心脏再同步化治疗 PPT课件
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《心室同步化治疗》课件
心室同步化治疗的适应症，心室同步化治疗的作用和实际效果。
心室同步化治疗的使用方法
心室同步化治疗的器械和手段，心室同步化治疗的操作步骤，心室同步化治
心室同步化治疗的风险和并发症，心室同步化治疗注意事项。
心室同步化治疗的未来展望
新技术和新器械的发展，心室同步化治疗在临床上的应用前景。
《心室同步化治疗》PPT 课件
心室同步化治疗是一种先进的心脏治疗方法，通过调整心脏同步性，对心脏 疾病进行干预和治疗。本课件将详细介绍心室同步化治疗的应用、方法以及 未来展望，让您更深入了解该治疗技术的意义和价值。
简介
心室同步化治疗的概述，心脏同步化和它的作用，心脏分区和心脏记录仪。
心室同步化治疗的应用
结语
心室同步化治疗的总结，心室同步化治疗的意义和价值。
心室同步化治疗的使用方法
心室同步化治疗的器械和手段，心室同步化治疗的操作步骤，心室同步化治
心室同步化治疗的风险和并发症，心室同步化治疗注意事项。
心室同步化治疗的未来展望
新技术和新器械的发展，心室同步化治疗在临床上的应用前景。
《心室同步化治疗》PPT 课件
心室同步化治疗是一种先进的心脏治疗方法，通过调整心脏同步性，对心脏 疾病进行干预和治疗。本课件将详细介绍心室同步化治疗的应用、方法以及 未来展望，让您更深入了解该治疗技术的意义和价值。
简介
心室同步化治疗的概述，心脏同步化和它的作用，心脏分区和心脏记录仪。
心室同步化治疗的应用
结语
心室同步化治疗的总结，心室同步化治疗的意义和价值。
超声心动图新技术在心脏再同步化治疗中的应用PPT课件
超声对心脏不同步的检测方法
• 如何对患者术前左室收缩不同步更准确的评价，及术后如何更好的优化起搏器的工作状态，这对于提高CRT 的疗效至关重要。超声心动图在CRT治疗中以其无创性和可重复性的特点可用于CRT治疗的适应症选择的指 导，及优化和评价CRT治疗的效果，成为研究心脏收缩不同步的重要工具。
用于CRT不同步性评估的超声新技术
±2.56) %，差异有统计学意义；左室舒张末内径由(74.25 ±6.10)mm减小为(70.65 ±6.85)mm，但无统计学
差异。
• 随访3个月，心功能分级和6分钟步行距离明显好转（Ⅲ~Ⅳ级vsⅡ级，140.13 ±12.56 vs 309.13 ±22.74）。左室射血分数进一步改善至(41.98 ±3.98) %。左室舒张末内径降至 （66.24±5.13mm）
• 另有研究表明最晚收缩的位置以左室侧壁多见(35% )，其次是前壁和后壁( 26% 、 23% ) ，下壁及间隔(16% )。
• 可见收缩最延迟的部位因人而异，相应地最佳起搏部位也应个
•
我们应用VVI技术对33例扩张型心肌病行起搏器植入前进行心脏不同步性进行分析，结果显示：
所有患者左心室内均存在显著收缩不同步，
• VVI技术不但能评价室壁纵向运动的同步性，还能对心肌短轴径向运动的同步性进行测量，克服了TDI的不 足。其对定量判断心脏收缩和舒张同步性、异位起搏点的标测、预测和随访CRT疗效具有重要的临床价值。
超声心动图技术
对• C起R搏T术电前极放心置室位机置械的不选同择步的程度可以预测患者对该治疗是否有 效，治疗的效果亦取决于理想的起搏电极导线的位置，尤其是 左心室电极导线的位置，理想的左心室电极导线可位于节段收 缩最延迟的部位。
P W 测 定 PA 和 A 血 流 频 谱 估测左、右心室不同步
最新心室同步化治疗PPT课件
有研究表明，ＱＲＳ间期宽的患者左室严 重不同步发生率较高，但ＱＲＳ间期窄的 患者中也可见左室不同步（见图）：
采用ＱＲＳ间期判断心室不同步并不敏感， 建议采用超声成像技术（如组织超声成像） 评价左室不同步，以判断哪些患者应接受 同步化治疗。
双心室起搏治疗CHF的机制
据ECG和UCG数据的分析，双心室搏治疗CHF 所观察到的血流动力学的改变可能机制是
结论：
双室起搏从适应症，疗效，作用机制到手 术技巧都有许多需要进一步研究的地方。 目前最迫切的是如何选择合适手术患者和 确定最佳起搏位置。
3.其它评价：心电改善，压力变化，血流动 力学，内分泌改变
临床评价
生活质量和心功能变化的改善
临床评估2
M超的评估
起搏前的SPWMD（室间隔-后壁运动的延 迟）能预测CRT后左室的负性重构
血流多普勒评估
LVdp/dtmax 每搏输出量 二尖瓣返流程度 二尖瓣舒张期血流频谱：左室舒张充盈时 间
CRT治疗仍存在着一些缺点
20-30%患者治疗反应欠佳或无反应；存在 一些特有的并发症：冠状静脉窦夹层或穿 孔、膈神经刺激、左室电极感知不良或误 感知、房颤患者CRT治疗的价值存在争议等。 需要进一步的完善。
心力衰竭重新同步化疗法(亦称双心室起搏) 旨在恢复心脏的协调，改善心脏功能，提 高患者的生活质量。
3. 二尖瓣返流减少 正常的二尖瓣功能有赖于合适的房室收缩。当PR间期延长和/或IVCD时，由于二尖瓣心房舒张期 过早关闭，使左心室充盈时间缩短，不完全的二 尖瓣关闭和此后的舒张期二尖瓣再开放，导致二 尖瓣返流。另外，左后乳头肌的收缩延迟，可造 成二尖瓣返流。室内传导延迟，使左心室等容收 缩时间延长，加重二尖瓣返流。双心室起搏使整 个心室同时收缩，尤其是心房同步-双心室起搏时， 能产生协调的房室收缩，消除左后乳头肌的收缩 延迟，缩短左心室等容收缩时间，从而减轻二尖 瓣返流。
采用ＱＲＳ间期判断心室不同步并不敏感， 建议采用超声成像技术（如组织超声成像） 评价左室不同步，以判断哪些患者应接受 同步化治疗。
双心室起搏治疗CHF的机制
据ECG和UCG数据的分析，双心室搏治疗CHF 所观察到的血流动力学的改变可能机制是
结论：
双室起搏从适应症，疗效，作用机制到手 术技巧都有许多需要进一步研究的地方。 目前最迫切的是如何选择合适手术患者和 确定最佳起搏位置。
3.其它评价：心电改善，压力变化，血流动 力学，内分泌改变
临床评价
生活质量和心功能变化的改善
临床评估2
M超的评估
起搏前的SPWMD（室间隔-后壁运动的延 迟）能预测CRT后左室的负性重构
血流多普勒评估
LVdp/dtmax 每搏输出量 二尖瓣返流程度 二尖瓣舒张期血流频谱：左室舒张充盈时 间
CRT治疗仍存在着一些缺点
20-30%患者治疗反应欠佳或无反应；存在 一些特有的并发症：冠状静脉窦夹层或穿 孔、膈神经刺激、左室电极感知不良或误 感知、房颤患者CRT治疗的价值存在争议等。 需要进一步的完善。
心力衰竭重新同步化疗法(亦称双心室起搏) 旨在恢复心脏的协调，改善心脏功能，提 高患者的生活质量。
3. 二尖瓣返流减少 正常的二尖瓣功能有赖于合适的房室收缩。当PR间期延长和/或IVCD时，由于二尖瓣心房舒张期 过早关闭，使左心室充盈时间缩短，不完全的二 尖瓣关闭和此后的舒张期二尖瓣再开放，导致二 尖瓣返流。另外，左后乳头肌的收缩延迟，可造 成二尖瓣返流。室内传导延迟，使左心室等容收 缩时间延长，加重二尖瓣返流。双心室起搏使整 个心室同时收缩，尤其是心房同步-双心室起搏时， 能产生协调的房室收缩，消除左后乳头肌的收缩 延迟，缩短左心室等容收缩时间，从而减轻二尖 瓣返流。
心脏再同步化治疗临床应用：COMPANION研究和CARE-HF研究 ppt课件
shocks
Failure
COMPANION
6
COMPANION
Design
Parallel, randomized clinical trial in 1600 patients with moderate or severe heart failure with QRS >120 ms and PR interval >150 ms (Bristow MR et al. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150) Patients randomized in a 1:2:2 fashion to optimal medical therapy; optimal drug therapy plus CRT; or optimal drug therapy plus CRT with an ICD (CRT-D)
Large group of patients in need of ICDs for primary prevention New era of biventricular pacing to improve HF symptoms COMPANION and CARE-HF
5
Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart
18
Problems encountered
Lead problems 27 lead-related problems, such as fracture or displacement, in the 409 patients randomized to CRT Number of cases of coronary sinus dissection, none of which caused death One procedure-related death in each group
Failure
COMPANION
6
COMPANION
Design
Parallel, randomized clinical trial in 1600 patients with moderate or severe heart failure with QRS >120 ms and PR interval >150 ms (Bristow MR et al. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150) Patients randomized in a 1:2:2 fashion to optimal medical therapy; optimal drug therapy plus CRT; or optimal drug therapy plus CRT with an ICD (CRT-D)
Large group of patients in need of ICDs for primary prevention New era of biventricular pacing to improve HF symptoms COMPANION and CARE-HF
5
Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart
18
Problems encountered
Lead problems 27 lead-related problems, such as fracture or displacement, in the 409 patients randomized to CRT Number of cases of coronary sinus dissection, none of which caused death One procedure-related death in each group
最新心脏再同步化治疗心力衰竭CRTHFPPT课件
需要进行对照研究评价通过双心室起搏心脏 再同步化治疗的疗效
心室失同步和心脏再同步化
心室失同步1
– 心电: Inter- or Intraventricular conduction delays typically manifested as left bundle branch block
– 结构: disruption of myocardial collagen matrix impairing electrical conduction and mechanical efficiency
心脏再同步化 治疗心力衰竭机理
心室失同步的定义
心室间传导障碍或束支传导阻Байду номын сангаас导致 心室非同步化激动导致心室充盈及室壁运动异常 通常表现为左束支传导阻滞
起搏治疗心力衰竭概况
相当大一部分心力衰竭患者具有临床上有害 的心室失同步化，通常药物无法治疗 这部分患者接受双心室起搏治疗效果不一致
心房同步双心室起搏初期研究结果有希望
➢ Modification of interventricular, intraventricular, and atrial-ventricular activation sequences in patients with ventricular dysynchrony
➢ Complement to optimal medical therapy
Days in Trial
1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].
心室失同步的临床后果
室间隔运动异常1 dP/dt减少3,4
心室失同步和心脏再同步化
心室失同步1
– 心电: Inter- or Intraventricular conduction delays typically manifested as left bundle branch block
– 结构: disruption of myocardial collagen matrix impairing electrical conduction and mechanical efficiency
心脏再同步化 治疗心力衰竭机理
心室失同步的定义
心室间传导障碍或束支传导阻Байду номын сангаас导致 心室非同步化激动导致心室充盈及室壁运动异常 通常表现为左束支传导阻滞
起搏治疗心力衰竭概况
相当大一部分心力衰竭患者具有临床上有害 的心室失同步化，通常药物无法治疗 这部分患者接受双心室起搏治疗效果不一致
心房同步双心室起搏初期研究结果有希望
➢ Modification of interventricular, intraventricular, and atrial-ventricular activation sequences in patients with ventricular dysynchrony
➢ Complement to optimal medical therapy
Days in Trial
1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].
心室失同步的临床后果
室间隔运动异常1 dP/dt减少3,4
提高心脏再同步化治疗应答—优化及策略 PPT
心內膜左室電極植入
• 更大規模研究進一步支持上述結論 – 結果令人樂觀
• 心內膜起搏電極安全性？ – 血栓栓塞併發症 – 電極感染 – 可能需抗凝（INR3.5~4.5）
• 有待更多研究權衡 – 臨床效果和血流動力學益處 – 併發症的風險
Heart Rhythm. 2007;4:454-60.
多部位左室起搏
左室電極放置在理想部位
• 仍具技術挑戰：冠狀靜脈解剖千差萬別
– 理論上依賴於
• 最晚激動部位存在合適的冠狀靜脈分支
– 技術上還應考慮
• 起搏滿意度 • 電極穩定性 • 無膈肌刺激
– 電極附近有跨壁瘢痕
• CRT效果還會降低
心內膜左室電極
• 正常電除極：心內膜--->心外膜傳導 • 心外膜起搏
– 除複極方向與正常相反 – 有潛在致心律失常的後果
Fung JW, Yu CM, Yip G, et al. Heart. 2004;90:17-9.
最遲激動部位確定的輔助措施
• 組織多普勒成像（TDI）
– 臨床價值亦非常有限 – 以組織速度定量成像（TVI）為主 – 系統的總結分析認為它提供的資訊並不準確
Kass DA. An epidemic of dyssynchrony: but what does it mean?. J Am Coll Cardiol. 2008;51(1):12-17.
Yu CM, Lin H, Zhang Q, et al. Heart. 2003;89(1):54-60.
左室同步性
• Fung等
– 7例CLBBB心衰患者 – 三維非接觸左室心內膜標測 – 左室激動
• 3例呈均質性激動 • 4例呈非均勻激動
顽固性心力衰竭的心室再同步治疗培训课件
宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
49%
34%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
心衰双心室起搏为什么有效？
➢ 心衰中束支传导阻滞非常常见 (30%–53%)，导致心功能受损 ➢ VEST研究中,QRS >200 ms的死亡率比<90ms 高出5倍 ➢ CHF右室起搏时左室激动延迟会导致左室收缩/舒张不协调， ➢ 左室起搏与右室起搏同步，降低QRS宽度，减少室内、室间
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
CRT的作用机制 D. CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充
盈时间 E. 室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量
心脏再同步治疗 - 治疗机制 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
BNP：9692
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1、左心扩大 2、左室心尖部，下后壁
放射性稀疏/缺损影像 表现
ECT检查
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患者于2月自觉胸闷、气喘症状加重，于当地县医院做心超检查， 提示全心扩大、心功能差，治疗无效后转入我院。
不同步 ➢ CRT 可以改善传导，改善心功能
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慢性心衰的解决之道-“CRT”心脏再同步治疗ppt课件
2007年中国慢性心衰治疗指南 CRT/CRT–D治疗的适应证
Ⅰ类
凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRT
LVEF≤35% 窦性心律 LVEDD≥55mm 心脏不同步 （QRS>120ms) 尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III- IV级 （Ⅰ类，A级）
Ⅱa 类 NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120 ms的症状性心衰可植入 CRT-D， 以改善心性猝死的发病率和死亡率（Ⅱa，B级）
640
192
27
1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart ncet.1999;353:2001-2007.
2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.
波最窄的病人群，死亡的相 对风险增加5倍!
Cumulative Survival
100%
QRS Duration (msec)
90%
<90
90-120
80%
120-170
170-220 70%
>220 60%
0 60 120 180 240 300 360
Days in Trial
哈尔滨医科大学附属二院
• PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室 舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期 返流，同时心室舒张充盈时间缩短
• 计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步 是否存在
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0
MIRACLE ICD (4)
对照组
CRT
1. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. /cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 4. JAMA 2003; 289:2685-94
LV function
DCM, 正常 QRS DCM, 宽 QRS 宽 QRS + CRT
逆转重构 心室非同步
Time
心脏再同步治疗随机临床试 验进展累计图
Cumulative Patients
4,000 3,000 2,000 1,000
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF MUSTIC SR PATH CHF CARE HF MIRACLE ICD II
心衰患者心脏失同步: CRT
心房-心室失协调 LA : LV 械运动再协调
心室间失协调: RV:LV 电学上的再协调
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1. 改善室内同步
2. 改善房室同步
3. 改善室间同步
恢复机械和电同步
协助药物纠正神经 体液激素紊乱
CRT临床效益 – 概要
COMPANION PATH CHF II CONTAK CD
0 1999
2005ACC公布， 据此ESC 指南将 CRT列为I类适应
症
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Results Presented
CRT治疗改善生活质量 和NYHA 分级
平均生活质量评分变化 (MLWHF)
0 -5 -10 -15 -20
万
中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6
心衰是21世纪心血管医生的 最大挑战
50%的患者合并3种或以上疾病
平均服用6种药物
78% 每年至少住院两次
仅有10%的患者能够完全依从每年的处方治 疗方案
1/3的患者从未接受过正规的心衰处方
English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q. 1995;18:1-6.
Cardiac Resynchronization Therapy
（CRT）
心脏再同步化治疗
心衰是全球性的心血管挑战
每年新发病例 心衰患病总数 年死亡率
U.S.
400,000
5.0 million
250,000
Europe
580,000
6.5 million
300,000
Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.
80% * 60% 40% 20% 0%
NYHA: 改善至少1级
* *
MIRACLE (1)
MUSTIC SR (2)*
MUSTIC AF (3)*
CONTAK MIRACLE CD (4)* ICD (5)*
MIRACLE (1)
对照组
CRT
对照组
CONTAK CD (4)
MIRACLE ICD (5)
• 螺内脂
• 其他
心衰治疗的恶性循环
慢性心衰
住院治疗
门诊
重症监护室
非药物治疗
瓣膜置换和心肌细胞血管再造 心脏减容/成型术
– Batista 减容术 – 背阔肌心肌成型术
植入器械进行心衰处理
– 双室同步起搏器 – 除颤器 – 左室辅助系统
心脏移植
什么是CRT治疗？
CRT心脏再同步治疗
(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗 (Biventricular Pacing)心力衰竭
CRT
1. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787 4. /cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 5. JAMA 2003; 289:2685-94
* P < 0.05
CRT改善运动能力
平均6分钟步行距离变化
m
60 40 20 *
Ml/kg/min
平均最大VO2变化
3
*
*
*
2
*
* *
0 -20
1
0
-40
MIRACLE MUSTIC (1) SR (2) CONTAK MIRACLE CD (3) ICD (4)
0
MIRACLE (1) MUSTIC SR (2) CONTAK CD (3)
心功能越差，住院次数越多 存活率越低
100
存活率
10
75
年存活率 (%)
50
1
25
住院率
0 .1
I
II
III
IV
NYHA 心功能分级
每年住院次数r
目前心衰的治疗方法
心衰治疗的主要方法
心衰
药物 基因 器械手术
探索中
生活方式 的改变
药物治疗
• 利尿剂 • ACEI
• ß-受体阻滞剂
• 洋地黄制剂
中国心衰流行病学状况
中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万
– 男性 0.7 % ; 女性 1.0% – 北中国：1.4%;南中国：0.5% – 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% – 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间， 美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70
心功能
– – – – – 增加EF值 减少二尖瓣返流 – 收缩早期和功能性 增加左室充盈时间 减少等容收缩时间 增加 dP/dt
逆转左室重构
– 减少左心室收缩末期容积 – 减少左心室舒张末期容积
临床参数
– – – – 提高生活质量 增加六分钟步行时间 改善 NYHA 功能级别 降低死亡率
CRT 治疗目的: 改善心室非同步
* P < 0.05
对照组
CRT
以上研究特别是2002年公布的MIRACLE研 究表明CRT较单用药物组可以显著改善 NYHA分级，6分钟步行距离，运动能力和 生活质量。
CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月 ACC公布的里程碑意义的CARE HF 研究明 确回答了这个问题：Yes！！！