需要，制定相应的辅导计划。
通过有效的心理健康辅导，可以帮助人们更好地解决心理问题，提高生活质量和幸福感。
心理健康档案记录表范文
心理健康档案记录表范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。
电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。
# （一）近期情绪状态。
总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。
有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。
但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。
情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。
可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。
还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。
# （二）压力应对方式。
应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。
压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。
压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。
不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。
压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。
但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。
# （三）人际关系。
与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。
平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。
但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。
每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。
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个人健康及生活方式信息记录表
欢迎您加入天年健康管理服务。
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在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。
天年健康管理服务站个人编码□□□□□□
A 一般信息
医生签字：______________ 日期：_______________
C、膳食
注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。
D、生活方式
E 体格检查
F 实验室检查
H基因检测项目基因检测项目：
说明：高血压预测：ACE/ATG 高血脂预测：APOE 肿瘤预测：TA/K-RAS DR3/DR4；HERG/SCN5A;ACE/ATG须
同时做；P53测试含有5种基因变异，视同选择了3项。
■基因检测特点：。