心脏再同步化治疗心力衰竭CRT-----HF
心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。
近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。
使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。
因此近年来CRT 的使用越来越多。
但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。
一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。
CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。
该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。
上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。
CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。
2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。
心脏再同步化治疗
操作步骤
1.冠状静脉窦插管 选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。 2.逆行冠状静脉窦造影 在置入冠状静脉窦电极导线前，首先应行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走行。 3.经冠状静脉窦置入左心室电极导线 逆行冠状静脉窦造影完毕后，撤除造影导管，再沿静脉鞘将电极导线送入心脏静脉分支。 4.起搏阈值测试 当经冠状静脉窦将左心室电极导线置入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心 电图。此外，要进行高电压刺激，检测是否有膈神经刺激。最后再将右心房、右心室电极导线植入，分别测试右 心房、右心室及双心室起搏阈值。测试满意后，将电极导线与脉冲发生器相连，然后将其埋置在患者左胸前皮下 囊袋内。
1998年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏的Ⅱb类适应 证。1998年Daubert等首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏导线，实现了左、右双心室同步起搏。
2001年，第1个商用双心室起搏装置在美国问世，次年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。期间及此 后开展了Path-CHF、Insync、MUSTIC、MIRACLE等临床试验，证明双心室起搏可改善伴有QRS时限延长慢性心衰 患者的心功能、提高生活质量。
并发症
心脏再同步化治疗置入的并发症高于普通起搏器，除与常规起搏器置入类似的并发症，心脏再同步化治疗的 并发症主要与左心室起搏导线和冠状静脉窦有关。
1.冠状静脉窦夹层和穿孔 冠状静脉窦夹层可由过于暴力地推进指引导管或注射造影剂时，因其头端按压在血管壁而引起。冠状静脉窦 夹层的发病率为2%～5%，但通常愈合良好。冠状静脉窦穿孔很罕见。 2.左心室导线脱位 左心室导线的脱落率高于心房或右心室导线，脱位倾向于发生在置入后不久。 3.穿刺出血、神经损伤 经锁骨下静脉穿刺置入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿 锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。 4.感染 首次置入的感染发生率为0.5%～1%，但长时间的操作会增加风险。
心力衰竭患者心脏再同步化疗效的多因素分析
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５ ８ ・
国 际心 血 管 病 杂 志 ２ ０ １ ４年 １月 第 ４ １ 卷 第 １期 Ｉ ｎ ｔ Ｊ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ Ｄｉ ｓ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４ ，Ｖ ｏ １ ．４ １ ，Ｎｏ ． １
临 床 研 究
心力 衰竭 患者 心 脏 再 同步 化疗 效 的多 因素 分 析
ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｄ ≥ １ ５ ｄ ｅ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｉ ｎ ｌ ｅ ｆ ｔ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｅ ｎ ｄ — ｓ ｙ ｓ ｔ ｏ ｌ ｉ ｃ ｖ ｏ ｌ ｕ ｍｅ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ（ ＮＹＨ Ａ）ｗａ ｓ
ｆｅ ｎ，Ｌｆ Ｙ ｉ — ｇ ａ ｎ ｇ，ｙＵ Ｊ ｉ ｅ — ｆ ｅ ｉ ，ＳＵＮ Ｊｉ ａ ｎ，Ｗ－ ＡＮＧ Ｑｕ ｎ — ｓ ｈ ａ ｎ ． Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ，Ｘｉ ｎ ｈ ｕ ａ
慢性心力衰竭患者行心脏再同步治疗护理论文
慢性心力衰竭患者行心脏再同步治疗的护理【中图分类号】r473.5【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）12-0186-02【关键词】：心力衰竭；心脏再同步治疗；护理心力衰竭（hf）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征[1]。
由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而至体力活动受限和水肿。
可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。
心脏再同步化治疗（crt）也称为双室再同步化起搏[2]，是通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，恢复心脏运动同步性，从而改善心脏功能。
目前的研究结果表明具有心脏再同步化治疗（crt）和植入式心脏复律除颤器（icd）功能起搏器（crt-d）治疗心力衰竭能明显缓解症状，减少住院率和总死亡率，改变心衰患者的病程和预后[3]。
其主要作用机制是通过双心室起搏纠正室间或心室内的不同步[4]，增加心室排空和充盈；以及通过优化房室传导，增加心室充盈时间，减少房室瓣反流，提高射血分数，从而改善心功能，已经循证医学证实crt可以改善生活质量，目前已经被2007年我国慢性hf诊疗指南推荐用于晚期hf的治疗，其植入的适应证是：左室射血分数（lvef）≤35%；窦性心律，左室舒张末内径（lvedd）≥55mm，心脏运动不同步（目前标准为qrs波120ms）；尽管使用了优化药物治疗后，nyha心功能分级仍在ⅲ～ⅳ级。
1治疗方法1.1crt-d植入技术[4]：选择左锁骨下静脉穿刺送入引导钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦，通过送入的带球囊的造影导管沿鞘送入冠状静脉窦，球囊充盈后，注入造影剂，再行逆行冠状静脉窦造影，显示冠状静脉窦及血管分布，撤出带球囊的造影导管，送入左室电极，最好选择左心室侧或后静脉，或者术前心脏超声提示收缩最延迟部位的相应靶血管。
心力衰竭2024：中国专家的新视角
心力衰竭2024：中国专家的新视角前言心力衰竭（Heart Failure，简称HF）是一种常见的心血管疾病，严重威胁着人类的健康。
随着人口老龄化和生活方式的改变，我国心力衰竭的发病率呈上升趋势。
为了提高对心力衰竭的诊疗水平，我国专家不断探索和研究，提出了许多新的观点和治疗方法。
本文档旨在梳理和总结2024年中国专家在心力衰竭领域的新视角，为临床实践和科研工作提供参考。
心力衰竭的定义与分类定义心力衰竭是指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官灌注不足，进而出现一系列临床症状的综合征。
分类1. 收缩性心力衰竭：心脏收缩功能减退，心脏排血量降低。
2. 舒张性心力衰竭：心脏舒张功能受限，心脏充血量减少。
3. 混合性心力衰竭：收缩和舒张功能均受限。
心力衰竭的病因与病理生理病因1. 冠心病：心肌缺血、心肌梗死导致心肌损伤。
2. 高血压：长期血压升高，心脏负荷加重。
3. 心肌病：原发性或继发性心肌病变。
4. 心脏瓣膜病：瓣膜狭窄或反流。
5. 先天性心脏病：结构异常导致心脏负荷增加。
病理生理1. 心脏负荷过重：心脏前负荷（容量负荷）和后负荷（压力负荷）增加。
2. 心肌损伤：心肌细胞死亡、纤维化、心肌重构。
3. 心脏电生理异常：心律失常、传导阻滞。
4. 神经体液调节紊乱：交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。
心力衰竭的临床表现与诊断临床表现1. 劳力性呼吸困难：活动时心悸、气促。
2. 夜间阵发性呼吸困难：入睡或夜间醒来时呼吸困难，被迫坐起。
3. 踝部水肿：长期站立或久坐后出现，活动后加重。
4. 乏力、疲倦：体力活动明显受限。
5. 肝区疼痛、肝大：心脏右心室扩大导致肝脏淤血。
诊断1. 病史：询问劳力性呼吸困难、水肿、乏力等症状。
2. 体格检查：心脏听诊、测量血压、观察肺部啰音等。
3. 实验室检查：血液常规、尿常规、生化指标等。
4. 心脏超声：评估心脏结构、功能和血流动力学状态。
5. 放射性核素心血池显像：评估心脏收缩和舒张功能。
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭疗效分析
• 2130 •吉林医学2017年11月第38卷第11期心脏再同步化治疗慢性心力衰竭疗效分析汤雪柏（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院心内科，江苏南京223800)[摘要]目的：观察心脏再同步化治疗（CRT)在慢性心力衰竭（CHF)患者中的疗效。
方法：回顾性分析因慢性心力衰竭住院并接受心脏再同步化治疗的56例患者，观察治疗前及治疗6个月后的临床症状及左心功能变化。
结果：同CRT治疗前相比，术后6个月患者左室射血分数（LVEF)、左室舒张末期容量指数（LVEDVI)、左室收缩末期容量指数 (LVESVI)、左室质量指数（LVMI)较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05);治疗后心功能分级（NYHA)和6分钟步行距离试验(6MHW)明显较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05)。
结论:心脏再同步化治疗改善慢性心力衰竭症状，同时逆转心脏重构，改善左心功能，有较好的临床疗效。
[关键词]慢性心力衰竭；心脏再同步化治疗；起搏器慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，具有较高的 死亡率。
临床观察显示，随着患者心功能恶化,心脏电不同步 进而导致左、右心室收缩不同步比例逐渐增加。
CRT治疗通 过改善左右心室收缩不同步现象，进而改善血流动力学及临 床症状,已经被证实是一种有效的非药物治疗手段[1]。
本研 究总结了因心力衰竭在我院接受再同步化治疗的患者，并对 其临床观察结果进一步总结、分析,现报告如下。
1资料与方法1.1 一般资料：回顾性分析2015年3月~ 2017年3月在我 院心内科住院治疗的56例C HF患者的临床资料。
男29例,女27例，年龄54 ~78岁，平均（64. 7 ±8. 2)岁，病程6个月~ 7年;所有患者均符合CRT植人指证:在最佳抗心力衰竭药物 治疗下,N YH A在n ~ IV级,LVEF矣35%,心电图呈现完全性 左束支传导阻滞同时QRS时限&120 ms,或心电图呈现心室 内传导阻滞同时QRS时限&150 m。
探究双心室再同步化（CRT）治疗心力衰竭的临床效果及预后影响
探究双心室再同步化（CRT）治疗心力衰竭的临床效果及预后影响发布时间：2021-07-01T02:29:49.880Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2021年第3期作者：袁钟家[导读] 目的分析CRT对心理衰竭的治疗效果及预后影响。
方法用2019年4月-2020年7月院内收治的64例心力衰竭患者开展此次研究，全部进行CRT治疗，重点统计治疗后的死亡例数、对比治疗前后的心功能指标。
结果治疗后的死亡率较低，治疗后的心功能指标比治疗前好，差异大（P＜0.05）。
结论 CRT能较好的改善心力衰竭，积极影响临床效果和预后，应用价值高。
尚志市人民医院 150600【摘要】目的分析CRT对心理衰竭的治疗效果及预后影响。
方法用2019年4月-2020年7月院内收治的64例心力衰竭患者开展此次研究，全部进行CRT治疗，重点统计治疗后的死亡例数、对比治疗前后的心功能指标。
结果治疗后的死亡率较低，治疗后的心功能指标比治疗前好，差异大（P＜0.05）。
结论 CRT能较好的改善心力衰竭，积极影响临床效果和预后，应用价值高。
【关键词】CRT；心力衰竭；死亡[Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect and prognosis of CRT on mental failure. Methods 64 patients with heart failure in our hospital from April 2019 to July 2020 were selected to carry out this study. All patients were treated with CRT. The death cases after treatment and the cardiac function indexes before and after treatment were compared. Results the mortality after treatment was lower，and the cardiac function index after treatment was better than that before treatment（P < 0.05）. Conclusion CRT can improve heart failure，positively affect the clinical effect and prognosis，and has high application value. [Key words]CRT；heart failure；death心力衰竭会持续损伤心功能，心室/心房的形态、厚度、射血情况等在心电彩超等检查时异常程度较大【1-2】。
CRT在轻度心力衰竭患者中的应用
CRT在轻度心力衰竭患者中的应用项美香;樊友启;王建安【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2013(000)004【总页数】3页(P257-259)【作者】项美香;樊友启;王建安【作者单位】310009 浙江大学附属第二医院心内科;310009 浙江大学附属第二医院心内科;310009 浙江大学附属第二医院心内科【正文语种】中文自上世纪90年代以来，一系列临床试验已证实心脏再同步化治疗（CRT）可改善慢性心力衰竭患者的临床状况包括生活质量、运动耐量、左心室射血分数（LVEF）和患者的预后。
近几年，随着REVERSE、MADIT-CRT和RAFT等研究结果的相继公布，进一步拓展了CRT在轻度心力衰竭患者中应用的临床证据。
1.1 REVERSE研究REVERSE研究结果于2009年公布。
为轻度心力衰竭（NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级）患者接受CRT逆转心脏重构的大型多中心随机双盲对照研究。
研究入选了610例同时符合下列条件的心力衰竭患者：（1）NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级（既往有心力衰竭症状）；（2）QRS时间≥120ms；（3）LVEF≤40%，左心室舒张末期内径≥55mm；（4）优化药物治疗；（5）无常规永久起搏器的适应证。
患者分为CRT关闭组与CRT组，随访1年。
此后,所有欧洲患者均将CRT置于工作状态继续随访1年。
该研究的主要终点为全因死亡和心力衰竭住院的复合事件。
次要终点为左心室收缩末容积指数。
1年随访结果显示，在优化药物治疗基础上联合CRT，未能显著改善患者的临床转归如6 min步行距离及NYHA心功能分级。
但是，与CRT关闭组比较，CRT组患者左心室收缩末期与舒张末期容积指数显著降低，LVEF显著升高。
此外，CRT组患者因心力衰竭首次住院的时间显著晚于CRT关闭组[1]。
进一步对REVERSE研究入选病例基线及CRT起搏后QRS时间及形态进行评价，发现基线QRS时间为（151±23）ms，60.5%的入选患者为左束支传导阻滞。
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– 频繁入院
心力衰竭的分类
右心 vs. 左心 “向前衰竭” vs. “向后衰竭” 扩张性 vs. 肥厚性
纽约心功能 I-IV 级
心力衰竭的治疗目的
缓解症状
减少住院时间
延长生命
心衰的治疗策略
病因治疗
– 冠状动脉搭桥术（CABG）
– 饮食治疗
– 戒烟 – 戒酒
心力衰竭的治疗策略
• 全世界:约2,000,000初发病例
• 美国:总病例4,700,000
• 全世界:总病例22,400,000
心力衰竭的死亡率
所有类型心力衰竭的5年死亡率：50-70% 纽约心功能 II-III 级： 10% - 20% /年 纽约心功能IV级： 40% - 60% /年
纽约心功能IV级 (男性): 75% /年
பைடு நூலகம்
心脏再同步化 治疗心力衰竭机理
心室失同步的定义
心室间传导障碍或束支传导阻滞导致
心室非同步化激动导致心室充盈及室壁运动异常 通常表现为左束支传导阻滞
起搏治疗心力衰竭概况
相当大一部分心力衰竭患者具有临床上有害 的心室失同步化，通常药物无法治疗 这部分患者接受双心室起搏治疗效果不一致
心力衰竭的死亡率
心力衰竭出现后随访中位数生存时间：
– 男性: 1.7 年 – 女性: 3.2 年
自 1979 至 1996 心力衰竭死亡增加120% 死亡原因：
– 40% 猝死
– 50% 泵衰竭
心力衰竭的死亡原因
死亡原因：
– 40% 猝死
– 50% 泵衰竭
– 10% 其它
心力衰竭的心律失常
减少心肌做功
– 降低后负荷
– 降低前负荷 – 拉普拉斯原理
减轻液体郁积
增加心肌收缩力 限制神经激素活性 治疗心律失常 抗凝 接受心力衰竭正规治疗 增加对饮食/药物治疗的依从性
心力衰竭的治疗
药物
– 利尿剂 – 血管紧张素转化酶抑制剂 – 受体阻滞剂 – 地高辛 – 正性肌力药物 – 血管扩张剂（硝酸酯类、肼苯哒嗪）
1
Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214
心室内和心室间传导延迟 （IVCD）的发生率
总的心衰人群1,2 中到重度的心衰人群3,4,5
IVCD >30% IVCD 15%
1 2 3 4 5
Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002;143:412-417 Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000;102(18 Suppl II): abstract 2293 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71:720-726 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95:2660-2667 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21:1246-1250
心脏再同步
– Therapeutic intent of atrial synchronized biventricular pacing
Modification of interventricular, intraventricular, and atrial-ventricular activation sequences in patients with ventricular dysynchrony Complement to optimal medical therapy
心房同步双心室起搏初期研究结果有希望
需要进行对照研究评价通过双心室起搏心脏 再同步化治疗的疗效
心室失同步和心脏再同步化
心室失同步1
– 心电: Inter- or Intraventricular conduction delays typically manifested as left bundle branch block
– 结构: disruption of myocardial collagen matrix impairing electrical conduction and mechanical efficiency
– 机械运动: Regional wall motion abnormalities with increased workload and stress— compromising ventricular mechanics
外科治疗
– 冠状动脉搭桥术（CABG）
– 左心辅助装置（LVAD） 主动脉内气囊反搏（IABP） – 心脏移植（左心室部分切除？）
心力衰竭的药物治疗
心力衰竭最常用的治疗是：利尿剂，血管紧张素转化 酶抑制剂及受体阻滞剂. 静脉正性肌力药物，如多巴酚丁胺，可用于治疗心力 衰竭失代偿或“脉冲式”治疗（尚有争议）. 灵活可变剂量利尿剂治疗并经常随访逐渐普遍. 地高辛成为第三线治疗用药. 尽管治疗有进展，患者远期预后仍不理想.
心脏再同步化治疗心力衰竭 CRT-----HF
心力衰竭的定义
在足够体液容量、心率及充盈压下，由于心输出量 下降导致的一系列综合征。表现为：运动耐量下降 、呼吸困难、体液潴留。
心力衰竭的发病率
• 与其他疾病不同，心力衰竭的发病率在上升中
（可能与其他致死疾病治疗成功有关）
• 美国:500,000 初发病例
QRS宽度 –死亡率成比例地增加
Vesnarinone Study1 (VEST study analysis)
心力衰竭患者：
–心动过缓、心动过速、房性心律失常的危险 逐步增加
–心房纤颤的发生率约20－30%
–40% 猝死
室性快速性心律失常? 室性缓慢性心律失常?
–心力衰竭治疗药物可能导致缓慢性心律失常
心力衰竭的花费
65岁以上患者住院的最主要原因
花费（美国）：175亿/年（1997) 心力衰竭花费总支出的1.5% 疾病本身特点：