2018年度ICU质控指标
重症医学科(ICU)质量监测指标
297 195 124 210 297 195 124 210 0 1 1 0
286 272 205 0 0 0
7Hale Waihona Puke 3 180 120 310 0 0 0 0 0 0 0
297 286 235 0 10 3 0 2 0 2 2 0 10 1 0 5 0 0 0 0 16 4 0 4 0 0 0
818 180 124 310 0 36 8 0 11 0 2 2 1 14 2 0 2 0 0 0 1 16 4 0 3 0 0 0 0 11 8 0 0 0 0 0
病人转出ICU后24小时内非预期重返 病人转出ICU后48小时内非预期重返 病人使用呼吸机总日数 其中: 使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数 ICU呼吸机相关肺炎例数 病人使用中心静脉置管的总日数 其中：中心静脉置管相关血流感染例数 病人使用留置导尿管的总日数 其中：留置导尿管相关泌尿系感染的例数 危重评分APACHEⅡ≥15分患者例数 其中：死亡例数 发生压疮例数(进入ICU前已发生的除外) 危重评分APACHEⅡ＜15分患者例数 其中：死亡例数 发生压疮例数(进入ICU前已发生的除外) 人工气道脱出例数
重症医学科（ICU）质量监测指标表
2012年
序号 1 2 3 3.1 3.2 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 7.1 7.2 8
项
目
1月 2月 3月
一 二 上 三 四 下 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 全年 季度 季度 半年 季度 季度 半年
0 0 157 157 0 0 0 80 80 0 0 0 60 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0
614 1432 1432 2 41 14 0 5 0 0 0 2 77 22 0 16 0 2 2 2 77 22 0 16 0 2 2
2017-2018年度福建省护理质控中心质控检查评价标准
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.护士掌握相关知识，重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养，提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位，为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式，对指导效果进行分析，评价并有记录。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1（床位使用率85%-93%）；ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
3.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查，针对满意度存在问题有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.第三方护士满意度90%以上，护士每年离职率≤5％。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)。
【Ｃ】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划，并组织实施。
2.执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【Ｃ】
ICU护理质控监测指标
应用价值
3
提高护理质量
01 监测指标：ICU护理
质控监测指标可以全 面评估护理质量
03 降低医疗风险：通过
监测指标的应用，可 以降低医疗风险，保 障患者安全
02 提高护理质量：通过
监测指标的应用，可 以及时发现护理问题， 提高护理质量
04 提高患者满意度：通
过监测指标的应用， 可以提高患者满意度， 增强患者信任感
监测方法
2
数据收集与整理
01
监测指标：包括患 者病情、护理操作、
护理质量等方面
02
数据来源：包括病 历、护理记录、护
理评估等
03
04
数据整理：对收集 到的数据进行分类、
整理、汇总
数据分析：对整理 好的数据进行分析， 找出存在的问题和
改进方向
数据分析与评估
01
数据收集： 收集ICU护理 质控监测指 标相关数据
降低护理风险：监测指标 可以帮助护士及时发现潜 在的护理风险，并采取措 施降低风险。
提高患者满意度：通过优 化护理流程，提高护理质 量，从而提高患者满意度。
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护理安全指标
01
跌倒/坠床发生率：评估护理人员对患
者跌倒/坠床的预防和干预能力
02
压疮发生率：评估护理人员对患者压
疮的预防和干预能力
03
导管相关感染发生率：评估护理人员对
患者导管相关感染的预防和干预能力
04
药物不良反应发生率：评估护理人员对
患者药物不良反应的预防和干预能力
护理效率指标
01 护理人员数量：ICU内护理人员的数量 02 护理时间：每位患者接受护理的时间 03 护理质量：护理操作的准确性和规范性 04 护理满意度：患者对护理服务的满意程度
优质护理-服务评价细则(2018年版)
1-7 护士薪酬
有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高
各项指标符合要求：
C
实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意
访谈护士了实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记制度流程颤仪吸引器等常用仪器和抢救设备录
附件2
优质护理服务评价细则<2018版）
评价标准说明：
评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。b5E2RGbCAP
符合“B”，并：
A
1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进
2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求
1-5 后勤保障
后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局
各项指标符合要求：
C
实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的
1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态
2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
3.护士知晓使用制度与操作规程的主要容
符合“C”，并：
B
1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备
2018年第二季度护理质控分析表
ICU护理安全质量管理
质
控
结
果
项目
月份
护理文件书写
安全用药
输血管理
导管管理
急救物品药品完好率
身份识别和沟通
查对制度落实率
约束管理
压疮管理
跌倒坠床管理
护理不良事件
特级护理
4月Hale Waihona Puke 98.6%98.6%
98.9%
100.0%
100.0%
99.2%
96.4%
98.0%
98.8%
97.5%
99.0%
5月
98.5%
4、未严格执行查对制度
5、未严格按照操作流程工作
6、科室未严格执行绩效管理
7、护理人力资源配置不足
改
进
措
施
对策名称:
1、加强相关知识培训
2、建立并完善信息反馈制度
计划（P）1、加强专业知识培训
2、加强护士责任心的教育
3、定期不定期检查，并与考核
挂钩
4、实行护理质量绩效管理
实施（D）:1实施对象：ICU全体护理人员
3、患者存在的问题或高风险因素，未根据病情及用药变化进行动态评估并采取措施及未及时进行动态护理记录。
4、护理记录及医嘱单书写不严谨，各种护理记录单未根据患者病情进行及时动态评估
5、约束无同意书及肢体皮肤血运观察记录
6、
个性问题
7、患者使用约束带无同意书，未观察和记录约束肢体皮肤血运状况
8、压疮高危患者护理措施不到位，无警示标识，且发生压疮，
护理记录及医嘱单书写不严谨各种护理记录单未根据患者病情进行及时动态评估期压疮未进行原因分析10责任护士不了解患者睡眠及排泄状况11意识障碍患者未使用腕带进行身份核对12输血记录不规范及完整13患者指甲过长未修剪14导管标识不清楚15引流管未及时更换对策名称
江西省重症监护病房医院感染质量控制评价标准(2018年版)
现场查看
一项不合要求扣2分
5.2严格执行导尿管相关尿路感染的预防和控制措施。
2
5.3严格执行呼吸机相关肺炎的预防和控制措施。
2
5.4严格执行手术部位感染的预防和控制措施。
2
6手卫生要求（共6分）
6.1配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例不低于1～2,单间病房每床1套。每床配备速干手消毒剂。
3.2患者的安置与隔离
6
现场查看
一项不合要求扣2分。
3.2.1将感染、疑似感染与非感染患者分区安置。
3.2.2在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离与预防措施。
3.2.3多重耐药菌感染或定植患者，应单间隔离或床边隔离，也可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。
2
7.9呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1～2次；呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。
2
8床单元及便器的清洗与消毒要求（共10分）
8.1床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒1～2次，达到中水平消毒。
2
现场查看
一项不合要求扣2分
8.2床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁，床单、被罩、枕套应定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。患者出院时行终末消毒。
4
看资料并提问相关人员
一人答不全扣2分
2布局、必要设施（共8分）
2.1洁污分区明确，医疗区、医疗辅助区、污物处理区等相对独立。
2
现场查看
一项不合要求扣2分
2.2床单元使用面积应不少于15m2，床间距应大于1米。
ICU三甲质控指标总汇
5.88%
0 9 110
3.12%
VAP预防 率（‰） VAP发病 率（‰）
150 170 141
948.6‰
125 100
985.20‰
164 177 145 2 3 1 11.6‰ 164 177 145 0 0 0 0 235 270 186 1 2 0 3.89‰ 273 275 223 APACHE Ⅱ ＜15 4 APACHE Ⅱ APACHE Ⅱ 4 6 13.73% ＜15 38 30 34Βιβλιοθήκη 同一危重程度患者的死亡人数
3
1
5 10.59%
8
重症患者 死亡率 （％） 同一危重程度患者的总人数
≧15
31 23 31
8
重症患者 死亡率 （％） 同一危重程度患者的总人数 APACHE Ⅱ 38 30 34
13.73% 31 23 31
10.59%
≧15
第四 季度
年终 总结
115 3 115 0 204 0 199
125 100 2 1
17.65‰
125 100 0 0 0 122 148 0 0 0 144 134
置管相关血 中心静脉置管相关血流感染的例数 流感染发病 率（‰） ICU所有患者使用中心静脉置管的总日数 尿管相关泌 尿管相关泌尿系感染的例数 尿系感染发 病率（‰） ICU所有患者留置导尿管的总日数
≧15
＜15
0.98%
38 0 9 30 2 14 34 0 11
0
1
0
1.18%
≧15
31
23 1 8
31 0 15
3 4 5 6 7
重返ICU 率（％）
非预期24/48小时重返ICU例数 单位时间内ICU转出患者的总数 使用呼吸机下抬高床头≥30度的日数（每天2次） ICU所有患者使用呼吸机总日数 呼吸机相关肺炎发生例数 ICU所有患者使用呼吸机总日数
重症医学专业医疗质量控制指标(2024年版)
重症医学专业医疗质量控制指标（2024 年版）指标一、 ICU 床位使用率（ICU-01）定义： I CU 实际占用总床日数与同期 ICU 实际开放总床 日数之比。
计算公式：ICU 实际占用总床日数 ICU 床位使用率 = × 100% 同期 I CU 实际开放总床日数说明：本指标中的 ICU 包括综合 ICU 和各专科 ICU 等所 有重症医学救治单元，不含可转化 ICU ，下同。
意义：反映医院重症床位资源使用效率。
指标二、 ICU 医师床位比（ICU-02）定义：ICU 医师总数与 ICU 实际开放床位数之比。
ICU 医师床位比 = ICU I 实际开放床位CU 医师总数数说明：本指标中 ICU 医师是指主要执业机构为本机构， 全职从事 ICU 工作的执业医师。
意义：反映医院 ICU 人力资源配置。
指标三、 ICU 护士床位比（ICU-03）定义：ICU 护士总数与 ICU 实际开放床位数之比。
计算公式：ICU 护士床位比 = ICU I 实际开放床位CU 护士总数数说明：本指标中 ICU 护士是指在本医疗机构注册，全职 从事 ICU 工作的护士。
意义：反映医院 ICU 人力资源配置。
指标四、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分） ≥ 15 分患者收治率（ICU-04）定义：入 ICU 后首次 A PACHE Ⅱ评分 ≥ 15 分患者人数占 同期 ICU 收治患者总数的比例。
计算公式：APACHE Ⅱ评分 ≥ 15 分患者收治率入 I CU 后首次 A PACHE Ⅱ评分 ≥ 15 分患者人数 = × 100% 同期 I CU 收治患者总数意义：反映 ICU 收治患者的病情危重程度。
指标五、感染性休克患者集束化治疗（bundle ）完成率 （ICU-05）定义：入 ICU 诊断为感染性休克并完成 b undle 的患者 人数占同期入 I CU 诊断为感染性休克的患者总人数的比例。
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重症医学专业医疗质量控制指标
（2015年版）
一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
计算公式：
ICU患者收治率= ×100%
ICU患者收治床日率= ×100%
意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：
= ×100% 意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：
= ×100%
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率
定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h 集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高
于正常患者需重复测量乳酸水平。
感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：
= ×100%
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。
病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。
计算公式：
= ×100%
意义：反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。
六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率
定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同
期ICU收治患者总数的比例。
深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。
计算公式：
= ×100%
意义：反映ICU患者DVT的预防情况。
七、ICU患者预计病死率
定义：通过患者疾病危重程度（APACHEⅡ评分）来预测的可能病死率。
患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ评分×0.146）+0.603 （仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按国际标准）。
ICU 患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。
计算公式：
ICU患者预计病死率= ×100%
意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数。
八、ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）
定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU
患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。
ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。
计算公式：
ICU患者标化病死指数= ×100%
意义：反映ICU整体诊疗水平。
九、ICU非计划气管插管拔管率
定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。
计算公式：
ICU非计划气管插管拔管率= ×100%
意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。
十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率
定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU 患者气管插管拔管总例数的比例。
不包括非计划气管插管拔管后再插管。
计算公式：
= ×100%
意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。
十一、非计划转入ICU率
定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。
非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。
非计划转入ICU的原因应进行分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。
计算公式：
非计划转入ICU率= ×100%
意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。
十二、转出ICU后48h内重返率
定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例。
计算公式：
转出ICU后48h内重返率= ×100%
意义：反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力。
十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率
定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。
单位：例/千机械通气日。
计算公式：
= ×1000‰
意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。
十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例。
单位：例/千导管日。
计算公式：
= ×1000‰
意义：反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力。
十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率
定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。
单位：例/千导尿管日。
计算公式：
= ×1000‰
意义：反映ICU感控、导尿管留置及管理能力。
注：本重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。