班组长管理-----5WHY,鱼骨图培训教材
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鱼骨图与5Why培训
人员 – 程序相互作用
•程序被很好的沟通 •监管 •不适当的表现被纠正 •现场手把手培训
鱼骨模板
类别
问题描述
影响分级
• •
适用于鱼骨根因分析 使用该表格可以对造成事件的原因进行影响分级 以判断制定整改方案的必要性
事件原因影响分级
高
中 低 无
1 2
必须制定改善行动
应当制定改善行动 可能需要改善行动 本次事件不需改善行动
?
这是与人机工程相关伤害吗?
鱼骨示例
类别 1
原因 1 原因 2
二级原因 1
类别 2
原因 1 原因 2 原因 3
二级原因 1
原因 3
二级原因 1
原因 1 原因 2 原因 3 原因 4
原因 1 原因 2
二级原因 1
事件及明显原 因描述
原因 1
类别 4 类别 5 类别 3
类别，原因，次要原因若适用
鱼骨架构
•
时间日期 地点 班次 加班工作 正常的还是非正常的工作 涉及人员 涉及的设备和工艺 环境条件
事故描述应按照时间顺序描述从事故开始至结束
13 2008 Accident Investigation January 2008
根因分析的有效性与“员工失误”
•
人为失误可以没有预期的发生，因此许多管理人员将改 善行动简单的转化为责备员工，这将导致错误发生以及 解决方案失败，这仅仅是一次重复错误的开始。 问题: 你负责区域内是否有重复发生相同或类似事故? 如果答案为yes, 这是一个RCA流程失效的很好提示!
根因分析的有效性与“员工失误”
• •
人为失误可以是一次事件的直接原因，但在大部分案例 中，一个有缺陷的系统（糟糕的任务设计）导致错误发 生或使其更容易发生 (根本原因)…” 案例:
5WHY_分析法培训(超经典)
车间每天都有扫不完的油
Why16 为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改 — 因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度
Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度 — 因为技术部负责人经常变换
Why18 为什么技术部负责人经常变换 — 因为企业留不住人才
Why19 企业为什么留不住人才 — 因为企业没有很好的管理管理者
Data Analysis Histograms 直方图
Scatter Diagrams
散布图
Control Chart 管制图
Problem Identification
Cause & Effect 鱼骨图
Prioritizations
Pareto 柏拉图
WHY-WHY
5WHY 链式图表
问题
1 – 为什 么?
著名案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
（Why1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用 ，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀 自然更加严重。 （Why2）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 （Why3）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里。
真理诞生于一百个问号之后！
问题解决方法的基本步骤
>>>提取问题 >>>澄清问题 >>>分析问题 >>>查找原因要点 >>>把握问题趋势
>>>识别/确认直接原因 >>>问5个为什么以识别根本原因 >>>问5个为什么以查找为什么问题没有被发现 >>>问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生
5个为什么分析与鱼骨图分析讲义说课材料
为什么员工穿丝袜 没有理解棉袜的好处 4 为什么员工每天不洗 没有良好的个人习惯
脚
教育员工，告之穿棉袜的好处 培养员工良好的个人习惯
为什么员工没有理解 没有实践过，无切身体
棉袜的好处
验，棉袜比丝袜贵
5 为什么员工在公司里 公司没有强有力的机制监
没有养成良好的卫
督指导员工
生
习惯
新入员工发6双棉袜，收取半价 每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 每天洗脚换袜子，宿监监督员工 周日全体员工将工鞋带回家清27 洗
3.5 “5Why”原因追究例子-1
不好的 分析
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称 为丰田5问法。
5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次 新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到 问题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题， 问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心 点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者 绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。
班组长TPM培训
班组长TPM管理、5Why分析 、鱼骨图实战管理培训
班组长管理培训
班组长的TPM
5Why与实例分析 鱼骨图分析学习
第一部分 班组长的TPM
何为TPM
A
班组长的
TPM
B 班组怎样做好设备保养 C
TPM操作指南
TPM的定义
TPM-全员生产力维护是上一世纪发展起来的一门 关于设备维护的管理技术。它是精益生产系统的不可 或缺的组成部分，也是 6 西格玛质量管理系统的关 键。 TPM的基本理念是“通过提升员工的素质，达到 提高设备的运作效率和品质，从而从根本上提升企业 整体的运作效率”。所以，TPM 就是“追求生产作 业系统效率最大化”。 TPM 的操作实践追求“设备的零故障”。设备的 可靠性和设备的运作效率同等重要，甚至更甚于设备 的运作效率。
鱼骨图制作的一般方法步骤(5M1E)
3.找出真因 2 :写入要因（ 5M1E ） 1.确定问题(QCDMS) 品质（Q）--尺寸、性 能、外观、不良品、 成品率 成本（C） --效益、浪 费、材料费、劳务费 效率（D） --工时、移 动率、生产量 管理（M） --出勤率、 参加率、合理化建议 率等 安全（S） --事故件数、 无灾害时间、无事故 天数 大骨
因为购买了较差原料制成的垫圈
4、为什么会购买较差原料制成的垫圈 ？
因为以较低的价格买了这批垫圈
5、为什么会以较低的价格购买这批垫圈？
因为采购部门在采购时以供应商低价格来决定采购 。
改善对策：采购部门改变其价格策略
第三部 鱼骨图分析学习
A
鱼骨图的基础知识 B 鱼骨图的制作方法 C 鱼骨图的使用步骤
鱼骨图 分析学习
材料
机器
小骨
人
中骨
班组长管理培训
班组长的TPM
5Why与实例分析 鱼骨图分析学习
第一部分 班组长的TPM
何为TPM
A
班组长的
TPM
B 班组怎样做好设备保养 C
TPM操作指南
TPM的定义
TPM-全员生产力维护是上一世纪发展起来的一门 关于设备维护的管理技术。它是精益生产系统的不可 或缺的组成部分，也是 6 西格玛质量管理系统的关 键。 TPM的基本理念是“通过提升员工的素质，达到 提高设备的运作效率和品质，从而从根本上提升企业 整体的运作效率”。所以，TPM 就是“追求生产作 业系统效率最大化”。 TPM 的操作实践追求“设备的零故障”。设备的 可靠性和设备的运作效率同等重要，甚至更甚于设备 的运作效率。
鱼骨图制作的一般方法步骤(5M1E)
3.找出真因 2 :写入要因（ 5M1E ） 1.确定问题(QCDMS) 品质（Q）--尺寸、性 能、外观、不良品、 成品率 成本（C） --效益、浪 费、材料费、劳务费 效率（D） --工时、移 动率、生产量 管理（M） --出勤率、 参加率、合理化建议 率等 安全（S） --事故件数、 无灾害时间、无事故 天数 大骨
因为购买了较差原料制成的垫圈
4、为什么会购买较差原料制成的垫圈 ？
因为以较低的价格买了这批垫圈
5、为什么会以较低的价格购买这批垫圈？
因为采购部门在采购时以供应商低价格来决定采购 。
改善对策：采购部门改变其价格策略
第三部 鱼骨图分析学习
A
鱼骨图的基础知识 B 鱼骨图的制作方法 C 鱼骨图的使用步骤
鱼骨图 分析学习
材料
机器
小骨
人
中骨
5WHY真因分析工具培训
•
Why4 为什么买质量不过关的油抽
— 因为油抽价格低
•
Why5 为什么买价格低的油抽
— 因为要控制成本
•
Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本 — 因为采购坚持的是价低采购
•
Why7 为什么要坚持价低采购 — 因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问
•
Why8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问 — 因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘
4.3.1 5WHY 分析运用及实例
5WHY 不当案例 一个人摔了一跤
• 5why的分析必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
• 例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？
--- 因为喝水水洒了
--- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？ ---因为没有杯托
6、为什么没有杯托？
---因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ ---因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？
• 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想
分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
在D5的基础上实施永久性措施。
D7-预防再发生 D8-团队祝贺
采取工艺更新、防错等措施标准化，确保问 题不会再发生。
肯定成绩、表示祝贺、获取成就感，改问解 决经验及知识分享。
“8D”过程两个主 要策略：
❖ 根本原因分析
❖采取行动/措施
鱼刺图及5Why分析法-上官培训教材
●指生产中所使用的设备、工具等辅助生产用具。 生产中，设备是否正常动作，工具的好坏都是影响 生产进度、产品质量的又一要素，一个企业在发展， 除了人的素质有所提高，企业外部形象在提升，公 司内部的设备也在更新。好的设备能提高生产效率， 提高产品质量。
1
鱼刺图及5WHY分析法
5M1E
三、料的分析、
1、是真货吗？ 2、型号对吗？ 3、有保质期吗？ 4、入厂检验了吗？ 5、使用符合规范吗？ 6、料适应环境吗？料与机器适配吗？此料和其它料会 有互相影响吗？
5M1E
五、环的分析
1、在时间轴上环境变了吗？ 2、光线、温度、湿度、海拔、污染度等考虑了吗？ 3、环境是安全的吗？ 4、环境是人为的吗？小环境与大环境兼容吗？
环境的防误和控制措施： 1、工作场所环境 指各种产品、原材料的摆放，工具、设备的布置和个人 5S。 2、对危险品的控制 一是化学物质的堆放，诸如酒精、天那水之类； 二是生产过程中产品对六种化学物质的控制（铅、汞、 镉、六价铬、多溴联苯、多溴二苯醚） 3、生产环境 指具体生产过程中针对生产条件对温度、湿度、无尘度 等要求的控制。
●环，指环境。对于某些产品（电脑、高科技产品）对 环境的要求很高（ISO9001:2000 6.4工作环境：组织 应确定和管理为达到产品符合要求所需的工作环境）。 环境也会影响产品的质量。比如：音响的调试时，周围 环境要求很静；食品行业对环境也有专门的规定，否则， 产品的卫生不能达到国家规定的标准。现在对业制造企 业也有了ISO14000环境体系的标准要求。 所谓环境，一般指生产现场的温度、湿度、噪音、振动、 照明、室内净化和现场污染程度等。 在确保产品对环境条件的特殊要求外，还要做好现场的 整理、整顿和清扫工作，大力搞好文明生产，为持续稳 定地生产优质产品创造条件。
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版(ppt 64页)
为什么会比往常(wǎngcháng)晚出门起？床(qǐ chuáng)比往常晚
没有被闹钟闹醒
为什么起床会晚?
睡的太熟了,没听到
为什么闹钟闹不醒你？
为什么睡的太熟呢？
昨晚深夜2点才睡着
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
第十九页，共63页。
1 案例(àn lì)1：迟到
对策:换个时间如何(rúhé)?换种饮料如何(rúhé)?
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真
因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
治本对 策
（永久）
第七页，共63页。
1.4 5WHY漏斗
了解状况 (zhuàngkuàng)
抓住情势
效果(xiàoguǒ)鉴别 〔大、模糊说、明复杂的效果〕
5WHY剖析(pōuxī)法的运用 ②
效果发作在哪？ 其形成(xíngchéng)效果的基本缘由 为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真正 原因
（原因/效果关系） 为什么？
根本原因
真因必需靠更深化地开掘(kāijué)，讯问效 果何以发作。先问第一个〝问什么〞，取 得答案后，再问为何会发作，依此类推， 问5次〝为什么〞
(shuōmíng)
效果
基本经由调查
已定位的缘由区
效果发作在哪块？
缘由点 〔POC〕
〝去看〞效果
为什么？1
班组长培训--五个为什么分析(中日文)
2つのアプローチの使い分け
ある問題を引き起こしている犯人（つまり部品や製造条件な ど）がある程度特定できていて、さらに突っ込んで再発防止策 を導き出す場合。
「あるべき姿から のアプローチ」の なぜなぜ分析
ある問題を引き起こしている犯人（つまり部品や製造条件な ど）が特定できていないか、または特定できていても、まだ犯 人がいる可能性が高く、その犯人を見つけるとともに再発防止 策を導き出す場合。
把握事实含糊
把握事实明确
炉内温度不能调到规定值 炉内温度调不高
或者
炉内温度完全无法调试(和常温一样)
反映在屏幕上的 OHP 表 单 看 不 清 楚
屏幕上的文字模糊不清
或者
投影的部分暗
A线发生零件不 良
A线的第3工序零件的〇〇部位的-方向的 尺寸不良,在冬季发生5000 PPM
乱扔工作手套
上午常见有人将沾满油污的工作手套扔 在角落里
为什么为什么分析的切入口
（２） 从原理・原则上找切入口
为什么孩子会哭呢? 请看下图思考
「木桶倒了,里面心爱的金鱼 死了,所以哭了」
「试着用扳手打开装有橘子的木箱 ,打不开,手撞到木箱上了
本当・・？
「为什么」的开头就偏颇的视角的话,就会迷失事物的本质.
为看穿事物的本质,最初先不要打开过宽视野,仅就发生现象的原理・原则上开始考虑。
（２） 理解造成故障部分的构造和机能
なぜなぜ分析のアプローチのやり方
（1）あるべき姿からのアプローチ 「ボルトが回らない」
「ボルトの頭はつぶれていない」 「ボルトと板はサビていないか」 「スパナにかけているトルクは十分あ るか」
現 象 調査項目
ボルトの頭は つぶれていな いか