重症医学科管理与持续改进质控检查表
重症医学医疗质量检查表
检查部门：时间：成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结,每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析(每月有完整的记录，查看质量与管理小组材料.每季度有分析) ，有能够显示持续改进效果的记录。
各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。
查看相关文件。
有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转查看标准及流程,随机抽查病人.出患者与标准的符合率〉 90%.检查病历，患者诊疗活动未由重症医学患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
科主治医师及以上人员主持与负责. 对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率 100%并有检查病历有无危重评分。
记录。
有各岗位“三基"培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核,有完查看制度、记录。
整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率 100％。
掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技随机抽考一位有资质医师。
术持续血液净化技术。
危重病人抢救制度.三级查房制度规范、查房人员资质合格。
值班与交接班制度。
死亡、危重、疑难病历讨论制度. 查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参预抢救及抢救措施不当。
抽查病历三级医师查房记录。
抽查值班医师对病人病情熟知情况。
无讨论本或者通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论,记录内容不规范。
住院病历质量(按时完成住院病历和各项记录:①主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成；②入院24 小时内完成患者的入院参照《病历书写规范要求》。
记录;手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12 小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；④8 小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录应当在操作完成后即可书写，即使完成术后首次病记录、危（wei）险重病例的各项医疗活动记录;⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟)。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
I C U重症医学科医疗质量持续改进记录本This manuscript was revised by the office on December 22, 2012XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科（ICU相关科室啊）年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： XXX主任副组长： XX护士长质控员： XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术?1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
ICU、重症医学科医疗质量持续改进记录本
XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科（ICU相关科室啊）年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： XXX主任副组长： XX护士长质控员： XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度： 检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主 要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年 月 日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导检查表
医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导
检查表
本督导检查表的目的是为了确保医疗管理科在住院诊断管理方面的质量和持续改进的有效性。
以下是对各项指标的评估内容：
1. 住院诊断管理流程
- 住院诊断管理流程是否规范化？
- 医疗记录是否准确、完整和规范？
- 住院病历是否按要求及时完成？
- 是否定期对住院诊断管理流程进行评估和改进？
2. 住院诊断准确性
- 住院诊断是否准确？
- 住院诊断与临床症状、体征是否一致？
- 是否对住院诊断进行病理和影像学等辅助检查？
- 是否及时纠正病例中的错误诊断？
3. 住院诊断持续改进
- 是否定期对住院诊断管理质量进行统计和分析？
- 是否及时对住院诊断的问题进行整改和改进？
- 是否进行医疗事件的回顾和总结？
- 是否有持续改进的方案和目标？
4. 住院诊断管理培训与指导
- 是否定期对医疗管理科人员进行住院诊断管理培训？
- 是否制定指导方针和操作规范？
- 是否进行案例分析和病例讨论？
- 是否定期对培训效果进行评估？
请医疗管理科负责人和相关人员根据此督导检查表，进行自查和整改，确保住院诊断管理的规范性和持续改进的有效性。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
ICU、重症医学科医疗质量持续改进记录本2016度
XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科（ICU相关科室啊）年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
重症医学科质控表
重症医学科质控监测指标统计表科室月份出院人数1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰）分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）分母：ICU患者使用呼吸机的总日数3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰）分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数)4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者8.人工气道脱出例数分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数分母：无填表人填表日期年月日分析：科室讨论整改意见：质控组长签名:。
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评审办制
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
评审标准
评审要点
4．9．3 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人 员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人 员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实 施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人 员主持与负责。 4.9.3 【Ｃ】 1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度 与程序。
重症医学科管理与持续改进质控检查表
检查时间： 检查人员：
评审标准
评审要点
评审结果
4．9．1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★） 【Ｃ】 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医 学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 4．9．1．1．1重症医学科布局、 1．重症医学科每床使用面积不少于15 平方米，床间距大于 设备设施符合《重症医学科建设与 1 米，最少配备一个单间。 管理指南（试行）》的基本要求。 2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离 半径短，为患者诊疗提供及时支持。 【Ｃ】 1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。 2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床 位数之比不低于2．5～3∶1。 3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l 张空床以备 应急使用。
4．9．4．1有医院感染管理相关规 定，对呼吸机相关性肺炎、导管所 致血行性感染、留置导尿管所致泌 尿系感染有预防与监控方案、质量 控制指标，并能切实执行。
2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改 措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染得到有效控制。 4．9．5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全 指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。 【Ｃ】 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管 理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录 3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操 4．9．5．1由科主任、护士长与具 作规程、诊疗规范。 备资质的人员组成的质量与安全管 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 理小组，负责医疗质量和安全管理 1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析 。 、整改。 2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。 2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。 2．科主任具有主任医师资格。
评审结果
4．9．2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住 患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 【Ｃ】 1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范 、操作规程。 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出 流程。 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。 5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程 6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作 4．9．2．1有重症医学科工作制度 人员知晓相关岗位职责和履职要求。 、岗位职责和技术规范、操作规程 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 。重症监护患者入住、出科符合指 1．科室内有定期质量评价。 征，实行“危重程度评分”。 2．主管部门履行监管职责。 （★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。 2．抗菌药物合理使用率≥90%。 3．疾病严重程度评估率达100%。
评审办制
评审标准
评审要点
评审结果
4．9．4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指 标，并能切实执行。 【Ｃ】 1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸 泡时间等。 3．有医疗废物管理相关规定及措施。 4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导 尿管相关性感染等相关制度及措施。 5．落实抗菌药物临床使用相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、 评价及整改措施。
评审结果
2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合 格后方可独立上岗。 4．9．3．1医护人员实行资格、技 3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 术能力准入及授权管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能 力，呈持续提高状态。 【Ｃ】 1．有落实核心制度的相关规定与措施。 2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科 4．9．3．2执行核心制度，建立多 医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 学科协作机制。 2．主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改 进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流 程，无推诿现象。
评审办制
4．9．1．1．2重症医学床位设置 4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要 与人力资源配置符合《重症医学科 求，具备独立工作能力。 建设与管理指南（试行）》的基本 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 要求。
评审办制
与人力资源配置符合《重症医学科 建设与管理指南（试行）》的基本 评审标准 要求。
评审要点
评审办制
评审标准
评审要点
科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质 量管理资料，体现持续改进成效。 【Ｃ】 1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
评审结果
3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相 关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机 4．9．5．2重症医学科有质量与安 相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行 全管理相关预案、制度与质量与安 性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡 全指标，医院与科室能定期评价， 率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱 与再插率、人工气道脱出例数等。 提出持续改进的具体措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改 进质量与安全管理。 2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。