模板工程安全验收记录表
模板工程安全验收记录表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII 模板工程安全验收记录表
工程名称： 施工单位：
模板类型 组合木模板 验收部位 二层板梁、板
验收日期 年 月 日 施工单位验收人
检查项目 验收记录
施工方案与交底
有施工方案、编制人、审批人（分公司主任工程师）。
混凝土输送方法采用固定式拖泵管道输送，有针对性的安全措施，作业前有交底、交底人、接受人，签字齐全。
支撑系统 现浇混凝土模板的支撑系统有设计计算、编制人、审批人，现场支撑系统施工符合设计方案。
主柱稳定 支撑模板的主立杆采用碗扣式脚手架，有合格证、检测报告，底部垫5cm 木脚手板,间距1.2m符合设计要求。
施工荷载 模板上施工荷载未超规定，堆料均匀，不超高。
验收结论 符合《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-1999)标准有关规范规定及施工方案要求，验收合格。
监理工程师签字： 年 月 日
模板支撑系统验收记录表
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'. 模板支撑系统验收记录表
模板工程名称： 砼、梁、柱、楼板模板工程 施工部位：
施 工 单 位： 支撑材料： 钢管
序号 验收项目 验 收 要 求 检点记录 结 果
1 施工方案 方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整 查安全资料1-4 有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2 支撑材质 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×3.0的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形 查支撑材料
（30根立杆） 采用Ф48× 3.0的钢管，无变形、锈蚀
3 立柱稳定 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高 查垫块（全数） 用木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(5)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm 查方案与实物（纵、横距各30点） 立杆纵距950㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求 查接头30点 接头错开
4 木杆连件及扣件 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接 测扣件力矩50点 采用对接，紧固力矩均大于50N·M
5 作业环境 2M以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善 查现场 有操作架
验收意见：
混凝土(施工)工程检验批质量验收记录表【范本模板】
混凝土（施工)工程检验批质量验收记录
工程名称 莎车县拍克其水库除险加固工程一标 验收单位 管理站房
基础
施工单位 喀什鑫泰工程建设有限公司 项目经理
施工执行标准名称及编号 «混凝土结构工程施工质量验收规范»GB50２04—2０02 专业工长
分包单位 ／/ 分包项目经理 // 施工班组长
主 控 项 目 规范规定 施工单位检查评定表 监理(建设）单位
验收记录 1 ２ 3 4 ５ 6 7 ８ ９ 10
1 结构混凝土强度等级及试件的取样和留置 第7。2。1条 √
2 混凝土结构的抗渗及试件的取样和留置 第7。２。2条 √
３ 混凝土原材料每盘称量的偏差项目 水泥、掺和料 ±2% 0 0。5 —1 +2
粗、细骨料 ±3％ —2 0 +1。5 +2
水、外加剂 ±2% +1 ０ -０．5 ＋1
４ 初凝试件的控制、施工缝的处理 第7.4.4条
一 般 项 目 规范规定 施工单位检查评定记录
监理(建设)单位
验收记录 1 ２ 3 4 ５ 6 7 8 9 1０
1 施工缝的位置与处理 第7。4．5条 √
2 后浇带的留置位置和浇筑 第7。4.6条 √
３ 混凝土的养护措施 第７。4。7条 √
施工单位
检测评定结果 检查评定合格 项目专业质量检查员:
年 月 日
监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人):
年 月 日
注：1。本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人)组织项目专业质量(技术）负责人进行验收。
2。记录中定量项目填写数据,定性项目“符合规范要求” 用√标注,结果和结论栏由本人签字。
模板验收表格【范本模板】
表 A。1 一般作业平台支架安全要点检查表
工程名称 支架材质 钢管
施工单位 监理单位
资 料 检 查
有专项施工方案 □ 审查方案 施工企业技术部门审查 □ 批准方案 经施工企业技术部门负责人批准
或经施工企业技术负责人批准（注2） □
有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值,立杆稳定计算或可以不计算的说明） □ 经总监理工程师批准 □
项目监理机构审查 □ 有技术交底记录 □
现 场 检 查
保证支架内部稳固的措施 设置纵横两向扫地杆，且纵横两向均不缺杆 □
外连装置设置 封顶杆位置、每楼层（或沿柱高每≤4 m）设抱柱装置 □
沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均不缺杆 □
设置纵横两向封顶杆，封顶杆位置有水平剪刀撑 □ 每楼层设连板装置 □
竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每≤4.5 m设一道剪刀撑 剪刀撑倾角45°~60°，跨越5～7条杆,宽度≥6 m □ 连墙装置在水平剪刀撑位置上设置（禁止在砌体上设置） □
竖直方向沿横向全高全长从两端开始每≤4。5 m设一道剪刀撑 □ 在无墙无板处设连梁装置 □
水平方向沿全平面从封顶杆往下每≤4。5 m设一道剪刀撑 □ 在无法采用以上4种方法处设辅助装置 □
立杆支承 支于地面时，有垫板。支承面的处理符合规定 □ 建筑物悬挑部分的作业平台支 架 立杆支在地面上有垫板，支承面的处理符合规定 □
从楼面(悬臂结构除外）挑出型钢梁作上层作业平台的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比≥2，型钢梁与楼面接触部分的首尾两端均与结构有可靠锚固。保证立杆不滑移的限位装置。型钢梁平面外约束。 □ 伸出长度:可调底座不大于300 mm；可调顶托不大于200 mm。 □
禁止
事项 禁止用钢管从楼层挑出作为立杆支座 □ 禁止用水平杆相互扣接代替水平杆与立杆扣接 □
水平杆在禁止区域内，禁止对接 □ 禁止从外脚手架中伸出钢管斜支悬挑的作业平台 □
园林绿化工程质量竣工验收记录表模板
园林绿化工程质量竣工验收记录表编号：工程名称建设面积绿化面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录（施工单位填写）验收结论（监理或建设单位填写）1分部工程共3分部，经查3分部，符合标准及设计要求3分部同意验收2质量控制资料核查共11项，经审查符合要求11项同意验收3主要功能和安全项目抽查共抽查5项，符合要求4项，其中经处理后符合要求1项同意验收4观感质量验收附属设施评定意见共抽查10项，符合要求8项，不符合要求1项同意验收5综合验收结论（建设单位填写）合格同意验收参加验收单位建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位（公章）单位（项目）负责人：年月日（公章）单位（项目）负责人：年月日（公章）单位（项目）负责人：年月日（公章）单位（项目）负责人：年月日（公章）单位（项目）负责人：年月日
安全防护设施验收记录模板
安全防护设施验收记录 №37
工程名称 验收日期
序号 检查内 容 验收标准 验收结果
1 三宝 安全帽
安全带
安全网 有合格证， 按规定做试验。
有合格证， 按规定做试验。
有建设安全监督管理门颁发的审核表， 规格材质符合要求， 按规定做试验。
2 楼梯口 防护栏杆
挡脚板 0.6m， 1.2m各设一道， 不大于10m。
18m高， 3cm厚连续设置。
3 电梯井口 井内 防护
井口防护 平网 防护， 两层设一道， 不大于10m。
设钢制防护门， 定型化、工具化， 防护严密。
4 预留洞口 洞口防护 按规范 要求设置， 防护严密， 定型化， 工具化。
5 通道口 长度 、宽度
防护棚
防护栏杆
防护网 长5.0m， 宽1.5m
5cm厚木板， 2.5m高， 设双层
0.6m， 1.2m各设一道
外侧用2000目立网 封闭 。
6 各处临边 阳 台
楼板
楼梯
基坑
层面 0.6m， 1.2m各设一道防护栏杆，
设置18cm高档脚挡， 用安全立网 封闭 。
验收
签字 安全负责人： 安全负责人：
项目负责人：
验
收
结
论
技术负责人： 年 月 日
安全生产十项注意事项：
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。
二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。
三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。
四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。保持设备齐全有效灵敏可靠。
五、不准随意启动设备。机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。
项目施工-模板及模板脚手架搭设验收记录(范本)
施工单位
验收日期
技术部门
施工班组(按JG130-2001标准进行检查验收)检 查 情 况
大模板的堆放有无防倾倒措施，模板堆放是否整齐，是否超过高度。检 查 验 收 内 容
立杆接长是否规范，扣件进行螺栓扭力矩测试是否满足规定要求。
立杆基础地面是否有足够的承载能力，立杆底部是否有底座或垫木。
满堂脚手架四边与中间每隔四排支架立杆是否设置一道纵各剪刀撑，高于4米的模板支架两边与中间每隔四排立杆比顶层开始向下每隔2步是否设置一道水平剪刀撑。
整体架子是否牢固，不变形、不倾斜，成整体网架，人行斜道牢固，严密安全。纵、横向扫地杆的连接、设置是否完整规范，成肉状连结，是否满足施工设计要求。
立杆竖向设置，2m高度的垂直偏差是否≤1.5cm，板下立杆间距是否按立杆横距为≤120cm，纵距为：≤120cm搭设。
当梁模支架采用单立杆时，立杆应是否设在梁板中心处其偏心距≤2.5cm；当梁下立杆采用双立杆时，间离是否按沿梁纵向≤120cm，沿梁横向≤60cm搭设。模
板
及
脚
手
架
搭
设工程名称
验收部位
施工方案、支撑系统是否符合规定要求，是否则计算式，是否进行方案审核。
施工前是否进行安全技术交底
模板工程所用的架料是否有足够的强度和刚度
木板、木楞必须符合工程质量要求；对拉丝杆是否牢固，螺帽有无滑丝现象，立杆是否悬空，模板拼接是否严密。
脚手架钢管必须符合要求；是否按钢管规格：φ48×3.5mm和无质量问题的同型号铸铁扣件设置
7
模板上的施工荷载是否超过设计规定，物料堆放是否均匀。竖向内背木楞间距为≤200mm，横向木楞间距为≤500mm。模板及模板脚手架搭设验收记录
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水平杆设是否完整规范，志肉状连结，横杆步距是否为≤200cm。
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备注16
验收
人员安全部门监理部门检查
结论
安全防护设施验收记录(各类表格)
临建设施及防护设施安全验收填写说明
1、各验收表格应由验收人员负责填写，应保证字迹清晰，签字盖章，手续齐全。各种资料应由当事人亲自签名，不准打印或代签。填写内容要求真实、详细、针对现场实际情况并符合规范要求。
2、各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可投放使用或进入下道工序，脚手架应分段进行验收。
安全设施验收登记记录
序
号 设施
名称 搭设
日期 验收
日期 搭设班组 验收人或
验收单位 验收结果 备注
施工现场围栏安全验收表
验收日期：
序号 项 目 验 收 要 求 验收结果
1 稳固性 施工区域周围应设置1.2m的围栏
围栏应沿施工区域四周连续设置
2 结构构造 围栏材料应坚固、稳定、整洁、美观。
按规范设置立杆间距2.5m，横杆间距间距不应大于600mm，应符合定型化要求
3 使用与
维护 围栏应粉刷（油漆）、美化
围栏不得用于挡土、承重
围栏与内侧堆放材料安全距离应符合要求
4 大门 做到封闭管理，设置位置合理的进出口大门，设置门卫室并制定管理制度，进出口应设置明显的警示标志
5 企业宣传
标语 设置企业标志，有工程概况及企业宣传标语，大门口处有六牌两图，临近道路处有温馨警示标语。标牌及标语整齐美观、字体清晰
验收意见
验收人员: 施工现场临建设施安全验收表
验收日期：
序号 项 目 验 收 要 求 验 收结 果
1 施工场地 工地地面应做硬化处理
道路畅通，有排水设施、排水通畅
有防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施
工地无积水
工地应设置吸烟处
温暖季节应有绿化布置
2 材料堆放 建筑材料、构件、料具应按总平面布局堆放
料堆应挂名称、品种、规格等
易爆易燃物品应分类存放
市政雨水管道工程检验批质量验收记录表格模板
精心整理
雨水工程分部（子分部）工程质量验收记录编号：
工程名称 池州市海绵城市九华山大道综合改造工程 分部工程名称 雨水工程
施工单位 北京市政建设集团有限责任公司 技术部门负责人 王丙辉 质量部门负责人 高斌
分包单位 / 分包单位负责人 / 分包技术负责人 /
序号 分项工程名称 验收批数 施工单位检查评定 验收意见
1 沟槽开挖 8 符合要求
2 基础垫层 8 符合要求
3 管道敷设 8 符合要求
4 管道接口 8 符合要求
5 雨水检查井 8 符合要求
6 沟槽回填 8 符合要求
7
8
9
质量控制资料 完整、齐全
安全和功能检验
（检测）报告 完整、齐全
观感质量验收 合格、优良
验收单位 分包单位 项目经理年月日
施工单位 项目经理年月日
设计单位 项目负责人年月日
监理单位 总监理工程师年月日 精心整理
建设单位 项目负责人（专业技术负责人）年月日
雨水沟槽开挖分项工程质量验收记录
编号：
工程名称 池州市海绵城市九华山大道综合改造工程 分项工程名称 雨水沟槽开挖 验收批数 8
施工单位 北京市政建设集团有限责任公司 专业工长 王全详 项目经理 刘学义
验收批名称、部位 九华山大道
齐山大道至清风东路 分包单位负责人 / 施工班组长
序号 验收批名称、部位 施工单位检查
评定结果 （建设）单位验收结论
1 人民路-秋浦路西侧雨水沟槽开挖 符合要求
2 人民路-秋浦路西侧雨水沟槽开挖 符合要求
3 人民路-秋浦路西侧雨水沟槽开挖 符合要求
4 人民路-秋浦路西侧雨水沟槽开挖 符合要求
5 秋浦路-白牙路西侧雨水沟槽开挖 符合要求
6 秋浦路-白牙路西侧雨水沟槽开挖 符合要求
7 人民路-秋浦路西侧雨水沟槽开挖 符合要求
8 人民路-秋浦路西侧雨水沟槽开挖 符合要求
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盘扣式模板支架验收记录表
盘扣式模板支架验收记录表
项目名称 长沙市轨道交通3号线一期工程烈士公园东站土建工程
搭设部位 东侧附属主体结构北1支模架 高度 4.95m 跨
度 17.7m 最大
荷戴 在中板梁处
搭设班组 架子工班 班组长
操作人员
持证人数 证书符合性 合 格
专项方案编审
程序符合性 符合规范及设计要求 技术交底
情况 完成 安全交底
情况 完成
钢
管
支
架 进场前质量验收情况
材料、规格与方案的符合性
使用前质量检查情况
外观质量检查情况
检查内容 允许
偏差
（mm） 方案
要求
（mm) 实际质量情况(mm) 符合性
立杆垂直度≤L/500且±50 ±50 ≤L/500且±50
水平杆水平度 ±5 ±5
可调
托座 垂直度 ±5 ±5
插入立杆深度≥150 -5 -5
可调
底座 垂直度 ±5 ±5
插入立杆深度≥150 -5 -5
立杆组合对角线长度 ±6 ±6
立杆（针对不同部位） 梁底纵、横向间距
板底纵、横向间距
竖向接长位置
基础承载力 检查内容 方案要求
（mm） 实际质量情况(mm） 符合性
水
平
杆 纵、横向水平杆设置
梁底纵、横向间距
板底纵、横向间距
插销销紧情况
竖向
斜杆
最底层步距设置情况
最顶层步距设置情况
其他
剪刀撑 垂直纵、横向设置
水平向 每隔3～4步距设置
扫地杆设置 ≤550
与已建结构物拉结设置
其他
施工单位检查结论 结论： 检查日期： 年 月 日
检查人员： 项目技术负责人： 项目经理：
幕墙分部、子分部工程质量验收记录【范本模板】
装饰装修分部(分项）工程质量竣工验收记录
工程名称：中洋广场外装饰工程
单位（子单位)工程名称 中洋广场外装饰工程 结构类型 框架结构 层 数 26层
施工单位 金鑫建设集团有限公司 技术部门
负责人 质量部门
负责人
序号 子分部工程 分项工程名称 施工单位
检查评定 验收意见
1 石材幕墙 1-顶层石材幕墙 合格
2 玻璃幕墙 1—顶层玻璃幕墙 合格
3 铝板幕墙 顶层铝板幕墙 合格
4
5
6
施工管理资料 齐全
质量控制资料 齐全
安全和功能检验（检测)报告 合格
观感质量验收 好
验收单位 分包单位 金鑫建设集团有限公司 项目经理: 年 月 日
总包单位 江西省汉宇建设集团有限公司 项目负责人： 年 月 日
设计单位 江西建工装潢有限公司 项目负责人： 年 月 日
监理单位 九江石化工程建设监理有限公司 总监理工程师： 年 月 日
建设单位 江西金江南置业有限公司 项目专业负责人： 年 月 日
本表一式四份:施工、监理、建设、监督各一份,勘察单位只参加相关子分部验收