工伤保险费申报表
工伤待遇申报表
金额
供养时 供养关系
间身份证号码居Fra bibliotek地点联系电
填表日期
填表人
话
备注
携带材料： 1、《温州市劳动和社会保障局工伤认定书》或《工伤申批表》； 2、病历、医疗费用收据； 3、有伤残等级的职工应提供《温州市因工致残程度鉴定表》； 4、因工死亡的职工应提供殡葬管理部门出具的火化收款发票及证明 （尚无条实行火化的地区，附报其户籍所在地行政部门出具的证明）、 法定继承人有效证明或代理书； 5、有供养应提供①本人所在地居委会（村委会）、街道、乡政府有关 无经济来源证明②户口簿③单位调查材料等； 6、由于交通故事引起的工伤，首先按照《道路交通事故处理办法》及 有关规定处理；应提供《浙江省道路交通事故责任认定书》和《道路交 通事故损害赔偿高调解书》。
温洲市职工工伤保险待遇申报表
单位：元 单位编号
人员编号 姓名 事故时间 死亡日期 旧伤复发 日期 鉴定时 间 伤残部 位 项目 医疗费 康复器具费
供养 直系 亲属 人员 情况
姓名
单位名称 （章） 身份证号码 居住地址 事故地点 抢救医院 医疗起止时 间 事故类 别 伤残等 级 单据（份数）
伤残证号 护理等级
工伤保险医疗费用报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
*
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年
月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；
工伤保险缴费申报业务用表(新)
16 工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表9-2）
17 工伤职工配置(更换)辅助器具核定表(表9-3) 18 工伤费基数调整明细表（表4-4）
9 工伤保险费申报表（表4-5）
10 工伤保险费核定表(表4-6)
11 工伤保险关系变动表(表7-4)
12 工伤职工异地居住就医申请表（表8-1）
13 工伤职工医疗申请表（表8-2）
14 工伤职工康复治疗申请表（表8-3）
15 工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表8-5）
工伤保险缴费申报业务用表（新）
序号
名称
1 参保人员信息变更申请表（表2-5）
2 社会保险注销登记表（表2-6）
3 工伤保险初次费率核定表（表3-1）
4 工伤保险费率重新核定申请表(表3-3)
5 工伤保险参保单位工资申报表（表4-1）
6 工伤保险参保职工____年度工资申报明细表（表4-2）
7 ____年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表（表4-3）
工伤保险费申报表
河北省社会保险事业管理局监制
年 月
单位名称（章）：
单位编号：单位：人，元
项目
序号数额
备注
一、本月初职工人数01 本月增加人数02 本月减少人数03二、本月末职工人数04三、本月缴费职工人数
05 其中：高于社平工资300%人数06 社平工资60%－300%人数07 低于社平工资60%人数08四、上月缴费工资基数
09 本月增加职工缴费工资基数10 其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11 本月减少职工缴费工资基数
12五、本月缴费工资基数13 其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14 社平工资60%－300%职工缴费工资基数15 低于社平工资60%职工缴费工资基数16 其它17六、缴费费率
18七、本月应缴工伤保险费19八、补缴（退还）金额20九、滞纳金21十、本期应缴费总额
22
填报人： 部门负责人：单位负责人：
年 月日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。
工伤保险费申报表（表4－5）
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。
河北省工伤保险费申报表(表4-5)
年月
单位名称（章）：
单位编 号：
项目
序号
一、本月初职工人数
01
本月增二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数 14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
九、滞纳金
21
十、本期应缴费总额
22
数额
单位：人， 元
备注
填报人：
部门负责人：
单
位负责人：
年月 日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴 费人群相对应起来的部分。
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。
工伤保险申报样表
参 保 须 知
各参保单位每次缴费必须写清年份、月份，
并将收款回单票据返回财务股换取正式发票，负责视同未缴费。
用人单位参保办理参保登记，需要携带下列资料：
1、上年度《工资统计年（月）报表》；
2、当年《职工工资发放明细表》；
3、营业执照、组织机构统一代码证书等资料复印件（一式两份）
4、法人身份证复印件一份；
上述资料齐全的，用人单位填报《社会保险登记表》（一式两份）、
《申报核定表》《参加工伤保险人员情况表》（一式二份，每页加盖公章；电子版一份）在我处办理参保登记手续。
新参保单位完成参保登记时，应同时进行缴费申报，并在缴费以后的
下月1日起享受工伤保险待遇。
附加说明：建筑行业需提供工程总造价招标书
工伤导入表格不允许改动任何格式（特别注意）
2017社平工资5619.42的60%3371.65元-----300%16858.25元
0913-*******
富平县社会保障事业管理局。
工伤保险缴费申请表
工伤保险缴费申请表
填表日期：年月日金额单位缴费单位名称
（单位公章）
单位地址
单位负责人姓名
电 话
负责人身份证号码
单位经办人姓名
电 话
户 名
开户银行
银行账号
建设项目名称
工程地点
合同总造价
缴费比例
1.2‰
缴费金额
参保人数
工期
缴费人声明
此缴费申报表是根据《中华人民共和国社会保险法》及国家相关法律法规填报的，是真实、可靠、完整的。
声明人签章：
以下由税务机关填写：
受理人
受理日期
年 月 日
税务机关（签章）
注：本表一式四份，一份缴费人留存，一份税服务机关留存，一份人社部门留存，一份建设主管部门留存。
工伤待遇申报表西安
工伤待遇申报表西安
尊敬的部门负责人：
我是贵公司的一名员工，我不幸发生了工伤，经医院鉴定，我被诊断为左手腕骨折，现需要向公司申请工伤待遇。
特此向贵公司提出工伤待遇申报，请您予以批准。
以下是我对工伤待遇申报所需材料的陈述：
1. 医疗费用原始票据：我已经患病住院，并进行了相应的治疗和手术，现需要提供完整的医疗费用票据，以便公司能够计算和核对相关费用。
2. 伤残程度鉴定报告：请贵公司安排相关部门对我的伤残程度进行鉴定，以确定我享受的伤残津贴和护理费等待遇，该报告将作为工伤待遇申报的重要依据。
3. 工伤保险申报表：请贵公司提供工伤保险申报表，我将详细填写我的个人信息、工伤的详情、医院的情况等信息，并提供相关证明材料，以便贵公司能够及时处理我的工伤待遇申报。
4. 工伤假条原件：请贵公司提供我在伤病期间请假的相关证明材料，以确保我能够享受到相应的工伤假期。
5. 社保缴费记录：请贵公司提供我在工伤发生前的社保缴费记录，以便工伤待遇申报的计算和核对。
根据中国法律法规的规定，公司应支付伤残者伤残津贴、交通伙食补助费、专项护理费等待遇，我希望能尽早获得工伤待遇，以应对我在康复过程中的经济困难。
最后，我真诚希望贵公司能够尽快处理我的工伤待遇申报，并支付相应的工伤待遇。
同时，我也想借此机会向贵公司的领导和相关部门表示由衷的感谢，感谢您们对我的关心和支持！
谢谢！
此致
礼敬
XX（你的名字）
公司员工。