最新心脏再同步化治疗相关指南汇总
指南与共识心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识（2021年修订版）
指南与共识心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识（2021年修订版）心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。
随着CRT在我国的推广应用、循证医学证据的日益丰富、再同步技术和疗法的进展，CRT适应证也在不断发展。
为进一步规范和指导CRT 在我国的应用，本次专家共识修订了《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议（2013年修订版）》，更新了CRT适应证，对发展历程、适应证、植入技术、随访和程控提出了新的专家共识，并对CRT涉及的某些争议问题进行了讨论。
一背景（一）慢性心力衰竭的流行病学及治疗现状慢性心力衰竭（心衰）是心血管领域治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患。
流行病学资料显示，美国大约有620万人罹患心衰[1]，全球心衰患病人数高达3 770万[2]。
我国2012—2015年的一项心衰流行病学调查资料显示，在≥35岁人群中，心衰患病率为1.3%，较2003年（0.9%）的心衰患病率显著增加[3-4]。
按此比率推算，我国≥35岁人群中约有心衰患者1 370万[4]。
心衰的死亡率与临床严重程度相关，就中重度心衰而言，5年死亡率可达50%[5]。
与此同时，因慢性心衰引发的医疗费用巨大[6]。
近年来，心衰的药物治疗取得了很大进展。
在β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂基础上，又出现了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂、窦房结起搏电流（I f）通道阻滞剂、鸟苷酸环化酶激活剂等新型药物[7-10]。
然而，仍有相当数量患者疗效不佳。
另一方面，晚期心衰虽可采用心脏移植疗法，但受限于传统观念、心脏供体有限及技术等原因，未能普遍开展。
而20世纪90年代后期发展起来的心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），包括心脏再同步治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），已经成为心衰治疗中不可或缺的技术和手段。
ESC心脏起搏和再同步化治疗指南更新
疑似 患者 （ 心电 图未记录到）
BBB
反射性晕厥
不明原因 晕厥
颈动脉窦性晕厥 倾斜体位性晕厥
当前5页，共26页，星期一。
病态窦房结综合征
持续性缓慢型心律失常的起搏治疗
1.病态窦房结综合征 起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等） 。有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。
指南的具体建议如下：
当前19页，共26页，星期一。
窦性心律患者心脏再同步化治疗建议
指南建议
1.LBBB，QRS>150ms HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
2.LBBB QRS120-150ms HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
3.NO-LBBB，QRS>150ms
HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
4. NO-LBBB QRS120-150ms
HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物 治疗基础上
5.HF，QRS<120ms
推荐级别 I
I IIa
IIb
III
合适治疗
如果阴性 考虑ILR
合适治疗
如果阴性 临床随访
EF=射血分数 ICD=植入性自动复律除颤器 CSM=颈动脉窦压迫试验EPS=电生理检查 ILD=植入型事件记录器
当前17页，共26页，星期一。
除颤示意图
当前18页，共26页，星期一。
除颤电极植入
该患者房颤，心室率慢，30-40次，射血分数30%，频发室早，短阵室速。3月前植入ICD
心脏再同步治疗指南
植入型心律转复治疗建议I类建议ICD治疗是适应症*证据水平:A·心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA心功能II级或III级·心肌梗死所致左心室功能不全,且心肌梗死40天以上,LVEF<30%,NYHA心功能I级·非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏性骤停证据水平:B·NYHA心功能II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者·心肌梗死所致非持续性室速,LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续性室速·伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定·原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年IIa类建议ICD治疗是合理的*证据水平:B服用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速的长QT综合征证据水平:C·原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病·心室功能正常或接近正常的持续性室速·儿茶酚胺敏感性多形性室速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速·致心律失常性右心室发育不良/心肌病,有一项以上主要SCD危险因素患者的SCD预防·肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素·有晕厥史或有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者·心脏结节病,巨细胞性心肌炎或Chagas病·在院外等待心脏移植的患者*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议I类建议有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件的治疗适应证*·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·QRS≥0.12s·窦性心律·优化药物治疗(证据水平:A)IIa类建议有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件是合理的*·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·QRS≥0.12s·房颤·优化药物治疗(证据水平:B)·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·经常依赖心室起搏·优化药物治疗(证据水平:C)*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年建议分类I类根据病情状况,有明确证据或者专家们一致认为治疗对患者有益、有用或有效。
心力衰竭的心脏再同步化治疗
心力衰竭的心脏再同步化治疗心力衰竭是一种心脏病，指的是心脏不能正常工作，导致全身组织器官血液供应不足。
心脏再同步化治疗是一种常用的治疗心力衰竭的方法，通过电刺激心脏，使心脏恢复正常的收缩节奏，以改善心脏功能，缓解心力衰竭症状。
本文将就心力衰竭的心脏再同步化治疗进行详细介绍。
心脏再同步化治疗是通过植入心脏起搏器，经过电刺激来恢复心脏室壁收缩的同步性，减少心脏的负担，改善心脏功能和症状。
心脏再同步化治疗主要适用于心力衰竭患者并且存在左心室扩大和收缩障碍的情况。
治疗过程包括三个步骤：植入心脏起搏器、定位与校准及调整与优化。
首先，需要植入心脏起搏器。
通过手术将起搏器植入患者体内，一般置入在胸部的上胸骨下缘，手术创口小，恢复快。
心脏起搏器主要包括两个部分：发电部分和感知部分。
发电部分负责电刺激心脏，而感知部分则负责感知心脏的自然节律，并根据需要进行电刺激。
通过植入心脏起搏器，可以实现对心脏收缩的电刺激，使心室的收缩同步性恢复。
然后，需要进行定位与校准。
起搏器植入后，需进行电极定位和起搏器功能校准。
通常情况下，电极会放置在心脏的右室和右心房。
定位和校准的目的是确保电极与心脏的连接稳定，确保起搏器的功能正常。
定位的过程中，医生会使用X光等影像技术，对电极的位置进行调整和核对。
校准的过程中，医生会设置起搏器的参数，例如起搏方式、频率等，以确保起搏器能够恢复心脏的同步性。
最后，在植入和校准完成后，医生还需要进行调整与优化。
由于每个患者的心脏情况和病变程度各不相同，所以调整与优化非常重要。
医生会根据患者的具体情况，调整起搏器的参数，以实现最佳的心脏再同步化效果。
此外，医生还会根据患者的病情发展和治疗效果，定期复查和调整起搏器的参数，以维持良好的治疗效果。
心脏再同步化治疗是一种安全有效的治疗心力衰竭的方法。
通过恢复心脏的同步性，减少心脏的负担，可以改善心脏的功能和症状，提高患者的生活质量。
然而，心脏再同步化治疗也存在一定的风险和限制。
心脏再同步化治疗指南
轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF
扩张性心肌病或缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末内径≥55mm QRS波时限≥120ms
可能从CRT受益的特定人群 轻、中度心功能不全（NYHA II） 正常QRS波时限心衰患者 房颤律心衰患者 起搏依赖且心功能受损的患者
N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）
MADIT-CRT confirms REVERSE: CRT reduces Heart Failure events or Death
Number at Risk ICD 731 621 379 173 43 CRT-D 1089 985 651 279 58
最新循证医学证据
轻、中度心衰患者 (NYHA II级或EF =35～45%)
NYHA II 的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善， 多少、多久发展为更为严重的心衰? MIRACLE ICD II 旨在评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 级的患者的疗效 结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。 CRT有预防心衰进展的作用吗?
房间 房室
左-右心室
室内
心脏收缩不同步
LBBB在心衰患者很常见
8%
24%
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• 荟萃分析显示， CRT显著降低QRS≥150ms患者的死亡或心
2、Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462 3、Stavrakis S,et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:163–8
在大型临床研究中患者QRS越宽 ，获益越明显
更多获益来自于LBBB
Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462
14946名CRT-D患者平均40个月 的随访
变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级
IIa类适应证变化-中国
I类适应证变化-美国
变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级 变化3：120-149ms降级
II a类适应证变化-美国
I类适应证变化-欧洲
变化1：仍然强调LBBB 变化2：关注高度心室起搏依赖
II a类适应证-欧洲
中国、欧洲、美国的异同点
LBBB免于死亡或死亡与心衰住 院复合终点的比例更高，与 RBBB有显著性差异。
Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 2022–2030
The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012
心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT)的作用机制及相关适应证有哪些？
心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT）的作用机制及相关适应证有哪些？CRT作用机制：协调左、右心室间及左室内的收缩，改善左室收缩功能，提高LVEF；调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈；同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣反流；长期可逆转左室重构；降低神经激素水平和改善心率变异性。
（1）2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南对CRT适应证做出总结：①症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，LBBBQRS 形态，最优化药物治疗（OMT）下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（I/A）。
②症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF ≤35％，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（Ⅱa/B）。
③症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（I/B）。
④症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，可考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（Ⅱb/B）。
⑤HFrEF患者无论NYHA分级如何，如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。
包括AF患者（I/A）。
⑥对于OMT下LVEF≤35％，NYHAⅢ～IV级，AF，QRS≥130毫秒的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（ⅡalB）。
⑦HFrEF患者应用传统起搏器或ICD，OMT下后来发生HF恶化和高比例右心室起搏者可考虑升级为CRT。
这条不适用于稳定型HF患者（Ⅱb/B）。
⑧QRS＜130毫秒的患者禁忌CRT（Ⅲ/A）。
（2）起搏模式的选择：①CRT的目标是尽可能达到100％双心室起搏，生存率获益和住院时间下降及双心室起搏的百分比增加强相关（Ⅱa/B）。
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器(CRT-D)术后减少放电的策略(全文)
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策略（全文）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。
CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。
因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。
减少放电需要从以下三个方面入手。
一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。
室速的检测频率设置CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。
CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。
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Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462
CRT显著降低QRS≥150ms患者 的死亡或心衰导致的住院
50ms
中国、欧洲、美国的异同点
相同点：
强调选择LBBB病人 根据传导阻滞类型确定QRS宽度 植入时间前移—轻度心衰 II级心功能病人：I或 IIa类
不同点1：
中国：II级心功只限于LBBB且>150ms，III,IV级 LBBB >120ms （I类） 欧洲：II级心功只限于LBBB且>120ms， III,IV级 LBBB >120ms （I类） 美国：II级心功只限于LBBB且>150ms，（I类）
The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012
更新2：强调LBBB
CRT-D vs ICD 22.6±5.4% 157±23.6 >80%患者为II级,20%为 III级 --降低全因死亡或心衰住 院复合终点达25%
平均153±22ms
82%的患者为II级 --CRT组在次要终点左室收 缩末容积指数(LVESVi) 方面 有显著改善（p<0.0001） --CRT能减少死亡或心衰住 院达53%
35% 120ms,
房颤，心 室率难以 控制，消 融房室结 后
窦性心律
NYHA 分
级
EF QRS
III/不必卧 床的IV
35% 120ms
III/不必卧 床的IV
35% NA
III/不必卧 床的IV
35% NA
II级
NA
NA
II，III/不
必卧床的
IV
35% 120ms
降低
NA
降低
NA
35%
非 LBBB,>1
级
III/不必卧 床的IV
III/不必卧 床的IV
III/不必卧 床的IV
II级
NA
III/IV
II级
EF QRS
35% 120ms
35% NA
35% NA
35% 120ms
35% NA
35%
35% LBBB， 120149ms
非
LBBB,>1 50ms
若先行房室 结消融，则
NA.
I类适应证变化-美国
III/IV
III/IV。若先行 房室结消融则 NA 35% 120ms,若先
NA
II、III、IV
III、IV
EF QRS
35% 120ms
35% NA
35% NA
35% LBBB ,120149ms
35%
非LBBB，
≥150ms
行房室结消融， 则NA.
I类适应证变化-欧洲
2012 ESC 1 2 1 2013 ESC 2
23
更新4：强调高度心室起搏依赖 伴EF降低的CRT治疗
BLOCK HF研究 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究 目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心 室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF<50%， NYHA I-III级）患者的预后差别 入选标准
心功能I-III级 LVEF降低 房室传导阻滞需植入起搏器
2013 CRT指南更新
主要内容
2013 中国/美国/欧洲关于CRT I类及II a类指 南的更新要点 更新要点的循证医学证据 中国2013 CRT适应证小结
CRT适应证进展
I类适应证 IIa类 IIb类 III类
2005年
2002年
1998年
1990年
3
I类适应变化-中国
2013 CSPE
The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012
QRS<150ms组未显示出该疗效
LBBB患者CRT获益最多
Cardiac Resynchronization Therapy in Non-Left Bundle Branch Block Morphologies. PACE 2010; 33:590–595
RAFT研究显示LBBB患者获益明 显
20
Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95.
2008 ACC/AHA/HRS 2012 ACCF/AHA/HRS
心脏节律
NYHA 分级 EF QRS
窦性心律
III/IV 35% 120ms
窦性心律
II、III、IV 35%
LBBB ,≥150ms
变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级 变化3：120-149ms降级
II a类适应证变化-美国
入选691例患者，75%男性
设计
植入 CRT-P或CRT-D 优化的药物治疗 (RV起搏30-60天后） 691位 1:1随机分组 治疗组349位 双室起搏
每3个月电话随访， 每6个月超声随访
REVERSE、MADIT-CRT及 RAFT小结
REVERSE1 MADIT-CRT1 RAFT2
分组 平均EF
QRS宽度
CRT-ON vs CRT-OFF 26.7±7%
CRT-D vs ICD 24±5% 2/3患者>150ms >80%患者为II级 --降低死亡和非致命性 心衰进展联合终点34%
1.Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 2022–2030 2.The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012 3. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95
2、Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462 3、Stavrakis S,et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:163–8
荟萃分析显示， CRT显著降低QRS≥150ms患者的死亡或心
在大型临床研究中患者QRS越宽， 获益越明显
QRS≥120ms患者中，非LBBB图形患者的获 益证据少于呈LBBB图形者1,2。
荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著降低临床事件，非 LBBB者未显示出如此疗效。 RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者， 若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT3。 右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同样可获益。
2009 CSPE 1 2
心脏节律
NYHA 分级 EF QRS
窦性心律
III/不必卧床的 IV 35% 120ms
窦性心律
III/不必卧床的 IV 35% LBBB, 120ms
窦性心律
II 35% LBBB, 150ms
变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级
IIa类适应证变化-中国
2009 CSPE 1 2 3 4 1 2013 CSPE 2 预期心室 起搏比例 >40%的 新植入或 更换起搏 器的患者 3 4
心脏节律
窦性心律
窦性心律
窦性心律
已植入常规起 搏器或ICD，高 度心室起搏依 赖
II，III，非卧床 IV 35% NA
NYHA 分级 EF QRS
III，IV 35% LBBB， 120ms
II 30% LBBB， 130ms
II，III，非卧床 IV 35% LBBB，QRS 120ms
变化1：仍然强调LBBB 变化2：关注高度心室起搏依赖
更多获益来自于LBBB
Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462
14946名CRT-D患者平均40个月 的随访
中国、欧洲、美国的异同点
不同点2：
中国：起搏依赖（预计>40%）患者，无论新植 入或更换，仍需EF<35%为II a类 欧洲：高度起搏依赖患者，如已植入起搏器或 ICD， EF<35%为I类。如未植入起搏器或ICD， 只需EF降低，则为II a类。 美国：起搏依赖（预计>40%）患者，无论新植 入或更换，仍需EF<35%为II a类