输精管结扎手术知情同意书
自愿结扎承诺书
自愿结扎承诺书
本人姓名：__________，性别：______，出生日期：____年____月
____日，身份证号码：____________________。
本人自愿接受结扎手术，现就有关事项作出如下承诺：
1. 我已充分了解结扎手术的性质、可能的风险及后果，并自愿选择接
受该手术。
2. 我确认本人的健康状况适合进行结扎手术，并且没有医学上禁止手
术的情况。
3. 我已与配偶（或家庭成员）充分沟通，并获得其理解和支持。
4. 我明白结扎手术是不可逆的，一旦手术完成，将无法自然生育。
若
未来有生育需求，可能需要通过其他医学手段实现。
5. 我承诺在手术前，将遵循医生的建议，进行必要的身体检查和准备。
6. 我承诺在手术后，按照医嘱进行恢复期的护理和定期复查。
7. 我承诺在手术过程中，若出现任何意外情况，将完全信任并遵循医
生的专业判断和处理。
8. 我承诺对本次手术的所有信息保密，不对外泄露。
9. 我承诺若因个人原因需要取消或更改手术计划，将及时与医院沟通，并承担由此产生的相应责任。
10. 本承诺书一旦签署，即表示我已完全理解并同意上述所有条款。
本人签名：____________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
）。
自愿结扎男性协议书
自愿结扎男性协议书甲方（接受手术者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方希望进行男性结扎手术，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意提供该项服务。
双方本着自愿、平等、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：第一条定义1.1 “结扎手术”指通过手术方式切断或堵塞男性输精管，以实现永久性避孕目的的医疗行为。
第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的风险、术后恢复等。
2.2 甲方有义务如实告知乙方其健康状况、既往病史、药物过敏史等，以便乙方评估手术适应性。
2.3 甲方有义务按照乙方的要求进行必要的术前检查。
2.4 甲方有权在充分了解手术信息后，决定是否接受手术。
2.5 甲方同意在手术前签署本协议，并按照乙方的要求支付相应的费用。
第三条乙方权利与义务3.1 乙方有权要求甲方提供必要的健康信息，并进行术前检查。
3.2 乙方有义务向甲方提供手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的风险、术后恢复等。
3.3 乙方有义务按照医疗规范和标准，为甲方提供安全、有效的医疗服务。
3.4 乙方有义务在手术前对甲方进行必要的术前教育。
3.5 乙方有义务在甲方同意并签署本协议后，为甲方提供手术服务。
第四条费用及支付4.1 甲方同意支付乙方提供的结扎手术费用，具体金额为人民币（大写）：_____________________4.2 甲方应在手术前一次性支付上述费用。
第五条风险告知5.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、手术失败等。
5.2 甲方已充分了解并接受上述风险。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及甲方的个人信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权拒绝提供手术服务。
7.2 如乙方未能按照约定提供手术服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。
自愿结扎协议书模板
---自愿结扎协议书甲方（结扎方）：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。
乙方（手术方）：[医院名称]，地址：[医院地址]。
鉴于：1. 甲方因个人原因，自愿选择结扎手术，以实现计划生育的目的。
2. 乙方具备为甲方进行结扎手术的资质和条件。
甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，经充分协商一致，达成如下协议：一、手术事项1. 甲方自愿接受乙方的结扎手术，具体手术时间及方式由乙方根据实际情况确定。
2. 乙方承诺按照医疗规范为甲方提供手术服务，并确保手术安全。
二、责任与义务1. 甲方应在手术前提供真实、完整的个人信息，并配合乙方进行术前检查。
2. 甲方应遵守手术规定，服从乙方医生的指导，确保手术顺利进行。
3. 乙方应确保手术操作规范，并承担因手术引起的直接医疗责任。
4. 甲方在手术过程中及术后应遵守医嘱，注意休息和恢复。
三、保密条款1. 乙方对甲方的个人信息和手术情况负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
四、费用承担1. 手术费用及相关费用由甲方承担，具体费用标准以乙方报价为准。
2. 乙方在手术前应向甲方明确告知手术费用及支付方式。
五、协议解除1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。
2. 如甲乙双方同意，本协议可提前解除。
任何一方要求解除协议，应提前一个月书面通知对方。
六、争议解决1. 因履行本协议所发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日---请注意，此模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在签订协议前，建议双方仔细阅读并充分理解协议条款，必要时可咨询专业法律人士。
输精管结扎手术授权委托书
输精管结扎手术授权委托书尊敬的医院/医生：我（以下简称“甲方”），身份证号码：________，现居住于________，在此特此授权委托我信赖的亲属/朋友（以下简称“乙方”），身份证号码：________，现居住于________，代表我全权办理并实施输精管结扎手术的相关事宜。
基于对乙方的高度信任，甲方特此授权乙方在以下范围内代表甲方行使相关权利和履行相关义务：1. 乙方有权在甲方的名义下与贵医院/医生进行沟通、咨询，了解输精管结扎手术的相关信息，包括但不限于手术过程、风险、费用、术后恢复等。
2. 乙方有权在甲方的名义下签订输精管结扎手术的相关文件，包括但不限于手术同意书、术前检查协议等。
3. 乙方有权在甲方的名义下支付输精管结扎手术的相关费用，包括但不限于手术费、术前检查费、术后药物费等。
4. 乙方有权在甲方的名义下处理与输精管结扎手术相关的其他事宜。
在此，甲方郑重承诺：乙方在办理和实施输精管结扎手术的过程中，所做的一切行为均出于甲方的意愿和利益，甲方将无条件遵守乙方的决定，并承担相应的法律后果。
同时，乙方也有责任确保在办理和实施输精管结扎手术的过程中，严格遵守医院的规定和医生的建议，确保手术的安全和顺利进行。
本授权委托书自甲方签字（或盖章）之日起生效，有效期至输精管结扎手术完成之日止。
除非甲方提前书面解除乙方的授权，否则乙方在整个输精管结扎手术过程中一直享有上述授权。
特此证明。
甲方签字（或盖章）：________甲方联系方式：________日期：________乙方签字：________乙方联系方式：________日期：________注：本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。
结扎绝育证明书
住址：________________
受委托人：
姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
住址：________________
二、委托事项
1.协助办理术前手续：
受委托人应代表委托人，与选定的医疗机构进行沟通，了解手术流程、术前准备事项，并根据医疗机构的指导，协助委托人完成预约、挂号等术前手续。
2.提供术前咨询与支持：
受委托人应确保委托人充分了解结扎绝育手术的性质、可能的风险及术后注意事项，协助委托人获取必要的信息，以便委托人做出明智的决定。
3.陪同与监护：
受委托人应在手术当天陪同委托人前往医疗机构，并在手术期间担任委托人的监护人，确保委托人的安全和利益得到充分保障。
4.术后事务处理：
受委托人应负责协助委托人办理出院手续，获取并保管手术记录、医嘱等相关资料，并根据医生的建议，协助委托人进行术后康复。
5.管理术后并发症：
若委托人术后出现任何并发症或需要额外医疗关注，受委托人应立即采取行动，代表委托人与医疗机构沟通，确保委托人获得及时有效的治疗。
三、权利与义务
1.委托人权利：
-有权要求受委托人提供术前、术中和术后的全面支持与服务；
-有权随时了解手术进展及术后恢复情况；
-有权在合理范围内，对受委托人的行为进行监督与指导。
三、术后事宜处理
1.受委托人应协助委托人办理出院手续，并妥善保管相关医疗资料。
2.按照医疗机构的建议，受委托人应协助委托人进行术后康复，包括定期复查、用药等。
3.如委托人在术后出现并发症或不适，受委托人应立即陪同委托人前往医疗机构就诊，确保委托人的身体健康。
结扎手术同意书
辰溪县红十字会医院手术知情同意书姓名: 性别女年龄岁科别妇科病室6F 床号床住院号一、术前诊断计生女扎二、拟施行手术及麻醉：需要在连硬外麻醉下进行双侧输卵管结扎手术。
三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：⑴：麻醉意外危及生命，⑵：术时损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、尿道、输尿管等；⑶：术时、术后大出血、必要时输血液制品、可能引起血源性疾病；⑷：术中粘连严重,无法行腹腔镜手术将中转开腹可能⑸：腹腔镜手术可能导致高碳酸血症，皮下、腹膜后血肿、血气栓等。
⑹：术后输卵管复通可能；⑺:.术后伤口感染、坏死、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻；2.手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。
3.任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。
6.其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。
我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。
并同意：1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。
2.授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医师签名谈话地点年月日时分。
输精管结扎手术知情同意书
编号：
输精管结扎知情同意书
经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管，使精液中不含精子，而达到永久性避孕的目的。
经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点：避孕有效率高，手术操作简便、不影响睾丸功能。
术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。
还有极少数人可能出现附睾郁结症、痛性结节、自然再通等。
医生提醒我，为保障避孕效果术后需采用其他避孕方法3个月，经复查无精子后方可解除。
我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术服务规范给予医疗服务，最大限度地保障我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况，我同意施行输精管结扎手术。
受术者（或家属）签名：医师签名：
家属与受术者关系：
日期年月日日期年月日。
输卵管结扎手术记录表及手术同意书
输卵管结扎手术记录表姓名: 年龄：住院号：床号: 绝育指征：末次月经: 年月日, 手术日期年月日术前用药: ，术前血压: / mmHg，脉搏/min 体温℃,血常规出血时间凝血时间尿常规肝功能肾功能HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体宫颈放癌刮史胸透麻醉方法：麻醉药物: 麻醉剂量: 效果:腹部切口部位:术时检查:输卵管左右卵巢左右子宫取管法:指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法、其他：手术方式: 近端包埋法、银夹法、改良潘氏法其他：结扎输卵管部位：左右切除长度: 左cm 右cm输卵管结扎线:左.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 右.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 手术出血量手术时处理手术时间附加手术特殊情况记录手术者助手手术者手术同意书术中和术后可能发生的并发症:1、膀胱损伤；2、肠管损伤；3、输卵管断裂或系膜血管损伤出血4、子宫损伤；5、出血及血肿；6、感染；7、结扎失败及术后再通再孕8、术后腹痛、腰部不适等“输卵管结扎术后综合症”；9腹部切口不愈合等；10、其它患者或家属意见及签字：日期: 年月日术后注意事项：1、应用抗菌药物，预防感染。
2、术后天换药，术后天拆线。
3、术后休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。
4、鼓励受术者早期下地活动。
5、保持手术部位清洁卫生，2周内禁止性交，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。
6、休假期内不宜进行体力劳动或剧烈运动。
7、定期随访。
8其它患者或家属签字：日期: 年月日。
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输精管结扎手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证
因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管，使精液中不含精子，而达到永久性避孕的目的。
本人自愿选择输精管结扎手术进行避孕。
通过咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点是：避孕有效率高，手术操作简便不影响睾丸功能。
但术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。
还有极少数可能出现附睾郁积症、痛性结节、自然再通、影响夫妻性生活等。
医生提醒我，为保证避孕效果术后需采用其他避孕方法3个月，经复查无精子后方可解除。
我清楚了输精管结扎手术的主要优点和缺点，也知道了由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对于输精管结扎手术的优缺点和可能发生的不良后果，我能充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行输精管结扎手术。
受术者签名：
家属签名（与受术者关系）
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。