住院病人的完整病历
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
医院住院病人病历内页标准
医疗付款方式：□第次住院病案号
姓名性别□ 1.男 2.女 出生年月日 年龄婚姻□ 1.未 2.已 3.离 4.丧
职业出生地省市（县）民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话：
入院日期年月日时 入院科别病室转科科别
出院日期年月日时 出院科别病室实际住院天
皮肤、黏膜：色泽 水肿 皮疹 出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外 形 听力粗测
结 膜 巩 膜 瞳 孔
鼻 通 气 副鼻窦痛 乳突压痛
口腔黏膜 扁桃体
颈 部：软 硬 度 气管位置 甲 状 腺
颈 静 脉
胸 部：外 形 肋 间 隙 乳 房
肺 脏：呼吸运动
叩 诊 音 呼 吸 音 啰 音
心 脏：心率 次/分 心 律 心 音
杂 音
血 管：周围血管征
腹 部：外 形 动 波 腹壁紧张度
压 痛 反 跳 痛 包 块
肝 脏
肝 囊
脾 脏
肾区叩痛 肠 鸣 音 移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力 四 肢 肌 力 膝腱反射
Babinske征 其他：
WM美容医院住院病历
体格检查
姓名 病区 床号 住院号
专科情况：
实验室及器械检查：
口腔黏膜：完整 □ 破损 □ 其他假牙：无 □ 有 □（上牙/下牙、活动/固定）
食欲：正常 □ 不振 □ 增加 □ 恶心 □ 呕吐 □ 咀嚼困难 □ 吞咽困难 □
饮食：流质 □ 半流 □ 普食低盐 □ 低脂 □ 鼻饲 □ 造瘘管□ 静脉营养 □
排尿：正常□ 失禁□ 潴留□ 尿频□ 尿急□ 尿痛□ 排尿困难□ 滴尿□ 少尿□ 无尿□ 尿崩□ 尿管□
完整病历范文
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
住院病历书写
住院病历书写要求住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。
一、入院记录书写入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
㈠首次入院记录首次入院记录由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。
【一般项目】书写内容及格式：姓名性别年龄籍贯省市职业婚配民族入院时间现在住址病史采集时间联系人姓名与病人关系病史叙述者联系人住址电话可靠程度过敏史某某科首次入院记录主诉现病史书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。
年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 10岁以上者记录为岁。
入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。
病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。
可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。
应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。
【病史】1、主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
书写内容：未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要痛苦和时间（如发热、咳嗽、咯血一周）。
无症状的患者应记录其住院的原因（如体检胸透发现肺部阴影3天）。
已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者，应记录确诊疾病和时间及治疗的次数（如确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗）。
书写注意事项：书写应简明扼要。
有多个症状时按时间的先后顺序书写。
病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。
2、现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。
住院病历模板
住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
住院病人的完整病历
住院病历姓名:张永安ﻩ单位及职务:中首公司工人性别:男ﻩ现住址:衙门口西街45号年龄:4６岁ﻩﻩ入院日期:2005年3月19日ﻩ婚姻:已婚ﻩ采集日期:200５年3月１９日民族:汉ﻩﻩ病史陈述者:患者本人籍贯:北京ﻩﻩ可靠程度:可靠主诉:反复上腹痛1年余,再发3天。
现病史:患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心,无呕吐、发热,无腹胀,无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎胆囊结石",给予抗炎、补液等对症支持治疗后,疼痛缓解。
此后,上述症状再发一次,伴眼睛及皮肤黄染,无恶心、呕吐,无发热,给予抗炎治疗后病情好转,黄染消失。
３天前,患者再次出现上述症状,伴恶心、低热,无呕吐,来我院急诊,B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.９ｕ/ｌ,尿淀粉酶:1４0３9u/l。
为进一步系统治疗,急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院、患者自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大、小便如常,体重无明显变化、既往史:否认高血压、糖尿病,否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及手术史。
否认药物、食物过敏史。
系统回顾:呼吸系统:无咳嗽、咳痰、咯血史、循环系统:无心悸、气短及紫绀病史。
消化系统:无恶心呕吐、腹泻及黑便史,无反酸嗳气。
泌尿生殖系统:无血尿、蛋白尿、水肿,无尿频、尿急、尿痛。
造血系统:无贫血及鼻出血史,无皮下出血史、神经系统:无头痛、头晕,无意识障碍、癫痫发作史。
骨骼关节:无关节疼痛及运动障碍史。
个人史:生于原籍,否认疫区疫水接触史。
吸烟２0年,半包/日,已戒烟一年,平时间有饮酒,量中,已戒酒一年。
否认其她不良个人嗜好。
家族史:否认相关家族遗传病史。
家族史:否认家族遗传病,父母体健。
体格检查T:３６、9℃P:7６次／分 R:2０次／分Bｐ:154／９５mmHg 一般状况:发育良好,营养中等,神智清楚,应答切题,急性病容,无贫血貌,自动体位,查体合作。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
住院病历入院记录格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
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住院病历
姓名：张永安单位及职务：中首公司工人
性别：男现住址：衙门口西街45号
年龄：46岁入院日期：2005年3月19日
婚姻：已婚采集日期：2005年3月19日
民族：汉病史陈述者：患者本人
籍贯：北京可靠程度：可靠
主诉：反复上腹痛1年余，再发3天。
现病史：患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。
此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。
3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。
为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。
患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及手术史。
否认药物、食物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。
循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。
消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。
泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。
造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。
神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。
骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。
吸烟20年，半包/日，已戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。
否认其他不良个人嗜好。
家族史：否认相关家族遗传病史。
家族史：否认家族遗传病，父母体健。
体格检查
T：36.9℃P：76次／分R：20次／分Bp：154／95mmHg
一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，无畸形。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球无突出，睑结膜红润，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。
鼻：无畸形，无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦区无压痛。
口腔：无异常气味。
唇色红润，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体不大，伸舌居中，构音正常。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-），肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间。
听诊：肠鸣音4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音。
肛门：无痔及肛裂，指诊未触及肿物，指套无血迹。
1
外生殖器：未见异常.
脊柱：正常生理弯曲存在，活动度正常。
四肢：无畸形及压痛，肌力、肌张力及活动度正常，双下肢无凹陷性水肿。
神经系统：十二对颅神经反射正常引出，肱二三头肌反射、膝反射正常引出，Babinski征（-）。
专科记录：腹部外形膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，腹软，肝、脾肋下未触及，左上、中腹及右上腹压痛（+），无反跳痛、肌紧张，未扪及包块，Murphy's征（+）；叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩击痛（+）；肾区无叩痛，肠鸣音正常。
辅助检查
B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。
血常规：WBC:12.2G/L
病历摘要
患者张永安，男性，46岁。
患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无黄疸/白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。
此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，/给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。
3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。
为进一步系统
治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。
入院体查：生命征平稳。
全身皮肤粘膜略黄染，巩膜略黄染，心肺无明显异常。
腹部外形膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，腹软，肝、脾肋下未触及，左上、中腹及右上腹压痛（+），无反跳痛、肌紧张，未扪及包块，Murphy's征（+）；叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩击痛（+）；肾区无叩痛，肠鸣音正常。
实验室检查：B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。
初步诊断：
急性胆源性胰腺炎
胆石症
胆囊炎
脂肪肝
医师签名：。