提高心脏再同步化疗效的临床研究新进展

・综述・提高心脏再同步化疗效的临床研究新进展徐长芬雷森鲁跃华’心脏再同步治疗（ＣＲＴ）是２０世纪９０年代中末期兴起的一种非药物治疗心力衰竭（ＣＨＦ）手段，是利用心脏起搏技术使房室间、室问及室内收缩失同步重新同步化，从而逆转心肌重构、改善心功能。

临床试验证实ＣＲＴ能减少充血性心力衰竭伴有心室不同步患者住院率及病死率，能提高其生活质量，但仍有２０％～３０％的患者对ＣＲＴ无反应。

现对如何提高ＣＲＴ疗效的有关文献作一综述：１ＣＲＴ治疗机制对于慢性ＣＨＦ患者，约有一半存在ＱＲｓ时限＞１２０ｍｓ，心室收缩存在不同步现象，尤以左束支传导阻滞为主。

左束支传导阻滞时，左室兴奋收缩明显落后于右室和室间隔，即当左室收缩时室间隔处于舒张状态，出现室间隔矛盾运动，同时左束支阻滞使左室收缩不同步致室壁节段性收缩异常，使相当部分的血液不能被射出（室内分流），另外左室兴奋延迟充盈时间减少，致充盈不足，左室侧壁收缩延迟使左后乳头肌收缩延迟会造成二尖瓣反流，甚至严重反流，均可导致左心排血量下降…，并使心肌灌注不足影响心肌收缩力。

如果将左、右室及右房均置入电极，控制各心房、心室腔的收缩，则可以获得一个类似于生理的左右室及心房心室的同步收缩，从而改善左心排血量及心肌收缩力。

ＣＲＴ就是通过上述机制，使房室间、室间及室内收缩失同步重新同步化，从而改善心排血量，提高心功能。

２ＣＲＴ适应证和无反应影响因素２．１ＣＲＴ适应证２００２年美国ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＮＡＳＰＥ共同制订的心脏起搏器ＣＲＴＩＩａ类适应证为：ＮＹＨＡ心功能分级Ⅲ一Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，ＱＲＳ时限≥１３０ｍｓ，左室舒张末径（ＬＶＥＤＤ）作者单位：６１００８１成都医学院附属第二医院（成都铁路中心医院）＋通讯作者・】９５・，＞５５ｍｍ，左室射血分数（ＬＶＥＦ）≤０．３５。

２００５年ＡＣＣ／ＡＨＡ在修订的成人ＣＨＦ诊断与治疗指南中的Ｉ类适应证：对于现时或之前有症状并伴有ＬＶＥＦ下降的患者，除非有禁忌证，凡符合ＬＶＥＦ≤３５％、窦性节律、尽管使用了指南推荐的充分药物・治疗、ＮＹＨＡ心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状、ＱＲＳ波时限≥１２０ｍｓ者均应ＣＲＴ治疗。

２００７年ＥＳＣ公布的心脏起搏和在同步治疗指南中ＣＲＴ和ＣＲＴ—Ｄ的适应证为：尽管接受充分药物治疗仍然存在症状的ＣＨＦ患者，ＮＹＨＡｍ—ＩＶ级，ＬＶＥＦ≤３５％，左室扩大［（ＬＶＥＤｄ＞５５ｍｍ或＞３０ｍｍ／ｍ２或＞３０ｍｍ／ｍ（身高）］，窦性心律，ＱＲＳ波≥１２０ｍｓ。

ＥＳＣ和ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ于２００８年５月正式公布的ＣＲＴ治疗的Ｉ类适应证：最佳的药物治疗基础上ＮＹＨＡ心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级的ＣＨＦ患者，符合ＬＶＥＦ≤３５％、窦性节律、ＱＲｓ波时限≥１２０ｍｓ。

２．２ＣＲＴ无反应影响因素多个临床研究显示，按上述适应证选择对象，仍约有３０％患者对治疗无反应。

随着对ＣＲＴ研究的加深，认为引起ＣＲＴ无反应的影响因素有多方面，左室电极位置、心室收缩的不同步、起搏参数设置等对ＣＲＴ疗效具有重要的影响作用【２Ｊ，而其他因素对ＣＲＴ的影响不确定。

３ＣＲＴ无反应的改善措施３．１选择最佳的左室电极位置ＣＲＴ置入成功关键在于电极导线置入的位置，理想的左室起搏位置应该是收缩最延迟的部位，可获得更好的心室再同步化，最大程度的减少二尖瓣的反流，产生更好的血流动力学效应，左束支传导阻滞时，左心室的侧、后壁成为电激动的最后部位，从而机械收缩亦最晚，因此，左心室电极放置于侧壁较前壁可获得更好的心室同步化，产生更好的急性血流动力学效应∞ｏ。

Ｙｕ等一。

采用组织多普勒显像技术（ＴＤＩ）对５６例ＱＲＳ波时限增宽的顽固性ＣＨＦ患万方数据・１９６・者的左室壁各节段运动进行分析，显示收缩最延迟的部位以左室下壁最为多见（４５％），其次为侧壁（３０％）、后壁（２５％）及间隔部（１６％），前壁及前间壁最为少见（１１％，５％），而Ａｎｓａｌｏｎｅ等Ｈ１报道以左室侧壁最多见（３５％），其次是前壁和后壁（２６％，２３％），下壁及间隔最少见（１６％），可见，收缩最延迟的部位因人而异，相应地最佳起搏部位也应个体化选择。

术中有创急性血流动力学监测有助于指导左室电极的定位一１，但操作不方便，而ＴＤＩ能准确检出心肌收缩最延迟部位，是指导电极位置选择的良好手段【７Ｊ。

理想的左心室电极导线位置的选择受心脏静脉解剖学变化的影响，若被选者的区域无理想的靶血管，则ＣＲＴ难以达到预期治疗效果【８Ｊ。

Ｄ’ｔｖｅｍｏｉｓ等‘９ｏ对９０例左心室电极导线植入位置进行分析，９２％的患者左心室电极导线植入获得成功，其中７０％电极导线植入在初始确定的靶静脉，而最终的靶血管６８％在侧支或后侧支，３２％在前或前侧支。

心脏静脉的解剖学变异不仅可导致左心室电极导线植入困难，也可造成刺激阈值增高、电极不稳定或刺激膈神经，影响左心室电极导线植入成功率。

采用高速旋转造影，以三维和高清晰显示心脏静脉，这有助于靶静脉的选择和植入技术的顺利完成¨０‘。

３．２严格遴选病例最初的研究认为心电图ＱａＳ波群增宽可反映心室间的不同步，此类患者应是ＣＲＴ的候选者，但目前认为心电图的变化不能准确反映心室电活动的同步性…Ｊ，部分窄ＱＲＳ波群［（１１０±８）ｍｓ］的患者在行ＣＲＴ治疗后与宽ＱＲＳ波群［（１７５±２２）ｍｓ］的患者一样，在临床症状及逆转左心室重构方面均获得改善¨２｜。

室间和（或）左室内不同步运动是预测ＣＲＴ疗效的最佳因素，因此在ＣＲＴ术前对心脏不同步性类型、部位、程度进行准确的评价非常有必要，可以提高选择患者的质量。

Ｂｌｅｅｋｅｒ等¨列通过对９０例严重ＣＨＦ患者的研究发现，ＱＲＳ波＞１２０ｍｓＣＨＦ患者中有３０％一４０％不存在左室运动不同步，这个结果可以解释为什么有部分患者对ＣＲＴ无反应；相反ＱａＳ波宽度正常的ＣＨＦ患者有２７％存在明显左室运动不同步，因此，这部分患者可能成为ＣＲＴ合适的候选者而从中获益。

超声心动图尤其是ＴＤＩ可以把心电图正常而收缩协调性有问题的部分患者挑选出来，当然也可以把心电图显示ＱＲＳ波＞１２０ｍｓ而收缩同步的部分患者排除，以ＴＤＩ观察到术前有左心室内或室间机械不同步的患者，才是ＣＲＴ治疗的受益者¨４｜。

由此可见左心室心肌活动非同步是决定ＣＨＦ患者临床预后的独立预测因素和确定ＣＲＴ适应证的主要判断标准¨５｜。

３．３选择理想的房室间期（ＡＶＤ）及室间间期（ＶＶＤ）ＡＶ间期较短时，左心房辅助泵的功能不能充分发挥，左心室舒张充盈受限；ＡＶ间期较长时，心房收缩结束到心室收缩射血之间存在一时间段，在此间期二尖瓣可提前被动关闭，导致二尖瓣反流。

因此，最佳的ＡＶ间期目标一是心室前负荷最大化，二是左房收缩末的同时，左室开始收缩，同时二尖瓣关闭，即左心房的收缩峰压出现在左心室收缩开始时，使左心室的被动充盈时间最长而不限制左心房收缩引起的主动充盈。

在超声下，通过程控起搏器的不同ＡＶ间期，获得最佳ＡＶ值，使心室有效舒张功能的各项指标得以最大程度的恢复，改善患者临床症状。

Ｒｉｔｔｅｒ等¨钊采用脉冲多普勒测量经二尖瓣口血流以反映左室充盈，测得最佳ＡＶＤ为１００—１２０ｍｓ。

Ｒｉｅｄｌｂａｕｃｈｏｖａ等¨¨则以左室流出道的血流速度时间积分（ＶＴＩ）作为评价指标，测得最佳感知ＡＶＤ为１２０ｍｓ，与前者基本一致。

急性血流动力学监测显示设定最佳ＶＶＤ较双室同时起搏可延长左室充盈时间，减少室内及室间的不同步及二尖瓣反流，增加每搏输出量，改善血流动力学效应。

研究证实双室顺序起搏在疗效上显著优于同步起搏ｏ１８，１９］。

双心室同时激动能够获得最佳血流动力学参数者占１５％，而另外８０％的患者要经过Ｖ—Ｖ时间调整法调整为一定程度的预先激动，才能够获得最佳的血流动力学参数一９｜。

由于ＴＤＩ的测定结果可代表实际的机械失同步化，目前心室机械同步收缩多是通过ＴＤＩ来评估。

Ｙｕ等瑚１应用ＴＤＩ证明心室１２个节段收缩达峰时间的标准差为左室不同步指数，该值＞３２．６ｍｓ被定义为左室内收缩不同步。

最佳ＶＶＤ的范围一般在４～２０ｍｓ¨ｈ…，而当ＶＶＤ＞４０ｍｓ时，血流动力学效应出现恶化，但也有（更多）研究表明个体化程控可进一步提高ＣＲＴ的临床疗效。

尽管某个特定的电极位置、ＡＶ或ＶＶ间期在基础状态下很理想，但假如患者运动，或其病情发展改变之后，这些变量就可能完全不同，这就需要对这些变量进行个体化的动态优化。

最近一项基于程控仪自动检测和运算的间期优化法已被应用于临床，即：通过测量腔内电图（ＩＥＧＭ），自动万方数据堑堑！堕压匡堂：！！Ｑ生：旦筮！：鲞筮：塑运算并给出适合患者的特异性、最佳的ＡＶＤ／ＶＶＤ建议值。

两项小样本的前瞻性临床研究评价了该间期优化法和超声优化法的相关性，验证ＩＥＧＭ指导ＶＶＤ间期优化的有效性。

两项研究的一级终点相关系数一致达到９０％以上。

这有望成为优化ＡＶＤ及ＶＶＤ方便而简单的手段从而增加ＣＲＴ治疗的疗效，但需要更多的以临床事件为终点的数据加以证实。

概述文献，术前采用ＴＤＩ检测心室不同步来选择合适的病例，术中结合超声所示心肌收缩最延迟的节段来选择最适宜的电极置入位置，术后在超声指导下设置最佳房室间期及室间间期，这一策略有望提高ＣＲＴ患者的血流动力学，进一步提高临床疗效。

由此，综述认为，是否可以在ＴＤＩ指导下根据最佳的左室起搏电极位置选择最适的右室电极位置，使二者在发放冲动后形成相对最大的除极面，从而协调心室肌的整体收缩获得最大的心输出量，提高血流动力学效益，也许能使患者最大程度的获益。

参考文献ｌＣｕｒｒｙＣＷ，ＮｅｌｓｏｎＧＳ，ＷｙｍａｎＢＴ，ｅｔａ１．Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｄｙｓｓｙｎｅｈｒｏｎｙｉｎｄｉｌａｔｅｄｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙｗｉｔｈｉｎｔｍｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｄｅｌａｙａｓｄｅｐｉｅ—ｔｅｄｂｙ３Ｄｔａｇｇｅｄｍａｇｎｅｔｉｃ№∞ｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０００，１０１（Ｉ）：’Ｅ２．２ＢｉｍｉｅＤＨ，ＴａｎｇＡＳ．Ｔｈｅｐｒｏｂｌｅｍｏｆｎｏｎ—ｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎ—ｃｈｍｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ．ＣｕｒｒＯｐｉｎＣａｒｄｉｏｌ，２００６，２１（１）：２０．３ＧｏｄＭＲ．ＡｕｒｉｃｃｈｉｏＡ，ＨｕｍｍｅｌＪＤ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｓｉｔｅｓｗｉｔｈｉｎｌｅｄｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒｖｅｉｎｓｏｎｔｈｅａｃｕｔｅｈｅｍｅｄｙｎａｍｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｃａｒｄｉａｃｖｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ．ＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍ，２００５。

２：３７６～３８１．４ＹｕＣＭ，ＺｈａＩＩｇＱ，ＦｕＩｌｇＪｗ，ｅｔａ１．Ａｎｏｖｅｌｔｏｏｌｔｏ㈣ｓｙｓｔｏｈ・ｃａｓｙｎｃｈｒｏｎｙａｎｄｉｄｅｎｔｉｆｙｒｅｓｐｏｎｄｅｒｓｏｆｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔ—ｈｅｒ２ａｐｙｂｙｔｉｓｓｕｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｉｍａｇｉｎｇ．ＪＡｍＣｏｉｌＣａｒｄｉｏｌ，２００５。