黑龙江省公共场所卫生许可补发申请表
黑龙江省卫生健康委员会关于印发黑龙江省供水单位卫生许可管理工作规定（2021年修订稿）的通知
黑龙江省卫生健康委员会关于印发黑龙江省供水单位卫生许可管理工作规定（2021年修订稿）的通知文章属性•【制定机关】黑龙江省卫生健康委员会•【公布日期】2021.07.19•【字号】黑卫监督规发〔2021〕6号•【施行日期】2021.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】水资源正文黑龙江省卫生健康委员会关于印发黑龙江省供水单位卫生许可管理工作规定（2021年修订稿）的通知黑卫监督规发〔2021〕6号各市（地）卫生健康委：为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发职业健康和公共卫生监督领域“证照分离”改革措施的通知》（国卫办法规发〔2021〕13号），全面优化饮用水供水单位卫生许可服务，我委组织修订《黑龙江省供水单位卫生许可管理工作规定》，现印发给你们，请认真贯彻落实。
一、高度重视，积极推进全面优化饮用水供水单位卫生许可服务是贯彻落实国务院关于深化“证照分离”改革，进一步激发市场主体发展活力工作部署，深化“放管服”改革、优化营商环境的重要举措。
各市地卫生健康行政部门要高度重视，切实落实好自2021年7月1日起，申请饮用水供水单位卫生许可时，不在要求申请人提供从业人员健康体检合格证明，严格对照《黑龙江省供水单位卫生许可管理工作规定(2021年修订稿)》有效实施。
《关于印发〈黑龙江省供水单位卫生许可管理工作规定》（黑卫监督规发〔2020〕6号）同时废止。
二、做好宣贯培训，落实供水单位主体责任各市地卫生健康行政部门要采取多种形式，加强全面优化饮用水供水单位卫生许可服务的培训，使从事审批服务和监督执法的工作人员，熟练掌握相关“放管服”改革措施，广泛宣传饮用水卫生安全管理法律法规规章以及卫生标准规范要求，督促饮用水供水单位切实落实卫生管理主体责任，依法经营，规范经营。
三、强化双随机抽查，推进部门协同监管各市地卫生健康行政部门要协调好饮用水供水单位卫生许可部门与事中事后监管部门的工作衔接。
黑龙江省卫生计生委关于印发《黑龙江省卫生计生行政处罚自由裁量基准（试行）》的通知
黑龙江省卫生计生委关于印发《黑龙江省卫生计生行政处罚自由裁量基准（试行）》的通知
文章属性
•【制定机关】黑龙江省卫生和计划生育委员会
•【公布日期】2015.12.31
•【字号】黑卫法制发〔2015〕218号
•【施行日期】2015.12.31
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医政医管综合规定,行政处罚
正文
黑龙江省卫生计生委关于印发
《黑龙江省卫生计生行政处罚自由裁量基准（试行）》的通
知
黑卫法制发〔2015〕218号
各市（行署）卫生计生委，绥芬河市、抚远县卫生计生局，省农垦总局、省森工总局卫生局，省卫生监督局，委机关有关处（室）：
为进一步规范全省卫生计生行政执法行为，保障正确行使行政处罚自由裁量权，针对传染病防治、职业卫生、放射卫生、母婴保健、食品安全、医政等监督管理部分，制定了《黑龙江省卫生计生行政处罚自由裁量基准（试行）》，现印发给你们。
各市（行署）、县级卫生计生行政部门也可参考此基准，结合本地实际情况
制定具体裁量基准，报本级人民政府法制机构备案后实行。
省卫生计生委
2015年12月31日《黑龙江省卫生计生行政处罚自由裁量权基准（试行）》
传染病防治监督部分。
公共场所卫生许可证申请书
公共场所卫生许可证申请书申请人信息姓名名称：[申请人姓名或单位名称]地址：[申请人详细地址]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请事项本人本单位拟在[具体地点]开设[公共场所类型，如：餐厅、酒店、游泳馆等]，根据《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
公共场所基本情况1. 公共场所名称：[公共场所名称]2. 公共场所地址：[公共场所详细地址]3. 公共场所面积：[公共场所总面积]4. 公共场所布局：[描述公共场所内各功能区域布局]5. 公共卫生设施配备情况：[描述公共卫生设施的种类、数量及配置情况]卫生管理制度及措施1. 建立健全卫生管理制度，明确各部门、各岗位的卫生职责，确保各项卫生措施得到有效执行。
2. 定期对公共场所进行清洁和消毒，保持环境整洁卫生。
3. 加强对从业人员的卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。
4. 定期对公共场所进行自查，及时发现问题并进行整改。
申请材料清单1. 公共场所卫生许可证申请表2. 申请人身份证明及相关资质证明3. 公共场所平面布局图及卫生设施配备情况说明4. 卫生管理制度及措施说明5. 其他相关证明材料本人本单位承诺所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。
同时，本人本单位将严格按照《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，加强卫生管理，确保公共场所的卫生安全。
敬请贵部门审核，并予以批准。
申请人签名单位盖章：[申请人签名或单位盖章]申请日期：[填写申请日期]公共场所卫生许可证申请书（1）一、基本信息1. 申请人（单位）：[填写单位名称或个人姓名]2. 地址：[填写具体地址]3. 联系电话：[填写联系电话]4. 法定代表人（负责人）：[填写姓名]5. 身份证号码：[填写身份证号码]二、申请事项本单位（个人）拟在[填写地址]开设[填写公共场所类型，如：宾馆、饭店、商场等]，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
卫生许可证申请书模板
卫生许可证申请书模板尊敬的卫生监督机构：您好！我是XXX，现向贵机构申请办理卫生许可证。
为确保公共场所有良好的卫生环境，保障广大消费者的健康，特此提交此申请。
以下是申请卫生许可证的相关信息：一、申请单位基本信息1. 单位名称：XXX（与营业执照一致）2. 单位地址：XXX（与营业执照一致）3. 经营范围：XXX4. 单位负责人：XXX5. 联系电话：XXX二、生产经营场所信息1. 场所名称：XXX2. 场所地址：XXX3. 场所使用面积：XXX平方米4. 场所布局：提供场所布局图，标明各功能区域及卫生设施分布三、从业人员信息1. 从业人员总数：XXX人2. 已办理健康证明人数：XXX人3. 需办理健康证明人数：XXX人四、卫生管理制度1. 建立健全卫生管理制度，包括卫生清扫、消毒、食品储存管理等；2. 设立专职或兼职卫生管理人员，负责日常卫生管理工作；3. 定期对从业人员进行卫生培训和考核。
五、卫生设施及消毒情况1. 配备必要的卫生设施，如洗手间、垃圾桶、消毒设备等；2. 定期对卫生设施进行清洁、消毒；3. 提供消毒记录。
六、产品或食品信息1. 产品或食品名称：XXX2. 产品或食品配方：提供产品或食品配方及相关资料；3. 产品或食品生产工艺流程：提供产品或食品生产工艺流程图及说明；4. 产品或食品包装材料、卷标、说明书：提供产品或食品包装材料、卷标、说明书样本。
七、实验室及检测项目1. 设立实验室，具备一定的检测能力；2. 提供实验室设备、仪器清单及检测项目；3. 实验室人员具备相关资格证书。
八、申请材料真实性声明申请人郑重声明，所有申请材料真实、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
敬请卫生监督机构对本次申请予以审批。
如有需要，我们将积极配合贵机构进行现场检查和取证。
感谢贵机构对我们工作的支持和帮助！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。
公共场所卫生行政许可所需提交材料
公共场所卫生行政许可所需提交材料申请办理公共场所卫生许可应当提供的材料，我们一起来看看。
以下是店铺给大家带来公共场所卫生行政许可所需提交材料清单，以供参阅。
公共场所卫生行政许可所需提交材料清单提交材料目录：一、申报图纸时需查验：1. 企业名称预先核准通知书或营业执照。
(查验原件)2. 生产经营场所、场地的使用证明(房屋产权证明、租赁合同)原件，如原件无法提交，则提交盖产权单位公章(红章)的复印件。
(如有转租，需提交全部租赁合同)注：经营场所如在地下需提交地下空间备案证明。
(建委房管所办理)3. 经营场所场地平面布局图。
图纸要求：大小A4或A3;比例1：50、1:100或1:200，并在图中注明;图中应注明方位(上北下南);图中应注明单位名称、地址、联系人、联系电话等基本信息;图纸应注明各功能间的用途、面积并与现场一致;图中应注明设施、设备的用途或名称，设施、设备数量应与现场一致。
4. 歌舞厅、游戏厅需提交娱乐经营许可证复印件。
二、现场验收合格后需提交：1. 申报图纸时的全部资料。
2. 经营场所方位图(位置图)。
3. 法定代表人或者负责人资格证明。
(身份证复印件及董事会决议、章程或任命文件等)4. 企业法人培训证明。
(海淀疾病预防控制中心，电话62524205，地址苏州街49-2号，北京市工商局对面胡同内)5. 卫生管理制度。
6. 申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交《授权委托书》及受委托人身份证复印件。
7. 申请公共场所卫生许可证的单位需提交公共场所检测报告。
(检测单位：海淀疾病预防控制中心电话82405663，或其他具备计量认证资质的检测机构)8. 旅店业提交棉织品送洗协议及洗涤单位营业执照复印件。
备注：行政许可咨询电话************。
详细行政许可条件及标准请登陆海淀区卫生局卫生监督所网站()查询。
◆咨询电话、现场验收预约电话：68465694，时间：周一至周五(工作日)8:30-11:30,13:00-17:00 使用面积大于或等于50m2，单纯经营理发的单位需设置4m2以上的消毒间及独立的烫染间，烫染间内设机械排风设施。
公共场所卫生许可证申请表
登记编号:所属片区:公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）申请单位：______________________________________申请日期：______________________________________填表说明一、申请表必须使用原件，复印件无效。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4 纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无” 表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
五、“大型建筑项目：”是指面积大于或等于3 万平方米的项目。
六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。
七、主要指标解释说明：（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。
从业人员数W职工总数。
（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。
持健康合格证明人数w从业人员数。
（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。
卫生知识培训合格人数w从业人员数。
（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。
卫生设1.集中空调通风系统：有口 无口 2•饮用水：集中式供水（市政供水口自建设施供水□ 分质供水口） 二次供水口分散式供水口3•通风系统设计方案中场所可接待人数的最大值（）人4.功能间：洗消间（）间布草房（）间烫染间（）间 回收间（）间员工更衣室（）间水果间（）间洗衣房（）间 仓库（）间公共卫生间 （）间清扫工具存放间（）间5•洗涤消毒设施和设备：洗消池（）个消毒柜（）个清扫工具（）套经营场所方位图（请在以下空白处画出）说明：方位图要求以简单明了的方式，标明经营场所具体的位置，如路（街）名、门牌号、 附近有什么标志性（或大型）建筑物，以便监督员可以准确快速到达现场进行审查。
黑龙江省公共场所卫生许可注销申请表
附表6
黑龙江省公共场所卫生许可
注销申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
黑龙江省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请黑龙江省公共场所卫生许可证（注销）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（图纸除外、建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
公共场所卫生许可证申请书
公共场所卫生许可证申请书名称申请日期泰安市卫生局制公共场所经营布局平面图说明：请标明单位名称，方向，地理位置，面积及内部布局。
经营场所基本卫生设施一、旅店业：□床位□□□张，床上用品□□套/床，床上用品周转保洁橱□□个，卫生间清扫工具□□套，防蝇防蟑螂设备有□无□，客房卫生间有□无□□□间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆是□否□，公共浴室有□无□，专用消毒间□□个，消毒方式热量法□臭氧法□84消毒□，其它□，消毒容器有□无□，专职消毒员有□无□，消毒纪录有□无□，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。
二、文化娱乐场所：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，水具消毒设施有□无□，垃圾桶有□无□，□□个，卫生间有□无□，坐便器有□无□，蹲式□，坐式□。
三、美容美发厅：□理发工具消毒设施热量法□臭氧法□84消毒□其它□，毛巾□□□条，毛巾保洁橱有□无□，换气设施有□无□，工作人员口罩有□无□，工作服有□无□□□套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。
四、商店：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，卫生间有□无□，商品排列、分类是否明确有□无□，垃圾桶有□无□，仓库防鼠设施有□无□。
五、公共场所（足浴场所）：□消毒间有□无□，用品及用具消毒方法热量法□臭氧法□84消毒□其它□，禁浴标志有□无□，通风设施有□无□，垃圾桶有□无□，卫生间有□无□。
六、游泳场所：□循环净水消毒设施有□无□，水质自检登记和消毒纪录有□无□，更衣室和淋浴室卫生状况良□一般□差□，池深□□□厘米，（皮肤病人）禁游标志有□无□，是否出租游泳衣裤有□无□，拖鞋消毒设施有□无□。
七、其他行业：□说明：在相应的场所设施“□”内划“√”或填写。
公共场所卫生组织及卫生制度1、卫生组织（机构名称、专或兼职人数、职称）：组长：成员：2.卫生制度：（在选定项目的“□”内打“√”）宾馆（旅店业）卫生制度有□无□文化娱乐场所卫生制度有□无□公共浴室卫生制度有□无□理发店美容店卫生制度有□无□游泳场所卫生制度有□无□商场（店）书店卫生制度有□无□其它有□无□客用化妆品索证情况从业人员预防性健康查体及卫生知识培训登记填写说明1.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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黑龙江省公共场所卫生许可
补发申请表
申请事项：xx场所
申请单位：xx美发店
申请日期：xxxx年x月x日
黑龙江省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请黑龙江省公共场所卫生许可证（补发）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（图纸除外、建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、经营项目：按照原许可项目填写。
五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。