2014中国HF指南
合集下载
2014中国心力衰竭诊治指南
延长寿命
提高生活质量
降低再住院率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β 受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
拮抗神经内分泌过度兴奋
防止心肌重构
促进心肌逆重构
Na+ - 水的管理
更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改 善预后 心功能III-IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常 要限制钠摄入<2g/d 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L) ，液体摄入 量应＜2L／d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处
HF-REF (NYHAⅡ-Ⅳ级)药物治疗流程HF-EF治疗进展一心脏再同步化治疗
REVERSE1 MADIT-CRT1 RAFT2
分组
平均EF QRS宽度 NYHA
CRT-ON vs CRT-OFF
26.7±7% 平均153±22ms 82%的患者为II级
改善预后的药物-B
1-选择性分类 1、高选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞 carvedilol labetalol 4.脂溶性 metoprolol bisoprolol
更新
如何选用
使用亲脂高选择1，或兼有 及受体阻滞 推荐：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 原则：小剂量开始，逐渐增 加达最大耐受量（静息心率 降至55-60次/分）
改善预后的药物-B
结构性心脏病，伴有LVEF下降的无症状心衰患者，无
论有无MI，均可应用 (Ⅰ类，A级)
有症状后曾经有症状的NYHAⅡ- Ⅲ级、LVEF下降、病
提高生活质量
降低再住院率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β 受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
拮抗神经内分泌过度兴奋
防止心肌重构
促进心肌逆重构
Na+ - 水的管理
更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改 善预后 心功能III-IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常 要限制钠摄入<2g/d 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L) ，液体摄入 量应＜2L／d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处
HF-REF (NYHAⅡ-Ⅳ级)药物治疗流程HF-EF治疗进展一心脏再同步化治疗
REVERSE1 MADIT-CRT1 RAFT2
分组
平均EF QRS宽度 NYHA
CRT-ON vs CRT-OFF
26.7±7% 平均153±22ms 82%的患者为II级
改善预后的药物-B
1-选择性分类 1、高选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞 carvedilol labetalol 4.脂溶性 metoprolol bisoprolol
更新
如何选用
使用亲脂高选择1，或兼有 及受体阻滞 推荐：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 原则：小剂量开始，逐渐增 加达最大耐受量（静息心率 降至55-60次/分）
改善预后的药物-B
结构性心脏病，伴有LVEF下降的无症状心衰患者，无
论有无MI，均可应用 (Ⅰ类，A级)
有症状后曾经有症状的NYHAⅡ- Ⅲ级、LVEF下降、病
全国工业能效指南(2014年版)
“十二五”以来，我国已制修定了 73 项单位产品能耗 限额标准和 54 项终端用能产品能效标准，基本覆盖了主要 高耗能行业。这些标准体系的制定和贯彻落实，有力地支撑 了能效对标达标、淘汰落后用能设备、发布能效标杆、淘汰 落后化解过剩产能等工作的开展，保障了工业节能目标的顺 利完成。为更好地发挥能效标准、标识在政府监管企业用能 行为、企业贯标等方面的支撑作用，按照发挥市场在资源配 置中的决定性作用的改革精神，参照负面清单等管理模式， 我们系统整理了主要工业领域的节能数据、标准、标识，编 制完成了全国工业能效指南，主要内容包括：
2
全国工业能效指南（2014 年版）
2 全国工业整理了全国 2000 年以来重要节点年份的工业尤其是六大高耗 能行业能源消费总量和结构数据，包括：工业能源消费总量（按标准煤计）、工 业能源消费总量（实物量）和六大重点耗能行业能源消费量（实物量）。
1. 数据来源为中国能源统计年鉴（2013 年）。 2. 六大重点耗能行业包括钢铁、有色、石油、化工、建材、电力行业，分 别对应统计年鉴中的黑色金属冶炼和压延加工业，有色金属冶炼和压延加工业， 石油加工、炼焦和核燃料加工业，化学原料和化学制品制造业，非金属矿物制品 业，电力、热力生产和供应业。 3. 煤炭包含原煤、无烟煤（炼焦烟煤、一般烟煤、褐煤）、洗精煤、其他洗 煤、煤制品。
全国工业能效指南
（2014 年版）
工业和信息化部 2014 年 12 月
全国工业能效指南（2014 年版）
目录
1 前言................................................................................................1 2 全国工业能效概况....................................................................... 3
2
全国工业能效指南（2014 年版）
2 全国工业整理了全国 2000 年以来重要节点年份的工业尤其是六大高耗 能行业能源消费总量和结构数据，包括：工业能源消费总量（按标准煤计）、工 业能源消费总量（实物量）和六大重点耗能行业能源消费量（实物量）。
1. 数据来源为中国能源统计年鉴（2013 年）。 2. 六大重点耗能行业包括钢铁、有色、石油、化工、建材、电力行业，分 别对应统计年鉴中的黑色金属冶炼和压延加工业，有色金属冶炼和压延加工业， 石油加工、炼焦和核燃料加工业，化学原料和化学制品制造业，非金属矿物制品 业，电力、热力生产和供应业。 3. 煤炭包含原煤、无烟煤（炼焦烟煤、一般烟煤、褐煤）、洗精煤、其他洗 煤、煤制品。
全国工业能效指南
（2014 年版）
工业和信息化部 2014 年 12 月
全国工业能效指南（2014 年版）
目录
1 前言................................................................................................1 2 全国工业能效概况....................................................................... 3
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点1. 心力衰竭的定义、分类和分期心力衰竭（HF）是一种常见的心血管疾病，其病理生理学特征为肺淤血和或体循环淤血，伴或不伴有组织器官低灌注。
主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
A期：有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构的功能异常，如高血压、冠心病、糖尿病患者。
B期：已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征，如左心室肥厚或纤维化，左心室扩大或收缩力降低。
C期：有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状，如左心室收缩功能不全引起呼吸困难和乏力的患者，经治疗心力衰竭症状消失的无症状患者。
D期：已经应用效果最强的药物治疗和休息，但仍有明显心力衰竭症状，且需要特殊干预，如机械辅助装置、心脏移植等。
这些分期有助于指导临床医生对心力衰竭患者进行早期诊断、治疗和长期管理，以改善患者的预后和生活质量。
2. 心衰的诊断流程根据患者的症状和体征进行初步诊断。
心衰的主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
超声心动图：用于评估心脏结构和功能，包括心脏腔室的大小、心脏瓣膜的功能和心脏收缩的强度。
利钠肽水平检测：如B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP），用于评估心脏功能和心衰的严重程度。
其他检查：如胸部射线、血液检查（如肾功能、电解质、甲状腺功能等），可能根据患者的具体情况进行。
通过这些检查，医生可以确定患者是否患有心衰，并评估其严重程度和潜在的病因。
根据诊断结果，医生可以制定相应的治疗和管理计划。
3. 患者病情的全面评估心电图（I类，C级）：心电图可以提供患者既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
它还可以判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。
对于有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血的患者，应进行24小时动态心电图检查。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
如AMI，也可以对心衰患者作进一步分层（I类，A级）；其他生物学标志：纤维化、炎症、
氧化应激、神经激素紊乱、及心肌和基质重构的标志物，如反映纤维化的可溶性ST2（IIa，
B级）及半乳糖凝集素-3（IIa，B级）等。
•Hale Waihona Puke e、X线胸片（IIa，B级）。
•
3、心衰的特殊检查：用于需要进一步明确病因的患者，心脏核磁共振、冠脉造影、
核素心室造影及心肌灌注和或代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图，心肌活检
（IIa，B级）。
• 二、判断心衰的程度： • 1、NYHA心功能分级
慢性心衰患者的临床评估
慢性心衰患者的临床评估
• 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级 方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、 负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗
•
1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫
血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。
•
2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常重要。如3d内体重增加2KG以上（隐
性水肿），需要利尿或加大利尿剂量。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心力衰竭
•
由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，
主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。
•
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。
中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 三是基础研究表明，ACEI或（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对 心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰 症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良， 进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
氢氟酸化学品安全技术说明书2014最新版本【范本模板】
化学品安全技术说明书空白文档第一部分化学品及企业标识化学品中文名称：氢氟酸化学品英文名称：Hydrofluoric Acid企业名称:XX有限公司地址：XXXX邮编: XXX电子邮件地址: XXX联系电话:XXX传真号码：XXX企业应急电话：XX产品代码：HF2014产品推荐用途：用于原子能工业、制元素氟、氟化物，也可作催化剂、氟化剂等用于有机或无机氟化物的制造，也用于不锈钢、非铁金属酸洗、玻璃器皿磨砂和酸洗、磨砂灯泡的处理等。
产品限制用途: 无资料第二部分危险性概述物理化学危险：氢氟酸是氟化氢气体的水溶液,为无色透明至淡黄色冒烟液体。
有刺激性气味,氢氟酸不燃，但能与大多数金属反应，生成氢气而引起爆炸。
健康危害：对呼吸道粘膜及皮肤有强烈的刺激和腐蚀作用。
急性中毒：吸入较高浓度氟化氢，可引起眼及呼吸道粘膜刺激症状，严重者可发生支气管炎、肺炎或肺水肿，甚至发生反射性窒息。
眼接触局部剧烈疼痛，重者角膜损伤，甚至发生穿孔。
氢氟酸皮肤灼伤初期皮肤潮红、干燥。
创面苍白,坏死，继而呈紫黑色或灰黑色.深部灼伤或处理不当时,可形成难以愈合的深溃疡，损及骨膜和骨质.本品灼伤疼痛剧烈. 慢性影响：眼和上呼吸道刺激症状，或有鼻衄，嗅觉减退。
可有牙齿酸蚀症。
骨骼Ｘ线异常与工业性氟病少见。
环境危害：对水生物有害。
GHS危险性类别：根据《化学品分类和危险性公示通则》(GB 13690—2009）及化学品分类、警示标签和警示性说明规范系列标准，该产品属于金属腐蚀物-1,严重眼睛损伤/眼睛刺激性-1,生殖细胞突变性-2,生殖毒性—1A,特异性靶器官系统毒性一次接触-1，皮肤腐蚀/刺激-1,急性毒性-吸入—2标签要素：象形图：警示词：危险危险信息：可腐蚀金属; 引起严重眼睛损伤; 怀疑可致遗传性缺陷; 可能损害生育力或胎儿; 一次接触致器官损害；引起严重的皮肤灼伤和眼睛损伤; 吸入致死；防范说明：预防措施：预防措施：1、不要吸入本产品蒸汽；2、只能在室外或通风良好之处使用;3、戴呼吸防护装置;4、严防进入眼中、接触皮肤或衣服;5、戴防护手套，穿防护服、戴防护眼罩、戴防护面具；6、作业后彻底清洗身体；7、使用本产品时不要进食、饮水或吸烟；8、仅在容器中保存。
大气污染源优先控制分级技术指南(试行)环保部公告2014年第55号
(μg/m3)/(t/a)；
Sj —污染物 j 的环境质量浓度二级标准值（日均值），μg/m3。
5.2.4 等标污染负荷计算
计算各地区不同排放源的等标污染负荷 EI。等标污染负荷 EI 计算方法如公式（2）所示：
∑ EIi =
j
Ei, j Sj
式中：i —排放源 i；
（2）
j —污染物 j，当 j=1 时，公式用于针对某种污染物的污染源
— 73 —
第四章 基础数据调查
4.1 污染源排放清单数据 污染源排放清单数据包括两类：目标区域污染源排放清单与 周边区域排放清单。 4.1.1 目标区域污染源排放清单 4.1.1.1 工业源 工业源排放清单要求详细到企业，污染物应至少包含 SO2、 NOx、CO、颗粒物、VOCs 和 NH3。工业源排放数据涉及行业应 至少包括电力、冶金、建材、化工、其他工业锅炉。工业源排放 数据包含信息为企业经纬度坐标、企业所属行业、烟囱高度、烟 囱出口内径、烟囱排气温度、烟气流速、及各类污染物排放量。 数据来源主要包括污染源普查基础数据、重点污染源普查更 新数据与各地区环境统计数据，辅以文献报道的排放系数加以类 比核算。工业源排放数据包含信息见附录 B 表 B.1。 4.1.1.2 非工业源 非工业源排放清单要求至少为地市或区县分辨率，污染物应至少 包含 SO2、NOx、CO、颗粒物、VOCs 和 NH3。非工业源排放数据涉 及行业应至少包括居民源、道路移动源、非道路移动源、无组织扬尘 源、人为 VOCs 挥发源、植被排放源、农业源、生物质燃烧源。 非工业源排放清单主要通过排放系数法核算：非工业源排放 量=排放系数×活动水平。具体可依据我国污染源排放清单编制规 范进行编制。若我国尚无相关规范，可参照国外排放清单编制指 南进行编制，具体编制方法参见网站
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南
、心肌炎和心肌病等） 、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心
室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD） 、心理和精神障碍等]，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、
高龄等。
• 这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局 的难以预测性。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014
日期 2014年11月29日
中国心力衰竭指南
中国心力衰竭 诊治和治疗指南
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
慢性心力衰竭 急性心力衰竭 诊断治疗指南 诊断和治疗指南
X 一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生
X
二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应（RAAS系 统和交感神经系统过度兴奋起着主要作用）
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
A期 • 心衰高危患者 • 无结构性心脏病变 • 无心衰症状 B期 • 有结构性心脏病变 • 无心衰症状或体征 C期 D期 • 顽固性心衰，需要 特殊干预
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物
药物 适应症 推荐类别 证据水平 代表药物
利尿剂
有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂
I类，C级
袢利尿剂 噻嗪类：氢氯噻嗪 保钾利尿剂 血管加压素V2受体拮抗剂
万患者
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1 2
慢性HF-REF的治疗
慢性HF-PEF的诊断和治疗
3 4 5
急性心衰
难治性终末期心衰的治疗
右心衰竭
急 性 心 衰 急性心衰诱发因素： 1、可导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常、严 重缓慢心律失常、ACS及其机械并发症、急性肺栓 塞、高血压危象、心包填塞、主动脉夹层等。 2、可导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染（包括 SBE）、COPD或支气管哮喘急性加重、贫血、肾功 能不全、药物治疗和生活管理缺乏依从性、医源 性因素（抗肿瘤等）、心律失常、未控制的高血 压、甲状腺功能亢进或减退、酒精或药物滥用。
难治性终末期心衰的治疗
右心衰竭
右 心 衰 诊断标准： 1、存在可能导致右心衰的病因：存在左心衰、肺动脉 高压、右室心肌病变、右侧瓣膜病变、某些先心病。 2、与右心衰一致的症状和体征： 3、右侧心脏结构和（或）功能异常：超声、核素、磁 共振、右心导管等。
右心衰的治疗： 1、治疗原则：减轻右心前后负荷、增强心肌收缩力、 维持窦性节律、房室正常顺序和间期、左右心室收 缩同步。 2、一般治疗：去除诱发因素（感染、发热、劳累、激 动、妊娠或分娩、长时间坐飞机或高原旅行等）、 氧疗、调整生活方式、心理治疗。 3、左心衰合并右心衰： 4、肺动脉高压伴发右心衰的治疗：避免应用非选择性 血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯。 5、急性肺血栓栓塞症： 6、肺部疾病： 7、右心瓣膜病： 8、急性右心室MI：
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
吉林大学第四医院 心内科
张舒娜
• 心力衰竭（简称心衰）：由于任何心脏结构或功 能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂 临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力 （活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外 周水肿）。 • 心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段。
根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为 LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction， HF-REF ）和 LVEF保留的心衰（heart failure with preserued left ventricular ejection frac tion，HF-PEF）。
不推荐药物 • 噻唑烷二酮类降糖药、非甾体抗炎药、环氧化酶2抑制剂
非药物治疗
• CRT • ICD
1 2
慢性HF-REF的治疗
慢性HF-PEF的诊断和治疗
3 4 5
急Hale Waihona Puke 心衰难治性终末期心衰的治疗
右心衰竭
慢性HF-PEF的诊断和治疗 诊断标准: 1、典型心衰的症状和体征； 2、LVEF≥45%，且左心室不大；（LVEF标准尚未统一） 3、相关结构性心脏病证据（左心室肥厚、左房扩大） 和（或）舒张功能不全； 4、超声心动图排除心瓣膜病、心包疾病、肥厚性心肌 病、限制性（浸润性）心肌病等； 其他需要考虑的因素： 1、应符合流行病学特征：大多为老年患者、女性、心 衰的病因为高血压，部分可伴糖尿病、肥胖、房颤 等。 2、BNP、NT-proBNP参考价值，有争论。
总
结
指南五大亮点： 1、新药受推崇推出“金三角”； 2、慢性心衰药物列清单； 3、新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”； 4、BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”； 5、新指南对CRT临床适应症“严格化”。
THANK YOU
• • • •
心衰发生发展的各阶段 A（前心衰阶段）：心衰危险人群，无心脏结构功 能异常，无心衰症状体征 B（前临床心衰阶段）：结构性心脏病 C（临床心衰阶段）：以往或目前有心衰症状或体 征 D（难治性终末期心衰阶段）：虽经积极内科治疗 ，休息时仍有症状，需特殊干预
慢性心衰患者的临床评估 • 病史、症状、体征 • 常规检查：二维超声及多普勒超声、心电图、实 验室检查、生物学标志物、X线胸片 • 特殊检查：心脏核磁共振、冠脉造影、核素心室 造影及核素心肌灌注或代谢显像、负荷超声、经 食管超声、心肌活检
1 2
慢性HF-REF的治疗
慢性HF-PEF的诊断和治疗
3 4 5
急性心衰
难治性终末期心衰的治疗
右心衰竭
• • • • •
慢性HF-REF的一般治疗 去除诱发因素 监测体重 调整生活方式 心理和精神治疗 氧气治疗
慢性HF-REF的药物治疗
• 利尿剂 • ACEI（禁忌症：曾发生致命性不良反应如 喉头水肿，严重肾衰竭和妊娠妇女。以下 情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265 .2umol/L，血钾＞ 5.5mmol/L，伴症状性 低血压，左室流出道梗阻等） • β受体阻滞剂（CIBIS-II、MERIT-HF和COP ERNICUS）
急性心衰严重程度分级： 1、Killip法：主要用于AMI患者 2、Forrester法：适用于有血流动力学监测条件的病 房、手术室 3、临床程度床边分级： Ⅰ级 皮肤温暖，肺部无啰音 Ⅱ级 皮肤温暖，肺部有啰音 Ⅲ级 皮肤寒冷，肺部无或有啰音 Ⅳ级 皮肤寒冷，肺部有啰音
急性心衰治疗 1、一般处理：体位、吸氧、出入量管理 2、药物治疗：吗啡、西地兰、袢利尿剂、血管扩张剂 （硝酸酯、硝普钠、奈西利肽） 3、非药物治疗：IABP、机械通气、血液净化治疗、左 室机械辅助装臵
• 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导 致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏 死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（A MI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过渡 激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛 固酮系统（RAAS）和交感神经系统过渡兴奋起着 主要作用。 • 切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基 础。
1 2
慢性HF-REF的治疗
慢性HF-PEF的诊断和治疗
3 4 5
急性心衰
难治性终末期心衰的治疗
右心衰竭
难治性终末期心衰
• • • • 控制液体潴留 神经内分泌抑制剂应用 静脉正性肌力药或血管扩张剂 心脏机械辅助和外科治疗
1 2
慢性HF-REF的治疗
慢性HF-PEF的诊断和治疗
3 4 5
急性心衰
急性心衰监测： • 无创性评估：床边监护仪（心率、呼吸频率、血 压、血氧饱和度）、体温、动脉血气分析、心电 图等。 • 血流动力学监测：右心导管、外周动脉插管、肺 动脉插管 • 生物学标志物检测：BNP＜100ng/L，NT-proBNP ＜300ng/L排除切点。（注意：测定值与年龄、性 别、和体重等有关，老龄、女性、肾衰时升高， 肥胖者降低）
预后的评定 • 以下临床参数有助于判断心衰恶化： LVEF下降、 NYHA分级恶化、低钠血症程度、运动峰耗氧量减 少、HCT降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静 息心动过速、eGFR降低、不能耐受常规治疗、难 治性容量超负荷、住院期间明显升高的BNP或NT-p roBNP，或治疗后下降＜30%。
• • • •
诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能 不全分层： 50岁以下： NT-proBNP＞450ng/L 50岁以上： NT-proBNP＞900ng/L 75岁以上： NT-proBNP＞1800ng/L 肾小球滤过率＜60ml/min：NT-proBNP＞1200ng/L
辅助检查 超声心动图 二尖瓣环舒张早期心肌速度（e’）可用于评估心肌 松弛功能，E/ e’与左心室充盈压有关。左心室舒张 功能不全的超声心动图证据可能包括e’减少（ e’ 平均＜9cm/s）， E/e’值增加（＞15）， E/A异常 （＞2或＜1），或这些参数的组合。至少2个指标 异常和（或）存在房颤，增加左心室舒张功能不全 诊断的可能性。
治疗 1、PEP-CHF、CHARM-Preserve、J-DHF等研究均未能证 实对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、β受体阻滞剂 等可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率。 2、VALIDD试验提示对伴有高血压的心衰患者降压有益。
治疗要点： 1、积极控制血压：5大类降压药物均可应用，优选β 受体阻滞剂、ACEI或ARB。 2、利尿剂：消除液体潴留，缓解肺淤血，改善心功能。 但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压。 3、控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤 的心室率（I类，C级），DM患者控制血糖，肥胖者 减轻体重，伴有左心室肥厚的可用β受体阻滞剂、 ACEI、ARB等。 4、血运重建治疗：冠心病患者如有症状或证实存在心 肌缺血，应做冠脉血运重建。 5、如合并HF-REF，以治疗后者为主。
判断心衰的程度 • NYHA心功能分级 • 6分钟步行试验：6分钟步行距离＜150m为重度心 衰，150-450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰
• • • • •
心衰治疗效果评估 NYHA心功能分级 6min步行试验 超声心动图 利钠肽测定 生活质量评估：常用的普适性量表为36条简明健 康问卷（SF-36）
• 一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰， 而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况 下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩 功能异常和舒张功能异常可以共存。 • LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治 疗反应相关。
• 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢 性心衰和急性心衰。 • 在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、 体征的为慢性心衰。 • 慢性心衰症状、体征稳定1个月以上稳定性心衰。 • 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代 偿突然发生则称为急性心衰。 • 急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新 发心衰。
慢性HF-REF的药物治疗
• 醛固酮受体拮抗剂（RALES、EPHESUS、EMP HASIS-HF） • ARB • 地高辛 • 伊伐布雷定
• • • • • • • •
有争议、正在研究或疗效不能肯定的药物 血管扩张剂 中药 n-3多不饱和脂肪酸 能量代谢药物 肾素抑制剂阿利吉仑 他汀类药物 CCB 抗凝、抗血小板药物