流出道室性早搏的体表心电图定位

刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位

THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT

关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任

流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。

流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

一、右室流出道起源的室性早搏

右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。Ⅰ导联以负向波为主时，提示起源点偏前，反之则偏后。右室流出道可进一步分为游离壁和间隔部。游离壁起源的室早移行更晚，通常在V4或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫。右室流出道间隔部起源的室早下壁导联通常没有顿挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之间（图1）。

右室流出道延伸部位是指肺动脉主干，即肺动脉瓣上起源的室性早搏，其心电图特征和右室流出道很难区分。同右

室流出道的早搏相比，肺动脉瓣上的早搏胸前导联移行更早，通常在V2/V3导联。Ⅰ导联R波更高或呈M型。这一现象与aVR和aVL导联QS波深浅与起源点位置前后高低不同相关（图2）。

二、左室流出道起源的室性心律失常

左室流出道起源的室性心律失常与右室流出道起源者主要区别在于右胸导联，前者移行更早，根据起源点不同，左室流出道起源的室早图形特点各不相同。

（一）左冠窦起源的室早

左冠窦起源的室早除下壁导联QRS波呈高大直立的R形外，左冠窦起源的室早通常胸前导联移行在V1或V1、V2之间，Ⅰ导联为rs（rRⅡ，QS aVL>QS aVR。其有效消融区通常在冠状动脉左主干前下方的主动脉窦壁上（图3）。

（二）右冠窦起源的室早

右冠窦起源的室早同左冠窦起源的室早相比，右冠窦起源的室早移行较晚，通常移行在V2，V3导联。其Ⅱ、Ⅲ、aVF 也是直立呈单向R型，且RⅡ>RⅢ，QS aVR>QS aVL，但Ⅰ导联多呈直立的R型（图4）。

（三）左右冠窦之间交界处起源的室早

左右冠窦交界处也可以产生室早。此处的室早，V1～V3导联至少有一个呈qrS型具有较大的预测价值。我们的数据显示，如果胸前导联移行早，提示为左侧起源，而Ⅰ导联R波直立，呈R或Rs型，这种左右起源矛盾时提示室早起源点位于左、右窦之间（图5）。

（四）主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早（AMC）

主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早胸前导联R波单向直立，常有顿挫。QS aVL>QS aVR，下壁导联正向波为主，伴降支切迹（图6）。

（五）心大静脉远端起源的室早

心大静脉远端起源的室早在胸前移形较早（V1或V2），V6导联无S波，胸前导联R波可见顿挫波，Ⅰ导联呈Rs或rS（图7）。GDCV室早部位可经冠状静脉窦途径进行标测，但会有阻抗过高无法消融。另外，此处室早起源位置毗邻冠状动脉，消融前需行冠状动脉造影明确与冠状动脉的解剖关系，以免损伤冠状动脉。

三、结语

文献报道过多种鉴别左右流出道的方法，总之，体表心电图对室性早搏的起源具有快速定位作用，可以缩短手术时间，减少术中X线曝光剂量，提高手术成功率，但是精确的定位需要心内电生理的细致标测。

程宽：频发室性早搏射频消融一例

关键字：室性早搏射频消融2013-02-0714:14复旦大学附属中山医院博士

室性早搏是一种常见的心律失常，指在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极。频发室性早搏是指一分钟内有六次以上的室性早博。对于临床上无症状、无器质性心脏病的室早多不予抗心律失常治疗。

然而对于有些早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑曚、药物治疗效果不佳或拒绝长期服药的顽固性、频发性室早患者,采用导管射频消融治疗是可取的选择。射频消融是治疗室性早搏最有效的手段之一，射频电流频率较高，对肌肉及神经无刺激作用，消融放电过程中仅有温热的感觉，并无疼痛感，手术过程只需30～90分钟，且患者一直处于清醒状态。

病史摘要

患者，女性，34岁，因“反复心慌、胸闷8年”于2012年11月5日入院。自8年前开始出现反复心慌、胸闷，多次查常规心电图（ECG）示“频发室性早搏（室早）”。曾先后服用普罗帕酮、索他洛尔等药物治疗，疗效欠佳，加之患者有拟行试管婴儿术的计划，故有强烈根治室早的意愿。遂停用药物，复查动态心电图（Holter）提示：24小时心搏总数86,713次，室早36,598次，占心搏总数42.2%。此次入院拟行室早射频消融手术。病程中无黑矇、晕厥，无活动时气促、乏力等症状。

既往史：否认有心肌炎、高血压、冠心病等病史，无家族病病史记载。

入院查体：BP120／80mm Hg，青年女性，一般情况尚可，无颈静脉充盈、怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心界不大，心律70次／分，律不齐，可闻频发早搏，时呈二联律，各瓣膜区听诊区无杂音。其他体征无异常。

辅助检查

入院心电图：窦性心律，频发室早二联律（图1）。

超声心动图：左房、左室内径正常，左室收缩活动未见异常，左室射血分数64%；右房、右室不大，右室心尖部局部（8mm×7mm）变薄、膨出，收缩活动减弱。

实验室检查：肝肾功能、电解质、血常规、出凝血功能、心肌损伤标记物等指标均正常。

入院诊断：频发室性早搏，致心律失常性右心室心肌病待查。

诊治经过

入院后排除手术禁忌，经患者及家属知情同意后，择期行三维电解剖标测系统（CARTO）指导下的室早射频消融手术。术中操作消融导管在右室流出道（RVOT）附近标测，结合激动标测与起搏标测，在流出道较低位置偏间隔面寻找到较好靶点后（局部无右束支电位），以10W功率试消融15s，患者出现右束支传导阻滞（RBBB），立即停止消融，见室早仍频发，RBBB未恢复。继续标测，在记录到最大希氏束（His）电位的上方、室上嵴附近，记录到一种特殊的尖锐电位。该电位在窦性激动时位于QRS波后，在室早时则领先QRS波（电位反转）。经标测，发现尖锐电位最早领先体表QRS波起点51ms，且此处无明显的His束电位（图2，图3）。在该位点放电4s后室早即消失，遂巩固放电，消融成功。通过CARTO三维电解剖系统测量，成功靶点处离His束约1cm（图4）。术后复查ECG示窦性心律，仍呈RBBB，PR间期正常，无室性早搏。随访2个月，患者无室早复发，ECG仍为RBBB。

图3中，第1、3跳为窦律（RBBB），第2跳为室早（与窦律有融合，故与术前室早的形态有所不同）。红色箭头所指即为异常的尖锐电位，窦律时位于QRS波之后，而室早时反转到前面，领先QRS波51ms。注意消融导管双极电图记录的局部心室激动并不提前，单极电图也不是常规靶点图所见到的“QS型”。

术后讨论

室性心动过速（室速）患者中，约有10%不伴有明显的器质性心脏病，通常认为此类室速为特发性。其起源最常见于右室流出道（RVOT）和左室流出道（LVOT），即流出道室速，也有一些起源于流出道附近的毗邻结构。此外尚可见于心室流入道、房室瓣环附近、心室外膜等。近年来，随着对室性心律失常关注度的增加，频发室早也越来越受到重视，其起源也最多见于流出道部位。患者早搏的数量很多，可占24小时总心搏数的10%～20%以上，甚至50%。虽然许多患者经一般的临床检查，未能发现明确的心脏疾病，但部分患者确实合并器质性心脏病，例如致心律失常性右室心肌病（ARVC），或者尚处于早期阶段而未有明显的形态学异常。本例患者超声心动图提示“右室心尖部局部变薄、膨出，收缩活动减弱”，提示患者可能存在某种心肌病变，虽然超声显示的部位与其临床室早成功消融的部位并不一致，但是不排除有ARVC的可能。由于ARVC的进展可能极为缓慢，所以有必要加强对此类患者的长期随访。

流出道室速／室早常与延迟后除极而引发的触发活动有关。目前，对此类室性心律失常进行导管射频消融，多能取得良好效果，成功率在90%左右。无论是否采用三维标测技术，激动标测和起搏标测是寻找和确定靶点时最常用到的标测技术。激动标测主要是根据消融导管远端电极对记录的局部心室激动领先QRS波起点的程度（通常要提前20～30ms 以上）以及远端电极的单极电图呈“QS型”来确定靶点，起搏标测则要求起搏出的QRS波与自身室性心律失常的QRS 波在12导联ECG中的形态（包括顿挫、振幅等）、时限等方面完全或近乎完全一致。本例手术中，开始采用激动和起搏标测寻找靶点未能奏效，最后则在室早时有领先的尖锐电位和电位反转处消融成功，成功靶点处的局部心室激动领先QRS波并不明显，单极电图也并非下降支锐利的QS型，这显然与成功靶点处的一般电图特点有所不同。

实际上，关于室性心律失常成功消融靶点处的这种尖锐电位及电位反转现象，已有相应的文献报道。Bloch Thomsen 等报道，25例流出道室性心律失常的患者有24例（96%）可在靶点处记录到“异常电位”，并进一步描述了其特征[1]。该电位在窦性心律时，位于QRS波后10～85ms［（41±19）ms］，时限（33±11）ms，振幅（2.0±1.5）mv，而在室早时则领先QRS波10～52ms［（37±11）ms］。24例中有21例消融成功，且消融之后仍能记录到这种电位。国内贾玉和等也有类似报道[2]，并将其称为“峰电位”，在流出道室早成功靶点处的出现率达85.2%（46／54例）。该报道

认为，此种情况类似于心房颤动患者左房与肺静脉交界处的“肌袖”电位，标测这种电位有助于确定室早的消融靶点。

然而，关于该电位形成的机制，目前尚不清楚。这种异常的电位可能代表着室早从起源点到出口传出前有一小段缓慢传导区[1]。也有人认为这种电位可能更多的是一种结构性的各向异性传导的表现[2]。

在临床消融实践中，除本例患者外，本中心在其他流出道室早患者中也曾观察到过此种电位。但根据我们的经验，在靶点处的出现率远远低于上述报道。此外，更多的关于流出道室性心律失常的消融的文献中，并未特别地强调这种电位。因此，该电位产生的机制及其在消融过程中对于确定靶点的意义和价值，可能还需要深入的基础研究和更多大样本的临床观察。

本例患者室早的起源点在His束附近。在消融此类室性心律失常时，有损伤正常传导系统导致RBBB甚至房室传导阻滞的潜在风险。本例在开始试消融时，虽然局部无右束支电位且以小功率短暂放电，但仍发生了RBBB，说明消融位置仍靠近右束支，且在放电中导管可能有轻微移位。这也提示我们，在导管消融过程中，耐心细致的标测、谨慎地放电并严密地观察导管位置，再怎么强调也不为过。

丁燕生：起源于乳头肌的室性早搏／室性心动过速的标测与消融

MAPPING AND ABLATION OF IDIOPATHIC VT/PVC ARISING FROM PAPILLARY MUSCLE

关键字：乳头肌心动过速消融2013-02-0614:36北京大学第一医院心内科电生理及心功能主任

本文介绍了电生理的特点，以及乳头肌起源的室早／室速的诊断和消融需与其他左心室特发性室早/室速相鉴别。

电生理特点

起源于左心室乳头肌的室早／室速患者的电生理特点是：（1）基线心电图和心腔内传导时间正常；（2）后组乳头肌起源室早／室速呈右束支传导阻滞图形伴电轴朝上，前组乳头肌起源室早／室速则电轴朝下；（3）心房和心室程序刺激不能诱发室速，心室超速起搏可能不能终止心动过速；（4）室速不能够被拖带；（5）用异丙基肾上腺素可以诱发室早／室速；（6）最早激动点位于左心室乳头肌的基底部与心肌交界处；（7）在最早激动点没有高频电位，提示浦肯野纤维不参与心动过速。在消融成功处记录到的浦肯野电位，在窦性心律下领先于局部的心室肌电位，而在室早／室速时则心室肌电位领先于浦肯野电位，提示可能为远场电位；（8）对用传统方法消融后复发的患者使用冷盐水灌注消融导管再次消融可获成功，提示室早/室速起源于乳头肌的深处。

鉴别诊断

乳头肌起源的室早／室速的诊断和消融需与其他左心室特发性室早/室速相鉴别：

第一，左心室流出道室早／室速较易识别，电轴左偏且最早激动点在主动脉瓣下方或主动脉窦内；另有一些左心室局灶室早／室速起源于心外膜，最早激动点在心大静脉；还有一些可起源于二尖瓣环下心室侧。这些室早／室速均可以通过心电图形态和精细标测最早激动点来区分，且均远离乳头肌部位。

第二，左心室乳头肌起源室早／室速还需与形态相近的室早／室速相鉴别：有器质性心脏病患者的室早／室速常常为折返机制，其QRS波可能呈任何形态。这种室早／室速可以通过识别心外膜和心内膜的低电压区来诊断，消融针对窦性心律下的舒张早期电位、室速发作时的舒张中期电位。而这些特性是乳头肌局灶起源的室早／室速不具备的。

第三，起源于左心室后组乳头肌的室早／室速需与临近的左后分支室早／室速鉴别：（1）左后分支室速一般无器质性心脏病基础，呈右束支传导阻滞图形和电轴左偏。在室间隔成功消融可以记录到独立的束支电位，心室快速起搏能够拖带提示与折返相关；（2）束支内折返室速和自主型分支室速可见于扩张型心肌病患者和无器质性心脏病的患者，此类患者往往存在传导系统障碍，HV间期异常或基线QRS波增宽呈束支传导阻滞图形。束支内折返室速的机制是折返，可以被拖带和被程序刺激诱发且可被超速起搏终止，可通过消融左前分支或左后分支来去除；（3）自主型室速则不存在高频电位，提示并非起源于传导系统，而是起源于浦肯野纤维，在心动过速时可见局部心肌激动之前存在高频电位。

第四，起源于左心室前组乳头肌的室早／室速需与临近的左前分支室早／室速相鉴别：（1）与左前分支室速相比，前组乳头肌起源的室速QRS波更宽大（＞150ms），分支型室速在V1导联均呈RSR’形，而乳头肌起源的室速在V1导联的QRS波以单相R波或QR为主。（2）左前分支室速呈右束支传导阻滞和典型左后分支传导阻滞图形，前组乳头肌起源室速通常呈右束支传导阻滞图形且电轴向下。（3）左前分支室速的有效消融靶点均可记录到收缩期前浦肯野电位，而乳头肌起源室速仅可记录到浦肯野纤维与心肌交界处的远场浦肯野电位。