2019新浙江省特种作业操作证申请表(空白)
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特种设备作业人员申请表
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
浙江省特种作业操作证申请表
浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
一张一寸蓝底或者白底照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
身份证复印件训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
危险化学品特种作业需提供学历证书复印件
姓名
性别
出生年月
一张一寸蓝底或者白底照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
身份证复印件训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
危险化学品特种作业需提供学历证书复印件
浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表
（本人签字）：
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
注： 提供相应工种（项目）条件的申请表一份； 身份证复印件正反面一份；
③一寸近期免冠白底彩照1张；④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。
浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
（用人单位盖章）
（本人签字）：
年月日
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
注： 提供相应工种（项目）条件的申请表一份； 身份证复印件正反面一份；
③一寸近期免冠白底彩照1张；④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。
浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
（用人单位盖章）
（本人签字）：
年月日
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
特种作业人员操作资格证申请表
特种作业人员操作资格证申请表
姓名 身份证号码 照片
单位或地址 邮编
性别 年龄
联系电话
作业类别(工种) 文化程度
操作项目
身体状况
初次领证时间
老证编号
工作 简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工作
用人单位意见
培训单位意见
考核部门意见 发证部门意见
（盖章） 负责人：
年月日
（盖章）
负责人：
年 月 日
理论意见：
（盖章）
负责人：
年 月 日
实作成绩：
（盖章） 主考员： 监考员：
年 月 日
发IC 卡证时间
IC 卡证编号
复
审记录违
章
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日。
特种作业人员培训考核办证申请表
特种作业人员培训/考核办证申请表
申请时间：年月日□初办证□复审□换证
姓名
身份证号码
照片
住址
邮编
性别
年龄
联系电话
作业类别(工种)
文化程度
操作项目
身体状况
工作简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工种
本人申请培训考核特种作业证，并承诺本人身体健康，没有得器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹证、精神病、痴呆症及其它病和生理缺陷。完全能胜任我所从事的特种作业工作。
1、培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责。
2、承诺所递交的资料真实、有效、无误。
考生签名：
用人单位意见
培训机构意见
考核机构资格审核意见
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
考核成绩
发证部门意见Leabharlann 理论成绩：补考理论成绩：
（盖章）
年月日
实操成绩：
补考实操成绩：
主考员：
（盖章）
年月日
发IC卡证时间
IC卡证编号
注：本表一式二份，考核部门、培训机构各一份存档。
申请时间：年月日□初办证□复审□换证
姓名
身份证号码
照片
住址
邮编
性别
年龄
联系电话
作业类别(工种)
文化程度
操作项目
身体状况
工作简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工种
本人申请培训考核特种作业证，并承诺本人身体健康，没有得器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹证、精神病、痴呆症及其它病和生理缺陷。完全能胜任我所从事的特种作业工作。
1、培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责。
2、承诺所递交的资料真实、有效、无误。
考生签名：
用人单位意见
培训机构意见
考核机构资格审核意见
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
考核成绩
发证部门意见Leabharlann 理论成绩：补考理论成绩：
（盖章）
年月日
实操成绩：
补考实操成绩：
主考员：
（盖章）
年月日
发IC卡证时间
IC卡证编号
注：本表一式二份，考核部门、培训机构各一份存档。
浙江特种作业人员复审换证申请表
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
姓名
性别
民族
贴照片
身份证号
职称或
技术等级
文化程度
本工种工龄
政治面貌
参加工作时间
单位
类型
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
手机号码
作业类别
焊接与热切割作业
操作
项目
熔化焊接与热切割作业
证书编号
T
初领证
日期
第1次复审时间
复审换
证时间
是否有违章
操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
编号：填表日期：年月日
注： 提供身份证复印件一份，2张一寸免冠近照；相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章操作记录，未发生安全事故。
姓名
性别
民族
贴照片
身份证号
职称或
技术等级
文化程度
本工种工龄
政治面貌
参加工作时间
单位
类型
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
手机号码
作业类别
焊接与热切割作业
操作
项目
熔化焊接与热切割作业
证书编号
T
初领证
日期
第1次复审时间
复审换
证时间
是否有违章
操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
编号：填表日期：年月日
注： 提供身份证复印件一份，2张一寸免冠近照；相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章操作记录，未发生安全事故。
浙江省特种作业人员培训申请表(焊工证)
浙江省特种作业人员培训申表
填报日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
政治面貌
本工种
工龄
参加工
作时间
身份证号码
职称或
技术等级
文化程度
单位
类型
健康
状况
工作单位
手机
号码
通讯地址
邮编
申报作
业类别
申报操作项目
培训
考核
情况
分类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技
术理论
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见
培训机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸白底彩色免冠近照。
浙江省特种作业体检表
视力
左：右：
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
医疗单位盖章：
年月日
表格正反面打印在一张纸上，附一寸白底彩照3张，身份证复印件1份，体检盖章，培训费用1000元/人（发票开单位需提供税号）。培训地点：卧龙路1号裕众大厦B楼3楼309室，尉老师88953806
填报日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
政治面貌
本工种
工龄
参加工
作时间
身份证号码
职称或
技术等级
文化程度
单位
类型
健康
状况
工作单位
手机
号码
通讯地址
邮编
申报作
业类别
申报操作项目
培训
考核
情况
分类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技
术理论
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见
培训机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸白底彩色免冠近照。
浙江省特种作业体检表
视力
左：右：
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
医疗单位盖章：
年月日
表格正反面打印在一张纸上，附一寸白底彩照3张，身份证复印件1份，体检盖章，培训费用1000元/人（发票开单位需提供税号）。培训地点：卧龙路1号裕众大厦B楼3楼309室，尉老师88953806
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浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民 族
贴 照 片
身份证号
电 话
学 历
本工种工 龄
健 康
状 况
通讯地址
邮 政
编 码
工作单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单 位
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岁月如烟，流年似锦。一份烟火，一度春秋。左手染墨，右手繁华。只言片语，哪能写得尽五味人生？只道是文字如弦，拔动心的音律。用文字记录花的芬芳，美妙心的花朵，绽放楚楚动人的姹紫嫣红，在流年深处，让文字的河流浅浅流淌，流过花朵依然芳香的冬夏，流过灯火阑珊处那个我日夜思念的他，流过绚烂如梦的年华，在心底留下深深浅浅的足迹。
一不小心，爱上了文字，将它深深地永存于心底；一不小心，跌落文字的温柔乡，让它吻我千百遍；一不小心，跌落在文字的芬芳里，沉醉不知归路；一不小心，跌落在文字的花海里，看不尽的诗词歌赋，享受不尽的唐风宋雨；一不小心，跌落在文字的故事里，入神地听它讲缠绵悱恻的爱情，听它讲如诗如画的家乡风景。
类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年 月 日
所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
身份证复印件粘贴处
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浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民 族
贴 照 片
身份证号
电 话
学 历
本工种工 龄
健 康
状 况
通讯地址
邮 政
编 码
工作单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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岁月如烟，流年似锦。一份烟火，一度春秋。左手染墨，右手繁华。只言片语，哪能写得尽五味人生？只道是文字如弦，拔动心的音律。用文字记录花的芬芳，美妙心的花朵，绽放楚楚动人的姹紫嫣红，在流年深处，让文字的河流浅浅流淌，流过花朵依然芳香的冬夏，流过灯火阑珊处那个我日夜思念的他，流过绚烂如梦的年华，在心底留下深深浅浅的足迹。
一不小心，爱上了文字，将它深深地永存于心底；一不小心，跌落文字的温柔乡，让它吻我千百遍；一不小心，跌落在文字的芬芳里，沉醉不知归路；一不小心，跌落在文字的花海里，看不尽的诗词歌赋，享受不尽的唐风宋雨；一不小心，跌落在文字的故事里，入神地听它讲缠绵悱恻的爱情，听它讲如诗如画的家乡风景。
类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年 月 日
所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
身份证复印件粘贴处
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（签名）： 年 月 日 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
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浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
ห้องสมุดไป่ตู้本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
ห้องสมุดไป่ตู้本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日