心脏再同步化治疗指南
心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。
近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。
使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。
因此近年来CRT 的使用越来越多。
但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。
一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。
CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。
该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。
上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。
CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。
2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。
心脏再同步化治疗
操作步骤
1.冠状静脉窦插管 选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。 2.逆行冠状静脉窦造影 在置入冠状静脉窦电极导线前，首先应行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走行。 3.经冠状静脉窦置入左心室电极导线 逆行冠状静脉窦造影完毕后，撤除造影导管，再沿静脉鞘将电极导线送入心脏静脉分支。 4.起搏阈值测试 当经冠状静脉窦将左心室电极导线置入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心 电图。此外，要进行高电压刺激，检测是否有膈神经刺激。最后再将右心房、右心室电极导线植入，分别测试右 心房、右心室及双心室起搏阈值。测试满意后，将电极导线与脉冲发生器相连，然后将其埋置在患者左胸前皮下 囊袋内。
1998年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏的Ⅱb类适应 证。1998年Daubert等首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏导线，实现了左、右双心室同步起搏。
2001年，第1个商用双心室起搏装置在美国问世，次年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。期间及此 后开展了Path-CHF、Insync、MUSTIC、MIRACLE等临床试验，证明双心室起搏可改善伴有QRS时限延长慢性心衰 患者的心功能、提高生活质量。
并发症
心脏再同步化治疗置入的并发症高于普通起搏器，除与常规起搏器置入类似的并发症，心脏再同步化治疗的 并发症主要与左心室起搏导线和冠状静脉窦有关。
1.冠状静脉窦夹层和穿孔 冠状静脉窦夹层可由过于暴力地推进指引导管或注射造影剂时，因其头端按压在血管壁而引起。冠状静脉窦 夹层的发病率为2%～5%，但通常愈合良好。冠状静脉窦穿孔很罕见。 2.左心室导线脱位 左心室导线的脱落率高于心房或右心室导线，脱位倾向于发生在置入后不久。 3.穿刺出血、神经损伤 经锁骨下静脉穿刺置入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿 锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。 4.感染 首次置入的感染发生率为0.5%～1%，但长时间的操作会增加风险。
ESC心脏起搏和再同步化治疗指南更新
疑似 患者 （ 心电 图未记录到）
BBB
反射性晕厥
不明原因 晕厥
颈动脉窦性晕厥 倾斜体位性晕厥
当前5页，共26页，星期一。
病态窦房结综合征
持续性缓慢型心律失常的起搏治疗
1.病态窦房结综合征 起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等） 。有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。
指南的具体建议如下：
当前19页，共26页，星期一。
窦性心律患者心脏再同步化治疗建议
指南建议
1.LBBB，QRS>150ms HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
2.LBBB QRS120-150ms HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
3.NO-LBBB，QRS>150ms
HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
4. NO-LBBB QRS120-150ms
HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物 治疗基础上
5.HF，QRS<120ms
推荐级别 I
I IIa
IIb
III
合适治疗
如果阴性 考虑ILR
合适治疗
如果阴性 临床随访
EF=射血分数 ICD=植入性自动复律除颤器 CSM=颈动脉窦压迫试验EPS=电生理检查 ILD=植入型事件记录器
当前17页，共26页，星期一。
除颤示意图
当前18页，共26页，星期一。
除颤电极植入
该患者房颤，心室率慢，30-40次，射血分数30%，频发室早，短阵室速。3月前植入ICD
心脏再同步化治疗临床介绍
3
起搏器植入
将起搏器植入心脏，并固定在合适位置。
4
测试和调试
测试起搏器功能，根据患者情况进行调整。
临床疗效和观察指标
改善心功能
心脏再同步化治疗可以显著提 高心脏功能，减轻心脏负担。
减少症状
患者术后可以明显减少气急、 胸痛等不适症状。
提高生活质量
手术后，患者的体力活动能力 和心理状态都得到明显改善。
2 禁忌症
严重的心脏结构异常、严重的心脏瓣膜病变、 术前预测效果差、无法耐受手术等情况。
治疗原理和机制
心脏再同步化治疗通过在心脏植入特殊的起搏器，通过电信号的调整和同步， 使心脏的收缩和舒张能够协调一致，提高心脏的泵血功能。
手术步骤和手术器材
1
麻醉
对患者进行全麻之后，准备手术器械。
2
引导导丝
通过导丝引导植入导管，将起搏器植入心脏。
一名手术团队成功完成心脏再同 步化治疗手术，并取得了良好的 临床效果。
病例3
一名心脏病患者在接受心脏再同 步化治疗后，恢复良好，生活质 量明显提高。
心脏再同步化治疗临床介 绍
心脏再同步化治疗是一种高效、安全的治疗方法，通过对心脏节律进行调整， 可以显著提高心脏功能和生活质量。
定义
心脏再同步化治疗
是一种通过植入心脏起搏器，调整心脏电信号传导，使心脏能够协调收缩，从而改善心脏功能的治疗方 法。
适应症和禁忌症
1 适应症
心脏功能不全、QRS时限延长、心脏节律失 常等患者。
手术并发症及风险
1 起搏器感染
手术后，极少数患者可能会出现起搏 器感染的风险。
2 起搏器脱位
极少数患者可能会出现起搏器脱位导 致心脏节律不同步。
心脏再同步治疗
房室不同步：
> 40ms 异常
正常心脏各节段达峰时间较一致，最大差值<30-40ms
各节段达峰时间差值增加，表示左室收缩不同步：室间隔 与侧壁达峰时间差值>65ms
心室不同步的发病情况和预后
左室收缩功能下降者中LBBB 常见
左室功能正常 8%
宽QRS全因死亡率增加
VEST研究中，QRS>200ms的死亡 率比<90ms者高5倍
左室收缩功能受损
24%
中重度心衰
38%
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
全因死亡率下降40%
心衰恶化死亡下降45%
猝死危险下降45%
心脏再同步治疗较单纯药物治疗
显著降低全原因死亡率 显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终
点达37% 显著减少心衰症状，改善心功能和生活质量 心衰恶化死亡和猝死均下降，反映了心脏功能改善带来
的益处
Contents
应来自CRT—双室起搏止和治疗
CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转 所致
CRT+ICD对猝死风险较大的患者可带来更大益处
Contents
心脏再同步治疗的主要机制 心脏再同步治疗的方法及疗效
心脏再同步治疗的适应证 心脏再同步治疗技术
心脏再同步治疗
心脏再同步化治疗(CRT)
Contents1CRT的治疗心衰来自制2CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后无反应处理
Contents
1
CRT的治疗心衰机制
2
CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后反应
心衰流行病学
中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万
选 择 靶 静 脉
植 入 左 室 电 极 左 室 电 极
右 房 右 室 电 极 植 入
靶静脉选择
可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏 阈值≤3.5V且不会因起搏电压过高引发膈肌跳动， R振幅≥5mV，阻抗300~1000欧姆。
男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8%
在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有 4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
心衰患者电激动异常： 心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常 超过一半患者会发生病理性房室传导 约1/3心衰患者出现心室传导异常，最常见LBBB
心衰患者心脏失同步的发生率
QRS波≥120ms： 25%－50%
左束支阻滞： 15%－27%
房室失同步：
35%
衰竭心脏电活动不同步：
• 房室不同步 • 左、右心室不同步 • 室内各壁不同步
导致
• 心输出下降 • 二尖瓣反流 • 心脏重构
不同步引起心输出量减低机制：
室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收 缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液 在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充 盈下降，心输出量减少。
心脏再同步治疗指南
植入型心律转复治疗建议I类建议ICD治疗是适应症*证据水平:A·心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA心功能II级或III级·心肌梗死所致左心室功能不全,且心肌梗死40天以上,LVEF<30%,NYHA心功能I级·非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏性骤停证据水平:B·NYHA心功能II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者·心肌梗死所致非持续性室速,LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续性室速·伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定·原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年IIa类建议ICD治疗是合理的*证据水平:B服用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速的长QT综合征证据水平:C·原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病·心室功能正常或接近正常的持续性室速·儿茶酚胺敏感性多形性室速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速·致心律失常性右心室发育不良/心肌病,有一项以上主要SCD危险因素患者的SCD预防·肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素·有晕厥史或有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者·心脏结节病,巨细胞性心肌炎或Chagas病·在院外等待心脏移植的患者*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议I类建议有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件的治疗适应证*·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·QRS≥0.12s·窦性心律·优化药物治疗(证据水平:A)IIa类建议有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件是合理的*·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·QRS≥0.12s·房颤·优化药物治疗(证据水平:B)·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·经常依赖心室起搏·优化药物治疗(证据水平:C)*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年建议分类I类根据病情状况,有明确证据或者专家们一致认为治疗对患者有益、有用或有效。
心力衰竭的心脏再同步化治疗
心力衰竭的心脏再同步化治疗心力衰竭是一种心脏病，指的是心脏不能正常工作，导致全身组织器官血液供应不足。
心脏再同步化治疗是一种常用的治疗心力衰竭的方法，通过电刺激心脏，使心脏恢复正常的收缩节奏，以改善心脏功能，缓解心力衰竭症状。
本文将就心力衰竭的心脏再同步化治疗进行详细介绍。
心脏再同步化治疗是通过植入心脏起搏器，经过电刺激来恢复心脏室壁收缩的同步性，减少心脏的负担，改善心脏功能和症状。
心脏再同步化治疗主要适用于心力衰竭患者并且存在左心室扩大和收缩障碍的情况。
治疗过程包括三个步骤：植入心脏起搏器、定位与校准及调整与优化。
首先，需要植入心脏起搏器。
通过手术将起搏器植入患者体内，一般置入在胸部的上胸骨下缘，手术创口小，恢复快。
心脏起搏器主要包括两个部分：发电部分和感知部分。
发电部分负责电刺激心脏，而感知部分则负责感知心脏的自然节律，并根据需要进行电刺激。
通过植入心脏起搏器，可以实现对心脏收缩的电刺激，使心室的收缩同步性恢复。
然后，需要进行定位与校准。
起搏器植入后，需进行电极定位和起搏器功能校准。
通常情况下，电极会放置在心脏的右室和右心房。
定位和校准的目的是确保电极与心脏的连接稳定，确保起搏器的功能正常。
定位的过程中，医生会使用X光等影像技术，对电极的位置进行调整和核对。
校准的过程中，医生会设置起搏器的参数，例如起搏方式、频率等，以确保起搏器能够恢复心脏的同步性。
最后，在植入和校准完成后，医生还需要进行调整与优化。
由于每个患者的心脏情况和病变程度各不相同，所以调整与优化非常重要。
医生会根据患者的具体情况，调整起搏器的参数，以实现最佳的心脏再同步化效果。
此外，医生还会根据患者的病情发展和治疗效果，定期复查和调整起搏器的参数，以维持良好的治疗效果。
心脏再同步化治疗是一种安全有效的治疗心力衰竭的方法。
通过恢复心脏的同步性，减少心脏的负担，可以改善心脏的功能和症状，提高患者的生活质量。
然而，心脏再同步化治疗也存在一定的风险和限制。
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心脏电机械不同步
房间 房室
室内
左-右心室
心脏收缩不同步
LBBB在心衰患者很常见
正常 LV功能不正常 中重度心衰
8% 24% 38%
心脏电机械不同步的危害
有效心搏血量进一步下降 死亡率增加
难以纠正的心功能不全 恶性室性心律失常增加，心脏性猝死
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
研究设计
入选标准
最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级I～II级 LVEDD ≥55mm或LVEDDindex ≥2.8cm/m2 LVEF≤40％ QRS时限≥120ms 无永久起搏或ICD植入指征
研究终点
一级终点：心衰症状的改善 二级终点：左室收缩末容量指数（LVEDDindex ）
I
适应证的进展
IIb－1998年ACC/AHA起搏指南
IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南
I类适应证
2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南
2005年ESC、ACC/AHA适应证
射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级 心脏运动不同步
研究设计
前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 目的：评价CRT对无症状性或轻中度心力衰竭患者的安
全性和疗效 方法：预期入选500例患者，植入CRT，以2:1比例随机
分为CRT ON和OFF组，随访5年。 参加者：美国、加拿大、欧洲的100个中心
C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843
D= -1.3
9
CRT 打开
0888500P<0.000D1=-1DC8=R.T4-1O8N.4
75
P<0.0001
7700 Ba基sel线ine
12月12 Months
C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843
主要研究终点: 临床症状
100% 80% 60% 40%
CRT有预防心衰进展的作用吗?
轻中度心功能不全患者
REVERSE 研究
Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular
dysfunction
C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843
12月随访结果
100% 80% 60%
临床症状
40%
改善
54%
40% 20%
0%
39%
无变化
P=0.1
21% 加0 重
30% 16%
CRT 关闭
CRT 打开
LLVVEESSViVi(ml/2)m2)
(ml/m
LVESVi
110
115
110100 105
CRT关闭
100
D=-1.3
CRT OFF
9950
心脏再同步治疗适应证
--专家共识及进展
心力衰竭的流行病学
美国大约有心力衰竭患者500万，每年新 增55万1-3
全球心力衰竭患者人数高达2250万，每 年新增约200万1-3
中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为 0.9%，患病人数约400万4，大约27 万人 为CRT 受益人群
1 Circulation. 2005,112: 1825-1852 2 Am J Med. 2001, 110: 6S-13S 3 Eur J Heart Fail, 2001, 22: 623-626 4 中华心血管病杂志. 2003， 31： 3-6
可能从CRT受益的特定人群
轻、中度心功能不全（NYHA II） 正常QRS波时限心衰患者 房颤律心衰患者 起搏依赖且心功能受损的患者
最新循证医学证据
轻、中度心功能不全（NYHA II）
MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE
QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者
NYHA心功能分级、生活质量等
C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843
研究设计
基线评估
植入CRT 1:2随机
1 CRT 关闭
(OMT ± ICD)
2
CRT 打开
(OMT ± ICD)
12月随访
24月随访
C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843
RETHINQ
合并房颤的心衰患者
MUSTIC AF、AVERT AF、Milos
起搏依赖且心功能受损的患者
BlOCK HF
轻、中度心衰患者 (NYHA II级或EF =35～45%)
NYHA II 的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善， 多少、多久发展为更为严重的心衰?
MIRACLE ICD II 旨在评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 级 的患者的疗效 结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足之处 是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。
Right Ventricular Lead
CRT
改善左右心室 同步性
改善房室 同步性
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
活质量
4000
CRT 能降低死亡率
LVEF≤35％的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级 心脏运动不同步
I类适应证
2006年CSPE适应证 — I类
扩张性心肌病或缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末内径≥55mm QRS波时限≥120ms
CARE HF
累积患者数
3000
MIRACLE ICD MIRACLE
MUSTIC AF
2000 MUSTIC SR
COMPANION
1000 PATH CHF 0
PATH CHF II CONTAK CD
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
CRT适应
证级别
IIb
IIa
34%
6666%%
81%
改善/无变化
29%/37%
54%/27%
27%
患者比例
20% 0%
34%
恶化 P=0.01