镇痛给药途径和给药方案
WHO三阶梯止痛原则
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
用药个体化
– 药物的选择：必须考虑主要 用药，辅助用药和突发痛的 处理
•
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
–
根据患者疼痛强度、性质，
对生活质量的影响，对药物 的耐受性、偏爱性、经济承 受能力，个体化的选择药物 ，确定剂量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
疼痛的分类
• 依疼痛持续时间：
• 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 • 慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征 – 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 – 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 – 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
科学评估疼痛 是规范化治疗的关键
疼痛评估的原则
• 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
WHO三阶梯镇痛
重度 中度 轻度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
基本原则：
非甾体消炎药±辅助药物
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug
前列腺素+白三烯
– 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断 疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非阿片类药物
• 非阿片类药物：
– NSAIDs治疗基础用药
– 解热、止痛及抗炎作用
药理学—— 镇痛药知识点归纳
药理学——镇痛药知识点归纳考情分析镇痛药（1）吗啡和哌替啶的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应熟练掌握（2）吗啡的作用机制、依赖性产生原理及其防治掌握（3）镇痛药应用的基本原则掌握（4）可待因、丁丙诺啡、喷他佐辛、纳络酮和芬太尼的特点了解镇痛药——是一类主要作用于中枢神经系统，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识及其他感觉的药物。
因多数药物反复应用可成瘾，又称麻醉性镇痛药或成瘾性镇痛药。
一、阿片生物碱类镇痛药：如吗啡和可待因等；二、人工合成镇痛药：如哌替啶、曲马多和芬太尼等；三、其他镇痛药：如罗通定、奈福泮等。
一、阿片类镇痛药阿片是罂粟果浆汁的干燥物，含20多种生物碱，分为：菲类（吗啡、可待因等）异喹啉类（罂粟碱等）（一）吗啡【药动学】1.吸收：口服易吸收，但首关效应显著，生物利用度低，故常注射给药。
2.分布：1/3与血浆蛋白结合，游离型吗啡迅速分布于全身组织，极少量通过血-脑脊液屏障进入中枢发挥作用。
3.代谢：60%～70%在肝中与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基生成去甲吗啡。
4.排泄：代谢物及原形主要经肾排泄，少量经胆汁排泄和乳汁排泄，t1/2约2.5～3h。
也可通过胎盘进入胎儿体内。
——故临产前及哺乳期妇女禁用吗啡。
【镇痛机制】◇吗啡 + 阿片受体◇阿片受体的类型：μ（产生成瘾性）κδσ【药理作用】1.中枢作用镇痛、镇静、致欣快抑制呼吸镇咳缩瞳催吐2.外周作用心血管：血管扩张平滑肌：兴奋镇痛、镇静、致欣快特点：作用强、选择性高、意识清楚。
慢性钝痛＞急性锐痛；镇静和致欣快作用可消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。
抑制呼吸机制：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，并直接抑制呼吸中枢。
特点：治疗量——呼吸频率减慢；急性中毒——呼吸频率3-4次/分，应给予中枢兴奋药解救。
——呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。
镇咳机制：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。
医院镇痛药物临床应用规范(2020版)
XXXX医院镇痛药物临床应用规范（2020版）为规范我院镇痛药物临床使用和临床用药点评标准，根据《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》及《麻醉药品临床应用指导原则》，特制定本规范。
一、规范化处方要求特殊患者指需长期使用麻精药品的门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者。
1．应严格按照《处方管理办法》的规定开具处方，详见表1。
2．患者使用镇痛泵时，置泵医师应于镇痛泵上标注药物种类、背景输注量、单次自控给药量等信息。
3．特殊患者应在医疗机构指定部门办理《麻醉药品专用病历》及《麻醉药品取药手册》，应由首诊医师建立《麻醉药品专用病历》，并留存以下资料：①患者签署的《知情同意书》和《患者承诺书》原件；②二级以上医疗机构开具的诊断证明原件；③患者有效身份证明复印件；④患者代办人身份证明复印件及委托书⑤异地患者需提供现暂时居住证明。
4．《麻醉药品专用病历》及《麻醉药品取药手册》需建档编号。
5．特殊患者至少每3个月复诊或随诊一次，《麻醉药品专用病历》、《麻醉药品取药手册》中应有记录。
6．特殊患者连续3个月未开具和使用麻精药品，须重新办理《麻醉药品取药手册》。
7．麻精药品处方必须由具有相应处方权的医师开具。
8．医师不得为自己开具麻精药品处方。
9．医师为患者首次开具麻精药品、更换麻精药品品种、调整麻精药品用量时，应进行疼痛评估，并在病历中记录。
10．癌痛患者在使用阿片类镇痛药时应进行剂量滴定，包括初始剂量滴定、个体剂量滴定，维持、减量或停用在病历中应有记录。
11．处方注射剂用量不足整支剂量时，医师应在处方用法中注明弃药剂量。
12．各病区、手术室等使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，如患者剩有余液，应在专用登记表中注明余量处理方式，手术患者同时应在麻醉记录单里记录，双人签字确认。
13．除特殊患者外，麻精药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或由医务人员出诊至患者家中使用；急诊不得为患者开具需院外使用的麻精药品；术后患者使用的镇痛泵不能带出医疗机构，只限院内使用。
阿片类镇痛药的合理使用
吗啡的发现
• 1908年第一次分离出一种纯药用化合物， 呈碱性而不是酸性，这是一个惊人的发现 ，因为到那是为止，所有的化合物都是酸 性的，新的化合物被称之为生物碱。 • 生物碱有10倍于已经加工过的鸦片的药效 。 • 他用希腊睡梦之神摩尔普斯的名字命名他 的发现物为“morphium”---吗啡。
成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物副作用的处理原则：
便秘
预防措施： 预防性用药：刺激性泻药使大便软化剂（如， 番泻叶±多库酯钠，每日晨起2 片；每 天最多8~12 片）。 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。 维持足够液体摄入 维持足够膳食纤维摄入。 适当参加锻炼
疼痛评估及解救
• 给药1h，奥施康定达高峰，评估： 1.疼痛评分降至1-3分：不需处理，12h后重 复相同剂量的奥施康定。 2.疼痛评分降至4-6分：相当剂量速效吗啡加 量25-50%解救。 3.疼痛评分7-10分：增加50-100%的速效吗 啡。
疼痛评估及解救
• 疼痛可以耐受且不影响睡眠—目前剂量 q12h维持。 • 疼痛不能耐受或影响睡眠—奥施康定加量 50%。 • 任何时候疼痛不能耐受或影响睡眠，口服 速效吗啡解救。
阿片类药物副作用的处理原则：
如果出现便秘 确定是否是有阿片类药物引起的便秘（肠 梗阻也可引起便秘） 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保 证每1~2 天1 次肠道非强制通便。 考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量
阿片类药物副作用的处理原则：
便秘持续存在 增加其他药物，例如氢氧化镁，30~60 mL，qd；比 沙可啶，2~3 片，口服qd，或每日1 次直肠栓剂； 乳果糖，30~60 mL，qd；山梨醇，30 mL，磷酸钠 溶液、生理盐水或自来水灌肠 考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺， 10~20 mg 口服，每日4 次） 如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药 疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15 mg/kg，皮下注 射，最多每日1 次。
卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知
卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2007.01.25•【文号】卫医发[2007]38号•【施行日期】2007.01.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知（卫医发[2007]38号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强对麻醉药品临床应用的管理，保证麻醉药品安全、合理使用，规范医疗机构及其医务人员的用药行为，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定，我部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》。
现予发布施行。
医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行，并将执行过程中的意见和建议及时告我部医政司和中华医学会。
附件：麻醉药品临床应用指导原则二00七年一月二十五日附件：麻醉药品临床应用指导原则前言药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。
药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。
麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。
这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
根据国际《麻醉药品单一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。
公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。
手术后镇痛原则和镇痛方法
常见药物组合
▪ 术前使用可在脑脊液中具有较高浓度的COX-2抑制剂（如口服塞来 昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用， 并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。
▪ 有研究称术前、术中、术后持续输注氟比洛芬酯也可透过血脑屏 障，发挥抗炎、抑制中枢敏化作用，其他非选择性NSAIDs药物术 前用药的作用尚未确定。
全身给药
（5）PCSA：适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有存留， 如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80％。PCSA起效慢于静脉 给药，镇痛效果与PCIA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵 塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。 哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。
▪ 锁定时间（lockout time）：保证在给予第一次冲击剂量达到最大 效用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。部分镇痛泵设定1 h限量（如吗啡10~12 mg），4 h限量等。
全身给药
▪ PCA镇痛效果是否良好，以是否安全并达到最小不良反应和最大镇 痛作用来评定。评价指标包括：平静时VAS 0~1，镇静评分0~1， 无明显运动阻滞。不良反应轻微或无，PCA泵有效按压/总按压比 值接近1，无睡眠障碍，患者评价满意度高。
全身给药
▪ 表 1. 常用PCIA药物的推荐方案
全身给药
▪ NSAIDs药物在给予负荷量后可酌情持续静脉注射或分次给药，药 物镇痛作用有封顶效应，不应超剂量给药。但阿片类药物应个体 化给药，分次给予负荷剂量（如非阿片成瘾者，吗啡负荷量为1~4 mg/次），给药后应观察5～20 min至最大作用出现，并酌情重复 此量至NRS评分<4分。
全身给药
2. 皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药 肌注给 药起效快于口服给药，但注射痛、单次注射用药量大等不良反应明 显，重复给药易出现镇痛盲区，不推荐用于术后镇痛。皮下给药虽 有注射痛的不便，但可通过植入导管实现较长时间给药。胸膜腔和 腹膜腔给药镇痛作用不确实，又易发生局麻药中毒，不推荐常规使 用。
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则wordWHO癌症疼痛三阶梯止痛原如此癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。
这些导致了患者生活质量的下降。
据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。
WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性与可行性，但至今仍未能普与到使癌症患者全部受益。
因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是根本人权〞〔Pain relief is a basic human right〕。
因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。
一、疼痛治疗的目的持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反响；将疼痛与治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。
二、药物治疗癌痛的根本原如此----规X化疼痛处理1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。
2.评价疼痛强度，让病人和家族参与评价。
3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。
4.尽可能长时间地采用非介入治疗。
按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。
5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。
PRN给药仅为常规给药的补充。
6.按照患者的爱好和耐受性，个别化选择药物，个别化滴定药物剂量。
7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。
配合使用辅助用药。
8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。
对治疗的效果按期进展评价以有效地调整药物剂量。
word三、疼痛的评估〔一〕评估原如此1.倾听与相病人的主诉：医生应教会病人与家属对疼痛的评估方法。
2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治与开展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史与伴随症状与体征。
3.评价每次疼痛的发生、治疗效果与转归。
手术后镇痛原则和镇痛方法护理课件
目录
• 手术后镇痛原则 • 镇痛药物种类及使用方法 • 镇痛方法 • 手术后镇痛护理 • 手术后镇痛效果评价 • 手术后镇痛的未来发展
01
手术后镇痛原则
疼痛评估原则
疼痛评估是术后镇痛的重要前提 ，应全面、准确、及时地评估患
者的疼痛程度。
疼痛评估应包括疼痛的性质、部 位、持续时间、伴随症状等方面 ，以便为患者提供个性化的镇痛
总结词
辅助镇痛药可以缓解其他不适症状，增强镇痛效果，但需根据具体情况使用。
03
镇痛方法
药物镇痛
阿片类药物
如吗啡和芬太尼，通过抑制中枢 神经系统的疼痛信号处理来减轻
疼痛。
非甾体抗炎药
如布洛芬和吲哚美辛，通过抑制前 列腺素等炎症介质的合成来减轻疼 痛。
局部麻醉药
如利多卡因和罗哌卡因，通过阻断 神经传导来减轻特定区域的疼痛。
方案。
疼痛评估应遵循客观、量化的原 则，使用疼痛评分量表等工具进
行评估。
镇痛药物选择原则
根据患者的疼痛程度理，合理选择药物种类、 剂量、给药途径和时间。
避免使用对患者有潜在风险的 药物，优先选择安全性高的药 物。
镇痛方法应用原则
根据患者的具体情况选择适当的镇痛方法，包括药物治疗和非药物治疗。
观察不良反应
密切观察患者使用镇痛药物后的反应 ，如呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等 ，及时处理并报告医生。
疼痛患者心理护理
疼痛知识宣教
向患者及家属介绍疼痛的原因、 镇痛方法及注意事项等，提高患 者对疼痛的认识和自我管理能力
。
心理疏导
关注患者的心理状态，倾听患者 的主观感受，给予安慰和支持， 帮助患者树立战胜疼痛的信心。
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给药途径和给药方案
一．全身给药
单次或间断静脉注射给药
适用于门诊手术和短小手术
药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇
痛盲区，需按时给药
静脉炎、皮下渗漏为常见并发症
常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺
昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲
马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太
一般先给负荷量，迅速达到
镇痛效应后，以维持量维持
镇痛作用
由于术后不同状态疼痛阈值
变化，药物恒量输注的半衰
期不等，更主张使用病人自
控方法，达到持续镇痛和迅
持续静脉注射给药
二．局部给药
局部浸润推荐方案
局部
浸润
局部浸润简单易行，适用于
浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜
检术等
也可以切口长效局麻药浸
润，减少全身镇痛药的用量。
局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇
痛时间。
外周神 经阻滞
适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。
例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。
病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。
使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。
硬脊膜外 腔给药
适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。
其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。
手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。
在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。
10~200.5%~0.75%30~400.5%~0.75%伤口浸润200.75%
10~20<20罗哌卡因0.25%~0.5%左旋布比卡因0.25%~0.5%布比卡因
甲状腺手术
30~40<30罗哌卡因0.25%~0.5%左旋布比卡因0.25%~0.5%布比卡因腹股沟疝
40~60
0.25%罗哌卡因
胆囊切除
200.75%罗哌卡因妇科手术腹腔内滴注
吗啡1~2mg
10~20
0.75%罗哌卡因
肩关节镜
吗啡1~2mg 20罗哌卡因0.5%布比卡因膝关节镜关节内滴注
常用持续外周神经阻滞局麻药及用量
硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方
病人自控镇痛
1.负荷剂量
2.持续计量
3.冲击剂量
4.锁定时间
PCA 不同给药途径
术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 优
点
用药个体化 满意度高 疗效与副作
用比值大
及时控制
爆发痛
血药浓度 相对稳定 起效较快 无镇痛盲区
硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方
PCIA推荐方案
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