心脏再同步化治疗
心脏再同步化治疗
操作步骤
1.冠状静脉窦插管 选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。 2.逆行冠状静脉窦造影 在置入冠状静脉窦电极导线前，首先应行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走行。 3.经冠状静脉窦置入左心室电极导线 逆行冠状静脉窦造影完毕后，撤除造影导管，再沿静脉鞘将电极导线送入心脏静脉分支。 4.起搏阈值测试 当经冠状静脉窦将左心室电极导线置入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心 电图。此外，要进行高电压刺激，检测是否有膈神经刺激。最后再将右心房、右心室电极导线植入，分别测试右 心房、右心室及双心室起搏阈值。测试满意后，将电极导线与脉冲发生器相连，然后将其埋置在患者左胸前皮下 囊袋内。
1998年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏的Ⅱb类适应 证。1998年Daubert等首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏导线，实现了左、右双心室同步起搏。
2001年，第1个商用双心室起搏装置在美国问世，次年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。期间及此 后开展了Path-CHF、Insync、MUSTIC、MIRACLE等临床试验，证明双心室起搏可改善伴有QRS时限延长慢性心衰 患者的心功能、提高生活质量。
并发症
心脏再同步化治疗置入的并发症高于普通起搏器，除与常规起搏器置入类似的并发症，心脏再同步化治疗的 并发症主要与左心室起搏导线和冠状静脉窦有关。
1.冠状静脉窦夹层和穿孔 冠状静脉窦夹层可由过于暴力地推进指引导管或注射造影剂时，因其头端按压在血管壁而引起。冠状静脉窦 夹层的发病率为2%～5%，但通常愈合良好。冠状静脉窦穿孔很罕见。 2.左心室导线脱位 左心室导线的脱落率高于心房或右心室导线，脱位倾向于发生在置入后不久。 3.穿刺出血、神经损伤 经锁骨下静脉穿刺置入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿 锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。 4.感染 首次置入的感染发生率为0.5%～1%，但长时间的操作会增加风险。
心脏再同步化治疗(CRT)
Contents1CRT的治疗心衰来自制2CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后无反应处理
Contents
1
CRT的治疗心衰机制
2
CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后反应
心衰流行病学
中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万
选 择 靶 静 脉
植 入 左 室 电 极 左 室 电 极
右 房 右 室 电 极 植 入
靶静脉选择
可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏 阈值≤3.5V且不会因起搏电压过高引发膈肌跳动， R振幅≥5mV，阻抗300~1000欧姆。
男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8%
在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有 4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
心衰患者电激动异常： 心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常 超过一半患者会发生病理性房室传导 约1/3心衰患者出现心室传导异常，最常见LBBB
心衰患者心脏失同步的发生率
QRS波≥120ms： 25%－50%
左束支阻滞： 15%－27%
房室失同步：
35%
衰竭心脏电活动不同步：
• 房室不同步 • 左、右心室不同步 • 室内各壁不同步
导致
• 心输出下降 • 二尖瓣反流 • 心脏重构
不同步引起心输出量减低机制：
室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收 缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液 在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充 盈下降，心输出量减少。
心脏再同步化治疗
心脏再同步化治疗4-1 深入认识心脏再同步化治疗心衰的机制奇迹常是科学家用勇气、睿智与汗水浇灌出的硕果。
1973年，Waagstein F这位瑞典哥德堡大学的教授，不顾当时医学界的怀疑与斥责，证实了原属禁忌证的b受体阻滞剂不仅能够用于心衰的治疗，而且能明显的降低心衰患者的死亡率，他对心衰药物治疗做出的里程碑式的贡献创造了令医学界瞠目结舌的奇迹。
无独有偶，心脏再同步化治疗心衰是心脏病学领域近年出现的又一奇迹。
十年磨一箭，做为一项不断探索与深入研究的心脏病治疗新技术，仅用了不到十五年的时间，其神奇般地连跳三级，从Ⅲ类植入的适应证（禁忌证）上升到植入的Ⅰ类指征（符合适应证时必须做）；其作为心力衰竭非药物治疗的新技术，心脏再同步化治疗神奇般地将严重心衰患者的总死亡率在合理药物治疗的基础上下降了36％；电和机械功能是心脏的基本功能，此前，这些功能的障碍与衰竭一概被分而论之，并分而治之，但心脏再同步化疗打破了这一传统观念，神奇般地将心脏电和机械功能的障碍紧密耦联在一起，兼顾统筹地考虑，并实施治疗。
显然，心脏再同步化治疗的临床意义已跨出了心衰治疗、起搏器治疗的范畴，将使临床医师对心脏生理学及病理生理学的认识产生一次飞跃与革命。
心力衰竭的患者是内科和心血管医生几乎每天都要遇到的病人，心脏再同步化做为心衰治疗的重要技术，每位内科和心血管医师不仅需知一二，还应比较熟知，尤其是治疗机制，只有认识深刻才能运用自如，才能使这项新技术造福于更多的心衰患者。
1．左房左室的同步是心功能更重要的决定因素临床医生早已认识到房室同步对心功能的重要性，深知心房辅助泵的作用在窦性心律时才能充分发挥。
但未能认识到窦律时的PR间期只代表右房右室的同步性，未能认识到左房左室的同步性是心功能更重要的决定因素。
而窦律时的PR间期，DDD起搏时的AV间期都不能代表左房左室的同步间期。
当患者存在房间阻滞时左房的电和机械活动将严重后移，左束支阻滞时，左室的电和机械活动严重后移，这些都可能造成窦律患者发生隐匿性左房左室功能的不同步。
心脏再同步治疗指南
植入型心律转复治疗建议I类建议ICD治疗是适应症*证据水平:A·心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA心功能II级或III级·心肌梗死所致左心室功能不全,且心肌梗死40天以上,LVEF<30%,NYHA心功能I级·非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏性骤停证据水平:B·NYHA心功能II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者·心肌梗死所致非持续性室速,LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续性室速·伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定·原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年IIa类建议ICD治疗是合理的*证据水平:B服用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速的长QT综合征证据水平:C·原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病·心室功能正常或接近正常的持续性室速·儿茶酚胺敏感性多形性室速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速·致心律失常性右心室发育不良/心肌病,有一项以上主要SCD危险因素患者的SCD预防·肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素·有晕厥史或有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者·心脏结节病,巨细胞性心肌炎或Chagas病·在院外等待心脏移植的患者*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议I类建议有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件的治疗适应证*·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·QRS≥0.12s·窦性心律·优化药物治疗(证据水平:A)IIa类建议有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件是合理的*·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·QRS≥0.12s·房颤·优化药物治疗(证据水平:B)·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·经常依赖心室起搏·优化药物治疗(证据水平:C)*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年建议分类I类根据病情状况,有明确证据或者专家们一致认为治疗对患者有益、有用或有效。
心力衰竭的心脏再同步化治疗
心力衰竭的心脏再同步化治疗心力衰竭是一种心脏病，指的是心脏不能正常工作，导致全身组织器官血液供应不足。
心脏再同步化治疗是一种常用的治疗心力衰竭的方法，通过电刺激心脏，使心脏恢复正常的收缩节奏，以改善心脏功能，缓解心力衰竭症状。
本文将就心力衰竭的心脏再同步化治疗进行详细介绍。
心脏再同步化治疗是通过植入心脏起搏器，经过电刺激来恢复心脏室壁收缩的同步性，减少心脏的负担，改善心脏功能和症状。
心脏再同步化治疗主要适用于心力衰竭患者并且存在左心室扩大和收缩障碍的情况。
治疗过程包括三个步骤：植入心脏起搏器、定位与校准及调整与优化。
首先，需要植入心脏起搏器。
通过手术将起搏器植入患者体内，一般置入在胸部的上胸骨下缘，手术创口小，恢复快。
心脏起搏器主要包括两个部分：发电部分和感知部分。
发电部分负责电刺激心脏，而感知部分则负责感知心脏的自然节律，并根据需要进行电刺激。
通过植入心脏起搏器，可以实现对心脏收缩的电刺激，使心室的收缩同步性恢复。
然后，需要进行定位与校准。
起搏器植入后，需进行电极定位和起搏器功能校准。
通常情况下，电极会放置在心脏的右室和右心房。
定位和校准的目的是确保电极与心脏的连接稳定，确保起搏器的功能正常。
定位的过程中，医生会使用X光等影像技术，对电极的位置进行调整和核对。
校准的过程中，医生会设置起搏器的参数，例如起搏方式、频率等，以确保起搏器能够恢复心脏的同步性。
最后，在植入和校准完成后，医生还需要进行调整与优化。
由于每个患者的心脏情况和病变程度各不相同，所以调整与优化非常重要。
医生会根据患者的具体情况，调整起搏器的参数，以实现最佳的心脏再同步化效果。
此外，医生还会根据患者的病情发展和治疗效果，定期复查和调整起搏器的参数，以维持良好的治疗效果。
心脏再同步化治疗是一种安全有效的治疗心力衰竭的方法。
通过恢复心脏的同步性，减少心脏的负担，可以改善心脏的功能和症状，提高患者的生活质量。
然而，心脏再同步化治疗也存在一定的风险和限制。
心脏再同步化治疗方案
一、心脏再同步化治疗的原理心脏再同步化治疗的主要原理是通过植入心脏起搏器，调整心脏各腔室收缩的同步性，恢复心脏正常的起搏和传导功能。
正常情况下，心脏的起搏和传导是同步的，即心脏的收缩和舒张是协调一致的。
当心脏的起搏和传导功能发生障碍时，会导致心脏各腔室收缩不同步，从而影响心脏的泵血功能，导致CHF。
二、心脏再同步化治疗的适应症1. 充血性心力衰竭患者，心脏射血分数（EF）≤35%；2. 心脏起搏和传导功能障碍，包括左束支传导阻滞（LBBB）或双束支传导阻滞；3. 心脏扩大，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；4. 心脏再同步化治疗可以改善患者的生活质量，降低心血管事件的发生率。
三、心脏再同步化治疗的禁忌症1. 对起搏器植入材料过敏；2. 严重感染，如败血症、感染性心内膜炎等；3. 严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等；4. 严重心包炎、心包积液等。
四、心脏再同步化治疗的术前准备1. 详细询问病史，了解患者是否有手术禁忌症；2. 完善相关检查，如心电图、超声心动图、心脏磁共振等；3. 做好术前谈话，告知患者手术风险和预期效果；4. 做好手术部位的皮肤准备。
五、心脏再同步化治疗的手术过程1. 患者取平卧位，全身麻醉；2. 常规消毒、铺巾；3. 选择合适的植入部位，通常选择左侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉；4. 在X光引导下，将起搏器导管经静脉送至心脏；5. 起搏器导管通过心脏的传导系统，分别连接到心脏的左心房、左心室和右心房；6. 将起搏器导管与起搏器相连，调整起搏器参数；7. 检查起搏器工作情况，确认起搏器功能正常；8. 关闭静脉切口，缝合皮肤。
六、心脏再同步化治疗术后护理1. 术后密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等；2. 观察手术部位是否有出血、感染等并发症；3. 指导患者术后活动，避免剧烈运动；4. 指导患者按时服用抗感染、抗凝等药物；5. 定期复查心电图、超声心动图等，评估起搏器工作情况。
心脏再同步化治疗指南
轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF
扩张性心肌病或缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末内径≥55mm QRS波时限≥120ms
可能从CRT受益的特定人群 轻、中度心功能不全（NYHA II） 正常QRS波时限心衰患者 房颤律心衰患者 起搏依赖且心功能受损的患者
N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）
MADIT-CRT confirms REVERSE: CRT reduces Heart Failure events or Death
Number at Risk ICD 731 621 379 173 43 CRT-D 1089 985 651 279 58
最新循证医学证据
轻、中度心衰患者 (NYHA II级或EF =35～45%)
NYHA II 的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善， 多少、多久发展为更为严重的心衰? MIRACLE ICD II 旨在评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 级的患者的疗效 结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。 CRT有预防心衰进展的作用吗?
房间 房室
左-右心室
室内
心脏收缩不同步
LBBB在心衰患者很常见
8%
24%
心室再同步化治疗扩张型心肌病并心衰患者85例疗效分析
广 东省 梅州 市人 民医 院 ， 广 东梅 州 ５ １ ４ ０ ０ １
【 摘要】目的 观 察心脏再 同步化治疗扩张型心肌病致慢性心力衰竭患者的临床疗效 。方法 选择 ８ ５ 例行心脏再 同步化治疗的
慢 性 充 血性 心力衰 竭 患 者 ， 于术 前 ３ ｄ 、 术 后３ 个月及 术 后 ６ 个月 ， 行 左 室舒 张 末 期 内径 （ Ｌ ＶＥ ＤＤ） 、 左 心室 射 血分 数 （ Ｌ ＶＥ Ｆ ） 、 心 电 图Ｑ ＲＳ 波检查。结果 ８ ５ 例均植人三腔Ｃ Ｒ Ｔ ， ７ ５ 例 临床 症 状 明显改 善 ， 改 善 率为 ８ ８ ． ２ ％。 本组８ ５ 例 患 者手 术前 后Ｌ ＶＥ Ｆ 增 加。 Ｌ ＶＥ ＤＤ 及Ｑ ＲＳ 波 时 限 减 少， （ Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 。结论 心脏 再 同 步化 治疗 对 慢 性 充 血 性心力衰 竭具 有一 定 的临 床疗 效 。 【 关 键 词】心脏 再 同步化 ； 三腔起 搏 器 ； 扩 张型心肌 病 ； 慢 性心力衰竭 ； 疗效 【 中 图 分类 号 】Ｒ ５ 【 文 献 标 识码 】Ａ 【 文 章 编 号 】１ ６ ７ ２ — ５ ６ ５ ４（ ２ ０ １ ３ ） ０ ７（ ｂ ） 一 ０ １ ５ ２ — ０ ２
ｌ Ｍ Ｅ 口 工 Ｃ ＝ ＝ ＡＬ Ｌ Ａ目 口 Ａ Ｔ Ｏ Ｉ ： ￣ Ｙ ８ Ｃ Ｔ ． ＇ Ｆ Ｎ Ｃ Ｉ ￣ ８医 学 检 验
Ｃ 工 ＮＡ Ｉ － ４ Ｅ Ａ ＬＴ 工Ｎ口Ｕ 日 Ｔ口 ｉ
心 室再 同步 化治疗扩 张型心肌病并 心衰 患者 ８ ５ 例 疗 效 分析
究发现， Ｑ ＲＳ 波 间期 正 常 的心 衰 患 者 中有 约 ５ ０ ％经 超 声 心动 图 检
查发现存 在收缩不同步［ ３ 】 ， 亦有临床研究发现， ＱＲＳ 波间期正常但