心脏再同步化治疗
心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。
近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。
使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。
因此近年来CRT 的使用越来越多。
但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。
一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。
CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。
该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。
上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。
CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。
2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。
永存左上腔成功进行心脏再同步化治疗一例
永存左上腔成功进行心脏再同步化治疗一例永存左上腔静脉（PLSVC）是一种先天性心脏静脉异常，通常无临床意义，多是在电生理起搏器植入过程中偶然发现。
现将上海第九人民医院在PLSVC病人成功植入CRT起搏器一例进行报道。
患者男，79 岁，于2014 年10月30 日入院。
患者入院前2周受凉后出现咳嗽咳痰，在外院给予抗生素等补液2天后出现胸闷气促，查Npro-BNP9000pg/ml,TNI0.13ng/ml，EKG：为房颤伴左束支传导阻滞，为进一步诊治于2014年10月30日转入我院。
患者有慢性房颤病史8年，平素服用阿司匹林、地高辛、康忻等药物。
既往史：无高血压、糖尿病等病史。
查体：体温36.1℃，脉搏54 次/min，呼吸16 次/min，血压102/68 mmHg，无颈静脉怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率54 次/min，房颤律，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图示：房颤，完全性左束支传导阻滞,QRS波时限176ms。
入院后进行相关检查：血常规、便常规、尿常规、血糖、血钾、心肌酶、肝功能、肾功能、甲状腺功能等均正常；行冠脉造影提示三支血管未见严重狭窄。
心脏超声示：左心室舒张末期内径（LVEDd） 71 mm，左心室收缩末期内径（LVESd）60 mm，左心室射血分数（LVEF） 32%，左房：49mm，二尖瓣、三尖瓣等少量反流。
诊断为扩张型心肌病、完全性左束支传导阻滞，持续性房颤心功能NYHA 分级为Ⅲ级。
于2014 年4 月24 日行冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄。
择期植入CRT-P，型号为Stratos LV。
患者平卧，常规消毒双侧颈胸部、铺巾，1% 利多卡因局部麻醉，在左侧锁骨下2 cm处做一长约7 cm横行切口，逐层分离皮下组织至胸大肌筋膜，穿刺左锁骨下静脉，送入指引导丝，见导丝走行异常，经静脉造影显示导丝走行于永存左上腔内，未见与右上腔静脉交通静脉，改穿刺右侧锁骨下静脉，穿刺成功后造影提示双上腔共存。
心脏再同步化治疗
操作步骤
1.冠状静脉窦插管 选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。 2.逆行冠状静脉窦造影 在置入冠状静脉窦电极导线前，首先应行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走行。 3.经冠状静脉窦置入左心室电极导线 逆行冠状静脉窦造影完毕后，撤除造影导管，再沿静脉鞘将电极导线送入心脏静脉分支。 4.起搏阈值测试 当经冠状静脉窦将左心室电极导线置入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心 电图。此外，要进行高电压刺激，检测是否有膈神经刺激。最后再将右心房、右心室电极导线植入，分别测试右 心房、右心室及双心室起搏阈值。测试满意后，将电极导线与脉冲发生器相连，然后将其埋置在患者左胸前皮下 囊袋内。
1998年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏的Ⅱb类适应 证。1998年Daubert等首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏导线，实现了左、右双心室同步起搏。
2001年，第1个商用双心室起搏装置在美国问世，次年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。期间及此 后开展了Path-CHF、Insync、MUSTIC、MIRACLE等临床试验，证明双心室起搏可改善伴有QRS时限延长慢性心衰 患者的心功能、提高生活质量。
并发症
心脏再同步化治疗置入的并发症高于普通起搏器，除与常规起搏器置入类似的并发症，心脏再同步化治疗的 并发症主要与左心室起搏导线和冠状静脉窦有关。
1.冠状静脉窦夹层和穿孔 冠状静脉窦夹层可由过于暴力地推进指引导管或注射造影剂时，因其头端按压在血管壁而引起。冠状静脉窦 夹层的发病率为2%～5%，但通常愈合良好。冠状静脉窦穿孔很罕见。 2.左心室导线脱位 左心室导线的脱落率高于心房或右心室导线，脱位倾向于发生在置入后不久。 3.穿刺出血、神经损伤 经锁骨下静脉穿刺置入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿 锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。 4.感染 首次置入的感染发生率为0.5%～1%，但长时间的操作会增加风险。
心脏再同步化治疗临床介绍
3
起搏器植入
将起搏器植入心脏，并固定在合适位置。
4
测试和调试
测试起搏器功能，根据患者情况进行调整。
临床疗效和观察指标
改善心功能
心脏再同步化治疗可以显著提 高心脏功能，减轻心脏负担。
减少症状
患者术后可以明显减少气急、 胸痛等不适症状。
提高生活质量
手术后，患者的体力活动能力 和心理状态都得到明显改善。
2 禁忌症
严重的心脏结构异常、严重的心脏瓣膜病变、 术前预测效果差、无法耐受手术等情况。
治疗原理和机制
心脏再同步化治疗通过在心脏植入特殊的起搏器，通过电信号的调整和同步， 使心脏的收缩和舒张能够协调一致，提高心脏的泵血功能。
手术步骤和手术器材
1
麻醉
对患者进行全麻之后，准备手术器械。
2
引导导丝
通过导丝引导植入导管，将起搏器植入心脏。
一名手术团队成功完成心脏再同 步化治疗手术，并取得了良好的 临床效果。
病例3
一名心脏病患者在接受心脏再同 步化治疗后，恢复良好，生活质 量明显提高。
心脏再同步化治疗临床介 绍
心脏再同步化治疗是一种高效、安全的治疗方法，通过对心脏节律进行调整， 可以显著提高心脏功能和生活质量。
定义
心脏再同步化治疗
是一种通过植入心脏起搏器，调整心脏电信号传导，使心脏能够协调收缩，从而改善心脏功能的治疗方 法。
适应症和禁忌症
1 适应症
心脏功能不全、QRS时限延长、心脏节律失 常等患者。
手术并发症及风险
1 起搏器感染
手术后，极少数患者可能会出现起搏 器感染的风险。
2 起搏器脱位
极少数患者可能会出现起搏器脱位导 致心脏节律不同步。
心脏再同步化治疗(CRT)
Contents1CRT的治疗心衰来自制2CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后无反应处理
Contents
1
CRT的治疗心衰机制
2
CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后反应
心衰流行病学
中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万
选 择 靶 静 脉
植 入 左 室 电 极 左 室 电 极
右 房 右 室 电 极 植 入
靶静脉选择
可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏 阈值≤3.5V且不会因起搏电压过高引发膈肌跳动， R振幅≥5mV，阻抗300~1000欧姆。
男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8%
在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有 4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
心衰患者电激动异常： 心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常 超过一半患者会发生病理性房室传导 约1/3心衰患者出现心室传导异常，最常见LBBB
心衰患者心脏失同步的发生率
QRS波≥120ms： 25%－50%
左束支阻滞： 15%－27%
房室失同步：
35%
衰竭心脏电活动不同步：
• 房室不同步 • 左、右心室不同步 • 室内各壁不同步
导致
• 心输出下降 • 二尖瓣反流 • 心脏重构
不同步引起心输出量减低机制：
室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收 缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液 在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充 盈下降，心输出量减少。
心脏再同步化治疗
心脏再同步化治疗4-1 深入认识心脏再同步化治疗心衰的机制奇迹常是科学家用勇气、睿智与汗水浇灌出的硕果。
1973年，Waagstein F这位瑞典哥德堡大学的教授，不顾当时医学界的怀疑与斥责，证实了原属禁忌证的b受体阻滞剂不仅能够用于心衰的治疗，而且能明显的降低心衰患者的死亡率，他对心衰药物治疗做出的里程碑式的贡献创造了令医学界瞠目结舌的奇迹。
无独有偶，心脏再同步化治疗心衰是心脏病学领域近年出现的又一奇迹。
十年磨一箭，做为一项不断探索与深入研究的心脏病治疗新技术，仅用了不到十五年的时间，其神奇般地连跳三级，从Ⅲ类植入的适应证（禁忌证）上升到植入的Ⅰ类指征（符合适应证时必须做）；其作为心力衰竭非药物治疗的新技术，心脏再同步化治疗神奇般地将严重心衰患者的总死亡率在合理药物治疗的基础上下降了36％；电和机械功能是心脏的基本功能，此前，这些功能的障碍与衰竭一概被分而论之，并分而治之，但心脏再同步化疗打破了这一传统观念，神奇般地将心脏电和机械功能的障碍紧密耦联在一起，兼顾统筹地考虑，并实施治疗。
显然，心脏再同步化治疗的临床意义已跨出了心衰治疗、起搏器治疗的范畴，将使临床医师对心脏生理学及病理生理学的认识产生一次飞跃与革命。
心力衰竭的患者是内科和心血管医生几乎每天都要遇到的病人，心脏再同步化做为心衰治疗的重要技术，每位内科和心血管医师不仅需知一二，还应比较熟知，尤其是治疗机制，只有认识深刻才能运用自如，才能使这项新技术造福于更多的心衰患者。
1．左房左室的同步是心功能更重要的决定因素临床医生早已认识到房室同步对心功能的重要性，深知心房辅助泵的作用在窦性心律时才能充分发挥。
但未能认识到窦律时的PR间期只代表右房右室的同步性，未能认识到左房左室的同步性是心功能更重要的决定因素。
而窦律时的PR间期，DDD起搏时的AV间期都不能代表左房左室的同步间期。
当患者存在房间阻滞时左房的电和机械活动将严重后移，左束支阻滞时，左室的电和机械活动严重后移，这些都可能造成窦律患者发生隐匿性左房左室功能的不同步。
心脏再同步治疗难治性心力衰竭伴室内传导阻滞患者的近期疗效观察
心脏再同步治疗难治性心力衰竭伴室内传导阻滞患者的近期疗效观察（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】难治性心力衰竭；心脏再同步治疗；室内传导阻滞难治性心力衰竭是充血性心力衰竭发展的终末阶段，已成为心血管疾病的主要死亡原因之一。
针对心力衰竭的治疗目前已从传统的药物治疗阶段发展到双心室同步起搏。
部分心衰患者因心肌损害而伴有心室内传导阻滞,导致心脏收缩不同步,出现二尖瓣返流,从而加重心衰。
心脏再同步治疗(CRT)可消除心室内传导阻滞,减少二尖瓣返流,改善左心室心功能〔1〕,为治疗难治性心衰提供了一种更为有效的手段。
本文总结了我院8例心脏再同步治疗难治性心衰患者的近期疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料本组男5例，女3例，平均年龄(57.67±10)岁，均为难治性心力衰竭的患者，病因6例为扩张型心肌病，2例为缺血性心肌病。
虽经长期系统的药物治疗，心功能（NYHA）仍在Ⅲ～Ⅳ级，且伴有室内传导阻滞。
所选患者术前均采用PhilipsIE33 型彩色超声诊断仪筛查，符合置入三腔起搏器的适应证：（1）缺血性或非缺血性心肌病；（2）充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；（3）窦性心律；（4）LVEF≤35％；（5）LVEDD≥55 mm；（6）QRS 时限≥120 ms伴有心脏运动不同步。
术后继续常规服用抗心力衰竭药物，并分别于术前，术后1 w、1、3、6、9、12个月行心脏彩超、心电图检查及术前术后心脏同步性测定。
1.2 手术方法常规消毒、铺巾，1％利多卡因局麻下进行，经锁骨下静脉置入三根电极，左侧胸前皮下埋入脉冲发生器。
右心房电极置于右房心耳部，右心室电极置于右室心尖部，左心室电极置于冠状静脉侧支或后侧支分支内。
送入电极之前可先行冠状静脉造影，明确冠状静脉及其分支走行，以便更好地选择左心室电极位置。
固定电极后，连接脉冲发生器，置于皮下囊袋内，逐层缝合皮肤，切口处加压包扎6～8 h。
心力衰竭的心脏再同步化治疗
心力衰竭的心脏再同步化治疗心力衰竭是一种心脏病，指的是心脏不能正常工作，导致全身组织器官血液供应不足。
心脏再同步化治疗是一种常用的治疗心力衰竭的方法，通过电刺激心脏，使心脏恢复正常的收缩节奏，以改善心脏功能，缓解心力衰竭症状。
本文将就心力衰竭的心脏再同步化治疗进行详细介绍。
心脏再同步化治疗是通过植入心脏起搏器，经过电刺激来恢复心脏室壁收缩的同步性，减少心脏的负担，改善心脏功能和症状。
心脏再同步化治疗主要适用于心力衰竭患者并且存在左心室扩大和收缩障碍的情况。
治疗过程包括三个步骤：植入心脏起搏器、定位与校准及调整与优化。
首先，需要植入心脏起搏器。
通过手术将起搏器植入患者体内，一般置入在胸部的上胸骨下缘，手术创口小，恢复快。
心脏起搏器主要包括两个部分：发电部分和感知部分。
发电部分负责电刺激心脏，而感知部分则负责感知心脏的自然节律，并根据需要进行电刺激。
通过植入心脏起搏器，可以实现对心脏收缩的电刺激，使心室的收缩同步性恢复。
然后，需要进行定位与校准。
起搏器植入后，需进行电极定位和起搏器功能校准。
通常情况下，电极会放置在心脏的右室和右心房。
定位和校准的目的是确保电极与心脏的连接稳定，确保起搏器的功能正常。
定位的过程中，医生会使用X光等影像技术，对电极的位置进行调整和核对。
校准的过程中，医生会设置起搏器的参数，例如起搏方式、频率等，以确保起搏器能够恢复心脏的同步性。
最后，在植入和校准完成后，医生还需要进行调整与优化。
由于每个患者的心脏情况和病变程度各不相同，所以调整与优化非常重要。
医生会根据患者的具体情况，调整起搏器的参数，以实现最佳的心脏再同步化效果。
此外，医生还会根据患者的病情发展和治疗效果，定期复查和调整起搏器的参数，以维持良好的治疗效果。
心脏再同步化治疗是一种安全有效的治疗心力衰竭的方法。
通过恢复心脏的同步性，减少心脏的负担，可以改善心脏的功能和症状，提高患者的生活质量。
然而，心脏再同步化治疗也存在一定的风险和限制。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(4)
(5)
对照组 CRT
CRT改善运动能力
平均6分钟步行距离变化
m
* 60
*
40
*
20
0
Ml/kg/min
3
2
平均最大VO2变化
* *
*
*
1
-20 0
-40
MIRACLE MUSTIC CONTAK MIRACLE
(1)
SR (2) CD (3) ICD (4)
对照组 CRT
1. NEJM 2002;346:1845-53
2020/3/3
心衰治疗的恶性循环
慢性心衰
住院治疗 重症监护室
2020/3/3
门诊
非药物治疗
• 瓣膜置换和心肌细胞血管再造 • 心脏减容/成型术
– Batista 减容术 – 背阔肌心肌成型术
• 植入器械进行心衰处理
– 双室同步起搏器 – 除颤器 – 左室辅助系统
• 心脏移植
2020/3/3
什么是CRT治疗？
0
CONTAK CD (3)
0
MIRACLE ICD (4)
对照组 CRT
• 以上研究特别是2002年公布的MIRACLE研 究表明CRT较单用药物组可以显著改善 NYHA分级，6分钟步行距离，运动能力和 生活质量。
• CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月 ACC公布的里程碑意义的CARE HF 研究明 确回答了这个问题：Yes！！！
• 以上益处是在标准药物治疗之外额外获得的 • 心脏再同步治疗应当在此类患者中常规运用
2020/3/3
0
80%
*
*
*
-5
60%
ห้องสมุดไป่ตู้
-10
40%
-15
20%
-20
0%
MIRACLE MUSTIC MUSTIC CONTAK MIRACLE
(1)
SR (2)* AF (3)* CD (4)* ICD (5)*
对照组 CRT
1. NEJM 2002;346:1845-53
* P < 0.05
2. NEJM 2001;344:873-80
3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787
4. /cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002
5. JAMA 2003; 289:2685-94
2020/3/3
MIRACLE (1) CONTAK CD MIRACLE ICD
• CRT心脏再同步治疗
(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗 (Biventricular Pacing)心力衰竭
2020/3/3
心衰患者心脏失同步: CRT
2020/3/3
心房-心室失协调 LA : LV 房室协调
心室内失协调 LVS:LVL 机械运动再协调
* P < 0.05
2. NEJM 2001;344:873-80
3. /cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002
4. JAMA 2003; 289:2685-94
2020/3/3
MIRACLE (1)
MUSTIC SR (2)
PATH CHF II CONTAK CD
据此ESC 指南将 CRT列为I类适应
症
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Results Presented
2020/3/3
CRT治疗改善生活质量 和NYHA 分级
平均生活质量评分变化 (MLWHF)
NYHA: 改善至少1级
2020/3/3
2005ESC心衰指南 将心衰列为CRT I类适应征！
2020/3/3
2005 ACC/AHA心衰指南将其 列为CRT 的 I类适应征
2020/3/3
2006年中国CRT指南
I类适应症 同AHA/ACC
IIa类适应症 心房颤动合并其他CRT的I类适应症
2020/3/3
结论
• 对心衰合并收缩不同步的患者,CRT治疗降低 死亡危险，改善症状和生活质量,减少并发症
• 逆转左室重构
– 减少左心室收缩末期容积 – 减少左心室舒张末期容积
• 临床参数
– 提高生活质量 – 增加六分钟步行时间 – 改善 NYHA 功能级别 – 降低死亡率
2020/3/3
CRT 治疗目的: 改善心室非同步
LV function
心室非同步
DCM, 正常 QRS DCM, 宽 QRS 宽 QRS + CRT
2020/3/3
心衰是全球性的心血管挑战
每年新发病例
U.S.
400,000
心衰患病总数 5.0 million
年死亡率 250,000
Europe 580,000
6.5 million
300,000
2020/3/3
Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.
中国心衰流行病学状况
• 中国成人患病率为 : 0.9%
• 估计中国心衰总人数约为 585万
– 男性 0.7 % ; 女性 1.0% – 北中国：1.4%;南中国：0.5% – 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% – 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间
，美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－ 70万
心室间失协调: RV:LV 电学上的再协调
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1. 改善室内同步 2. 改善房室同步 3. 改善室间同步
恢复机械和电同步
2020/3/3
协助药物纠正神经 体液激素紊乱
CRT临床效益 – 概要
• 心功能
– 增加EF值 – 减少二尖瓣返流 – 收缩早期和功能性 – 增加左室充盈时间 – 减少等容收缩时间 – 增加 dP/dt
逆转重构
2020/3/3
Time
Cumulative Patients
心脏再同步治疗随机临床试 验进展累计图
4,000 3,000 2,000 1,000
0
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF
CARE HF MIRACLE ICD II
MUSTIC SR PATH CHF
COMPANION 2005ACC公布，
心功能越差，住院次数越多 存活率越低
100
10
存活率
75
年存活率 (%) 每年住院次数r
50
1
25
0
I
2020/3/3
住院率
.1
II
III
IV
NYHA 心功能分级
2020/3/3
心衰治疗的主要方法
心衰
药物
基因
2020/3/3
生活方式 的改变
器械手术
探索中
药物治疗
• 利尿剂 • ACEI • ß-受体阻滞剂 • 洋地黄制剂 • 螺内脂 • 其他
2020/3/3
中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6
心衰是21世纪心血管医生的 最大挑战
• 50%的患者合并3种或以上疾病 • 平均服用6种药物 • 78% 每年至少住院两次 • 仅有10%的患者能够完全依从每年的处方治
疗方案 • 1/3的患者从未接受过正规的心衰处方
2020/3/3
English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q. 1995;18:1-6.