广东省特种作业操作证核发申请表
办理《特种设备作业人员证》申请表
办理《特种设备作业人员证》申请表
控制编号：
记录编号：
另附资料：1、特种设备作业人员发证明细；
2、特种设备作业人员考试成绩汇总表；
3、特种设备作业人员考试申请表（申请表及相关资料由考试机构存档备查）。
注：本表及发证明细、考试成绩汇总表1式2份，考试机构1份，发证机构1份。
附件1特种设备作业人员发证明细
作业种类：同上控制编号：XXXXXX
记录编号：XXXXXX
经办人：（公章）年月日
注：1.考生的聘用单位为外地单位，需提供该考生在大连的工作证明，若为复审，在备注栏注明原发证单位；
2.“考试成绩汇总表序号”填写该考生对应的“考试成绩汇总表编号+考试成绩汇总表中的序号”；
3.“类别”填写“取证”或“复审”。
附件2 特种设备作业人员考试成绩汇总表
控制编号：XXXXXX
注：直接申请换证的复审人员应向发证机关提供在4年内符合相应安全技术规范规定不间断作业要求；安全和节能教育培训要求；无违章操作或者管理等不良记录和工作期间未造成事故的单位证明材料。
经办人：年月日审核人：年月日考试机构公章：年月日。
特种作业操作证申请表
□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性 别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除
广州市特种设备作业人员资格申请表
姓 名
性 别
近期2寸正面免冠白底彩色照片
出生日期
文化程度
身份证号
通信地址
工作单位
华南农业大学
工作单位地址
广州市天河区五山街483号华南农业大学
邮编
510642
联系电话
申请作业项目
特种设备安全管理员
申请项目代号
A
工作简历
（办理特种设备安全管理员证必须Βιβλιοθήκη 2年以上工作简历）相关资料
□身份证明(复印件1份)
□近期2寸正面免冠白底彩色照片（2张）
□学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用人单位意见
同意申请
用人单位(加盖公章)：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人 (签字)：年月日
特种设备操作员证书申请表(2023版)
特种设备操作员证书申请表(2023版)个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 居住地址：
- 联系
- 邮箱地址：
教育背景
- 最高学历：
- 毕业院校：
- 专业：
- 毕业时间：
资质证书
请在以下方框内填写您所拥有的特种设备相关证书，并提供有效期截止日期。
工作经历
请在以下方框内填写您的工作经历，包括特种设备操作员相关经验。
自我评价
请简要介绍自己的特长、技能、专业素养等。
---
备注：请在填写完毕后将申请表邮寄到指定地址或提交至相关部门。
申请表的真实性和准确性将影响您的证书申请结果。
提交后请保留一份副本作为备案。
如有问题，请联系以下联系人：
- 姓名：
- 联系
- 邮箱地址：。
特种作业人员申请表
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□《特种设备作业人员证》（原件）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他
声明：本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：年月日
申请人签字：年月日
一、基本信息（到期复审填写）
申请人姓名
性别
照片粘贴，并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目和等级
证书编号
发证日期
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种作业操作证申请表
特种作业操作证申请表
姓 名
性 别
□男 □女
照片(2寸红底免
冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况 证件类型
□身份证 □护照
□其他有效证件 证件号码
最高学历
□初中 □中专或同等学历 □高中或同等学历 □专科或同等学历 □本科或同等学历 □研究生及以上 □其他___________
申领类型
□初次申领 □复审 □换 证 □补 证 培训类型
□自主培训
□委托培训 申请作业类
别 及操作项目
□电工作业
□高压电工作业
□低压电工作业 □防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业
□高处作业 □登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □其他作业类别 __________________
□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。
申请人签字：
年 月 日。
特种作业操作证申请表【模板】
特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
2。
特种作业操作证申请表
特种作业操作证申请表
姓 名
性 别 □男 □女
照片(2寸红底免
冠)
家庭住址
工作单位
联系电话 健康状况 证件类型
□身份证 □护照
□其他有效证件
证件号码
最高学历
□初中 □中专或同等学历 □高中或同等学历 □专科或同等学历 □本科或同等学历 □研究生及以上 □其他___________
申领类型
□初次申领 □复审 □换 证 □补 证 培训类型
□自主培训
□委托培训 申请作业类
别 及操作项目
□电工作业
□高压电工作业
□低压电工作业 □防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业
□高处作业 □登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □其他作业类别 __________________
□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。
申请人签字：
年 月 日。
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填表时间： 年 月 日
姓 名
性 别
照片
出生年月
身份证号
文化程度
身体个人手机
（必填）
个人电话
通讯地址
邮编
操作资格
认定种类
新
申
请
申请作业类别
申请作业项目
复审换证
申请作业类别
申请作业项目
初次领证日期
上次复审日期
证书编号
原发证机关
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
○自取
○邮寄(到付）
邮寄地址：邮政编码：
收件人：联系方式（必填）：
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 字：
日 期： 年 月 日
具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：
机构印章
年 月 日
单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）
单位印章或主要负责人签字：
年 月 日
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