模板工程安全检查验收表
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
施工单位：XXX
建设单位：XXX
验收部位：蒙城东光小区施工总承包项目
序号项目验收要求
1 施工方案已审批的模板工程施工方案
2 基础现浇楼板
3 扫地杆立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆
4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距。
6 水平拉杆除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢。
7 可调之托螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙不大于3mm。
8 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连。
9 施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散。
10 作业环境有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域内临边、洞口有防护措施，交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线应有相关安全防护措施。
验收意见：
按照本工程模板支撑体系安全专项施工方案规定，模板支撑体系验收结论为：合格。
施工单位现场负责人：技术负责人：监理单位专业监理工程师：。
铝合金模板工程验收表
连接件、
铝模板堆载
连接件及支承件的规格符合方案或计算书中要求。
梁底、板底连接销子、楔子安装牢固，无松动。
安装完成的梁板模上不得集中堆载或堆放过重机具。
四
作业环境
高空作业人员严禁攀登模板或单支顶上下，也不得在高空的墙顶、独立梁及其模板等上面行走。
安装墙、柱模板时，应随时支撑固定，防止倾覆。
安装预组成片模板时，应边就位、边校正和安设连接件，并加设临时支撑稳固。
铝合金模板工程验收表
工程名称
验收部位
验收日期
பைடு நூலகம்序号
检查项目
检查内容与要求
检查结果
一
安全施工方案
铝合金模板支撑体系搭设前必须编制专项方案，审批手续完备。
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施。
二
梁板支撑
、斜撑、
对拉螺栓
梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数。
配件必须安装牢固，支柱和斜撑下的支承面应平整垫实，并有足够的受压面积，支撑件应着力于钢背楞。
墙柱模板必须支拉牢固，防止变形，墙柱模斜撑的底部应可靠固定在楼板上。
楼板模板支模时，应先完成一个格构的水平支撑及斜撑安装，再逐渐向外扩展，以保持支撑系统的稳定性。
墙柱梁的对拉螺栓应平直相对，对拉螺栓不得斜拉硬顶，防止螺杆因受力不均匀局部拉断炸模。
梁底和板底支撑杆应保证垂直，支撑杆没有垂直方向的松动。
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位。
两米以上的墙柱及梁板模板安装应搭设操作平台，平台保证牢固。
验收结论
年 月 日
参加验收人员
验收人（技术负责人） 签字
监督人（安全员） 签字
主工长（施工员） 签字
专业监理工程师 签字
模板工程质量验收记录表
模板工程质量验收记录表一、项目基本信息•项目名称：•项目编号：•项目负责人：•验收日期：二、项目概述在此处简要描述项目的背景和目标。
概括说明项目的规模、范围以及主要任务。
三、验收标准列出项目的验收标准，包括但不限于以下内容：1.工程设计是否符合相关规范和要求。
2.工程施工是否按照设计图纸和施工方案进行。
3.工程所涉及的材料是否符合质量要求。
4.工程结构是否牢固，符合相关安全标准。
5.工程施工过程中是否符合相关环保要求。
6.工程竣工后是否进行了必要的清理和整理。
7.工程文件是否齐全，包括设计文件、施工记录等。
四、验收过程列出项目的验收过程，包括但不限于以下内容：1.预验收阶段：对工程进行初步验收，检查施工是否存在明显的质量问题。
2.报告编制：根据预验收的结果编制验收报告，报告中应详细记录发现的问题和建议的改进措施。
3.验收会议：召开验收会议，邀请相关人员参加，详细讨论和审核验收报告。
4.整改落实：根据会议意见，对发现的问题进行整改，并及时跟进整改进度。
5.最终验收：对整改完成的工程进行最终验收，确认工程符合验收标准。
五、验收结果在此列出项目的验收结果，包括但不限于以下内容：1.验收结论：对工程的整体质量进行评价，判断是否符合验收标准。
2.问题记录：列出检查过程中发现的问题，包括具体问题描述和整改建议。
3.整改情况：对问题进行整改后的情况进行记录，包括整改时间、整改人员等信息。
六、验收意见根据对项目的综合评估，提出对项目的验收意见。
七、质量验收人员•验收人员姓名及职务：•验收人员签名：八、备注在此处添加任何与质量验收相关的其他信息或备注。
以上是模板工程质量验收记录表的内容。
根据项目实际情况，可以对表格进行适当的调整和补充。
质量验收记录表的编制有助于确保工程质量，提高项目管理的规范性和可控性。
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
模板支撑系统安全检查验收表
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
危险性较大分部分项工程-模板工程及支撑体系开工前安全条件验收记录表
9.应急救援物资是否按要求配置到位。
是 □ 否 □ 备注：
其他验收意见：
参加验收人员（单位）：
建设单位： 勘察单位：
设计单位： 监理单位：
施工单位（总承包单位）：
3.设计交底及会审记录是否完整
是 □ 否 □ 备注：
4．进场材料报审验收记录是否齐全。.
是 □ 否 □ 备注：
5．特种操作人员数量、上岗证是否符合要求
是 □ 否 □ 备注：
6．安全培训、安全技术交底是否完善。
是 □ 否 □ 备注：
7.基坑四周排水是否通畅，能否满足施工要求。
是 □ 否 □ 备注：
8.是否按照方案及规范要求搭设支撑体系（扫地杆、剪刀撑设置符合规范要求）
危险性较大分部分项工程
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收记录表
工程名称
验收日期
施工单位
监理单位
总承包单位
（若有）
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收内容：
1.工程安全、质量保证体系及制度的建设是否完善。
案是否通过评审并按专家意见完善。
是 □ 否 □ 备注：
模板工程三检验收记录表
模板工程三检验收记录表
工程名称： 强发百年工程 部 位： 日 期： 编 号： 001
班组签名： 施工员签名： 质检员签名：
序号 检 查 项 目
班组自检 合格√ 不合格×
施工员复检 合格√ 不合格×
质检员抽检 合格√ 不合格×
综合评定
1 预留洞口，门窗位置
2 墙，柱的加固
3 门式架支撑体系
4 板面的平整度
5 墙体，柱尺寸及垂直度
6 模板的拼缝及接点
7 模板标高
8 楼面周边或阳台是否装反梁 9 是否使用报废模板
10
卫生间沉箱等有水吊模部位禁用铁丝
钢筋制安工程三检记录表工程名称:重庆强发百年工程施工部位:
项目
允许
偏差检查
部位
现场实测值自检互检专检
钢筋网长宽±10 网眼
尺寸
±20
钢筋骨架长度±10 宽高±5
受力钢间距±10 排距±5
筋弯起点
位置
±20
锚固
长度
±5
保护层梁柱±5 板墙±3
箍
筋
间距±20
说明：竖向及水平受力钢筋的规格、品种、数量必须符合设计要求。
检查依据：施工图、现行规范。
班组签名：施工员签名：质检员签名：。
模板工程安全检查验收表
模板工程安全检查验收表
施工单位
验收部位
搭设日期 年 月 日 验收日期
柱距（m）
楼板厚 （mm）
序 检查 号 项目
梁高 板底标高
内容标准
梁宽 层高
模板工程必须依据技术方案施工安装，方案审批手续完备。
修改技术方案须经原审批部门批准。
施
一
工 方 模板支撑的施工方案应有模板及支架系统的设计（计算书），包
检查结果
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模
四
施 工 荷 载
板及支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平 荷载、砼输送管的振动力、施工人员与施工设备荷载、振捣混凝 土时产生的荷载、新浇混凝土对模板侧面的压力、倾倒混凝土时 产生的荷载）
模板上的物料必须均匀摆放。
作
五
业 环
定
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁 紧。
立柱与支承模板的木枋或钢枋要有可靠的连接。
水 平 模板支撑立柱4.5m以下部分应设置不少于两道的纵横水平拉杆，
三 拉 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m,相应增加一道水平杆，水平拉杆 杆与剪刀 与立柱应有可靠连接。 撑
年月日 检查结果
境
验收意见：
模板上运输混凝土应设走道垫板。 作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2m。 垂直作业上下应有隔离防护措施。
项目经理
安全部
签 字 监理单位：
质量部
技术部
施工部Leabharlann 案 括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层面或楼
面的承载力的验算。
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。
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上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳或臂扣锁紧，接头在水平位置宜错开不少于15cm。
立柱与支承模板的木枋要有可靠的连接。
模板工程安全检查验收表（二）
序号
检查项目
内容标准
检查结果
三
水
平
拉
模板工程安全检查验收表（一）
工程名称：阳光城B1#-B6#楼
施工单位：山东欣欣园置业有限公司
监理公司：潍坊誉祥工程建设监理有限公司
结构部位：
安装日期：
验收日期：柱距m源自梁高m梁宽m楼板厚m
板底标高m
层高m
序号
检查项目
内容标准
检查结果
一
施
工
方
案
模板工程必须依据技术方案施工安装，方案审批手续完备。
修改技术方案须经原审批部门批准。
模板上的物料必须均匀摆放。
五
作
业
环
境
模板上运输混凝土应设走道垫板。
作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2cm。
垂直作业上下应有隔离防护措施。
验收意见：
签
名
参加验收人员（企业安技负责人）
搭设
单位
施工员
质安员
搭设班长
使用
单位
施工员
质安员
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杆
与
剪
刀
撑
高支模立柱4.5m以下部分应设置不少于两道的纵横水平拉杆，其中下道拉杆其距地楼面30cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道。
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m，相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠的连接。
剪刀撑与地楼面一般成45°角，由地楼面一直驳到顶部，与立柱连接牢固。高支模剪刀撑应纵横设置，且不少于两道，其间距不得超过6.5米。
支撑主梁的立柱必须按施工方案中确定的加密间距（密搭法）搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m。
四
施
工
荷
载
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平荷载、砼输送管的振动力、施工人员及施工设备荷载、振捣混凝土时产生的荷载、新浇筑混凝土对模板侧面的压力、倾倒混凝土时产生的荷载。）
高度大于或等于4.5m的高支模的施工方案应有模板及支架系统的设计（计算书），包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算。
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。
二
立
柱
稳
定
支撑模板的立柱材料符合施工方案要求。
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求。
立柱底部应铺设垫块，钢管立柱应采用底座构件。