河北省安全产管理人员取证申请表-2(1)
河北省安全生产管理人员复审申请表(样表)
培训类别: 冶金企业安全生产管理人员
姓名
性别 男
毕业院校
迁西一中
从事安
学 历 高中 全工作
11年
时间
工作单位
填表日期:2017年5月18日 身份证号 所学专业
健康状况
健康
职务/职称
通讯地址
邮政编码 064404 手机电话
学习工作 经历（含 时间、单 位及部门 、从事工
作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件内容真实。
申请人签名（手印）： 年月 日
经审查，该同志符合申办安全合格证(培训合格证)条件。
培训机构表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件等材料。
安全管理人员申请表
申请表
工作单位（公章）
姓名
身份证号
小
能力
矿井瓦斯等级
鉴定结果
初始学历
毕业院校及专业
后续学历
毕业院校及专业
煤矿主要工作经历
是否因责任事故
被吊销安全资格证
本人填写的个人信息和提供的身份证、学历证书、有关文件复印件和体检报告等内容真实。
申请人确认签名（手印）：年月日
考试机构
审查意见
公章
年月日
考试结果
理论成绩：
论文成绩：
审核部门
意见
公章
年月日
培训时间
年月日至年月日
证书编号
注：工作单位名称应填写企业全称（与公章一致），单位盖章确认申请人所提供的信息真实有效。
本人手机号码（必填）：
安全管理人员报名须知-(河北唐山安全员)
河北省主要负责人、安全生产管理人员报名需提交的材料一、安全生产管理人员取证及非高危行业负责人申请人报名需提交以下资料：（一）《河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力初次领证申请表》1张；（除本人姓名手写外，其他机打，手印按在名字上）（二）身份证复印件1张（正反面复印在一张A4纸上）；（三）近期彩色白底免冠小二寸照片2张； (非高危行业收取4张)（四）非高危行业主要负责人管理人员提交初中以上毕业证复印件1张；危化经营、冶金行业、危化生产单位、金属非金属矿山企业专职安全管理人员提交中专以上相关专业学历毕业证原件及复印件1张或者中级以上专业技术职称、高级工以上技能等级证原件及复印件1张。
二、安全生产管理人员及非高危行业负责人延期复审申请人报名需提交以下资料：（一）《河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力延期复审申请表》1张；（除本人姓名手写外，其他机打，手印按在名字上）（二）身份证复印件1张（正反面复印在一张A4纸上）；（三）近期彩色白底免冠小二寸照片2张；(非高危行业收取4张)（四）证书原件三、安全生产管理人员及非高危行业负责人复审申请人报名需提交以下资料：（一）《河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力复审申请表》1张；（除本人姓名手写外，其他机打，手印按在名字上）（二）身份证复印件1张（正反面复印在一张A4纸上）；（三）近期彩色白底免冠小二寸照片2张。
(非高危行业收取3张)（四）证书原件河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力初次领证申请表备注：申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。
河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力复审申请表河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力延期复审申请表。
安全生产资格考试与证书办理申请表
工作单位
意见
该同志自年月日至年月日在我单位从事有关安全生产、作业工作，未引发生产安全事故；我单位准予其参加考试并进行证书办理。
工作单位（盖章）
年月日
培训单位意见
该同志自参加了年月日至年月日
共计学时的安全生产培训，符合规定的学时要求和培训内容要求。
培训单位（盖章）
年月日
备注
安全生产资格考试与证书办理申请表
姓名
性别
民族
正面免冠彩色照片（一寸）
身份证号
联系电话
学历
专业
工作单位
健康查体结论
办证类型
□初次申办
□复审用印
□延期复审
□注安申办
资格类型
（准操项目）
现持安全生产资格证书信息（初次申办无需填写）
证书编号
资格类型
（准操项目）
有效期
上次复审
日期
申请人
声明
本人符合法定申请条件，填写的信息与提交的材料均真实有效，承诺参加符合规定学时和内容的培训，申请参加考试并进行证书办理，并全权委托滕州市天泰安全培训中心具体办理考试和证书有关事宜。
安全生产考试和颁证申请表
安全生产考试和颁证申请表
姓 名
性 别
照
片
身份证号
文化程度
职称或职务
联系电话
申请考试
新训或复训
□新训
□复训
证书编号
发证时间
有效期
工作单位
培训时间
年 月 日至 年 月 日，共计： 学时
诚信声明
本人符合（□主要负责人、□安全生产管理人员）考试条件，在本表中填写的个人信息以及提供的材料内容是真实的，并对材料的真实性负责。
申请人签名：
考试机构
意见
考试机构（区县分中心）（盖章）：
经办人签字：
年 月 日
备注：此表仅用于生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员申请考试和颁证，新训和复训均使用此表，新训人员不需要填写“证书编号”、“发证时间”和“有效期”。此表格纸质件一式2份，扫描电子件1份，培训机构、考试机构各存1份纸质件，扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。
河北省企业主要负责人和安全生产管理员安全生产知识和管理能力初次领证申请表(新取证填写)
承诺及申请人（签名并按指纹）：
年月日
申请人参加
安全培训情况
（此栏由安全培训机构填写）
本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照国家有关培训大纲对申请人进行了安全培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。
培训机构名称：
培训类别：培训地点：
培训起止日期：培训学时：
经办人（签字或印章）：
（安全培训机构公章）
年月日
应急管理部门考试机构审查意见
经审查，同意申请人参加安全生产知识和管理能力的初次领证考试，经考试合格后按规定办理安全生产知识和管理能力考核合格证件。
审查人（签字或印章）：
（应急管理部门考试机构盖章）
附件10
河北省企业主要负责人和安全生产管理员
安全生产知识和管理能力初次领证申请表
姓名
性别
身份证号及专业
学历
职称/技术等级
参加工作时间
健康状况
工作单位
行业类别
通讯地址
邮政编码
手机
申请人承诺
及申请事项
1.承诺事项：（1）本人所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效完整；（2）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销安全生产知识和管理能力考核合格证件。
年月日
备注：申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。
安全产管理人员复审申请表
培训类别:填表日期:姓 名
男毕业院校
工作单位
通讯地址
手机电话学习工作
经历（含
时间、单
位及部门
、从事工
作）培训机构（公章）
经审查，该同志符合申办安全资格证（合格证）条件。
年 月 日
培训机构负责人签名:
所学专业美术健康状况唐山优尼克弗商贸有限公司职务/职称经理06300013832889026本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件内容真实。
申请人签名（手
印）：
2009年至今 唐山优尼克弗商贸有限公司
高新区大庆道108号邮政编码
河北省安全生产管理人员复审申请表
良好##################4年从事安全工作时间安全生产管理人员
付华超河北艺校中专说明：本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件等材料。
2014年5月16号性别身份证号学 历
年 月 日。
河北省安全生产培训取证申请表
（正面）
年月日
体检项目
身高
体重
视力
左右
血压
嗅觉
辨色
心率
次/分有否残疾听力左右 Nhomakorabea胸透
心电图
其它疾病
精神病
心脏病
癫痫
眩晕
突发性昏厥
诊断
医师签字
医院
(章)
注：要求县级以上医院体检诊断。
（反面）
所在单位审核意见
（盖章）
年月日
培训机构审核意见
（盖章）
年月日
县级（市、区）安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
市安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
省安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
注：1、本表申请人如实填写，另附三张1寸彩色蓝底免冠照片（特种作业人员取证附小一寸彩色蓝底免冠照片）、身份证复印件、毕业证明复印件。
班级：学号：
河北省安全生产培训取证申请表
取证类别：特种作业取证项目：制冷、空调填表日期：年月日
姓名
性别
身份证号
照
片
政治面貌
民族
职务
职称
毕业院校
所学专业
学历
从事安全
工作时间
健康状况
工作单位
邮政编码
通迅地址
联系电话
（手机）
实操成绩
理论成绩
证书编号
主要工作经历（含时间、单位、部门从事工作）
培训情况（时间、地点、内容、是否结业）
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培训类别: 安全管理人员 岳亚丹
填日期:
2014.4.2
姓
名
性别
女
身份证号 所学专业
毕业院校 学 历
从事安 全工作 时间
健康状况 职务/职称 邮政编码 手机电 话
工作单位 通讯地址 学习工作 经历（含 时间、单 位及部门 、从事工 作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件内容真实。
申请人签名（手印）： 年 经审查，该同志符合申办安全资格证（合格证）条件。 月 日
培训机构负责人签名: 培训机构（公章）
年
月
日
说明：本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件等材料。