《结直肠损伤》PPT课件

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手术方式
根据损伤部位和程度而定
右侧结肠损伤多选择修补或切除一期吻合
左侧结肠损伤多选择修补后近端结肠造瘘 或结肠外置，或切除损伤肠段，近端结肠造 瘘，直肠端封闭。
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盲肠、升结肠损伤
不主张肠外置术
若裂口小，边缘血供好，污染不重者，可直 接修补裂口，充分外引流。也可加做盲肠置管造 瘘。
自慰
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临床表现与诊断
局部症状与全身状态的关系
结直肠损伤与其他伴发伤的关系
腹壁伤与结肠损伤的鉴别
诊断性腹腔穿刺
诊断性腹腔灌洗
B超 CT
切忌钡灌肠
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诊断性腹穿（abdominal paracentesis, Ap） 假阴性较高，9.4%甚至36%~40%。
诊断性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage, DPL） 1965年，Root首次报告其临床意义 Powell有10358例的有关综述（31篇），其临床
钡剂灌肠为0.2%～0.4%（国外报告发生在小 儿肠套叠钡剂灌肠复位中）
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致伤原因
手术副损伤
脾、胃手术
肾移植术（病人合并有结肠憩室炎、结肠 溃疡、尿毒症、使用免疫抑制剂）
粪性穿孔
因干结粪块压迫结肠粘膜，致使其缺血形 成溃疡、穿孔。Serpell统计有64例，我院有类 似病例3例。
肠道异物
分级1）
伤情
Ⅰ 损伤局限，单口伤，无休克，腹腔污染轻
Ⅱ 贯通伤或撕裂伤，中度污染
Ⅲ 结肠组织缺损、出血，重度污染、重度休克
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治疗
早期诊断（在损伤2小时内）可显著降低感染率 手术适应证
开放性 有腹膜刺激征 膈下游离气体、腹膜后积气、单侧腰大肌影消失 诊断性腹腔穿刺（或灌洗）阳性 直肠出血
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开叉结肠造瘘术
切除右半结肠，回肠与横结肠端侧吻合，结 肠端外置造瘘
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横结肠、左半结肠损伤
对于枪击伤或钝性伤不主张一期修补裂口， 此时吻合口漏机会大，肠外置较安全。
结肠外置
修补裂口，近端结肠造瘘。
裂口长达6cm以上时，可切除受损结肠， 两端同时造瘘。
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远端乙状结肠损伤、腹膜内直肠损伤
结直肠损伤 （Injury of the colon and Rectum）
重庆医科大学附属第一医院 普外科 张才全
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概论
结肠、直肠和肛管损伤的发生率在腹部脏器损 伤中居第5位，次于小肠、脾脏、肝脏和肾的损伤。
长海医院报道非战时腹部损伤468例，其中结 肠伤33例（7.51%），直肠伤12例（2.56%），二者 合计占10.07%
死亡率3%～12% 直肠伤更高，死亡率为4%～22%
升、降结肠为腹膜间位器官，后壁无腹膜覆 盖，伤后易漏诊，造成严重的腹膜后间隙感染。
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致伤原因
火器伤
非火器伤
医源性损伤（乙状结肠镜检，纤维结肠镜检， 手术、钡灌肠）
结肠镜检发生穿孔率为0.11%～0.25%。
结肠息肉电切发生穿孔，有蒂者为1.9%，无 蒂者为4.9% 。
意义：假阳性为1.4%，假阴性为1.3%，特异性 98%~99%，准确性97%。
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DPL阳性
肉眼血性液体（25ml血可染红1000ml灌洗液）
发现胆汁、肠液或食物残渣
RBC>0.1×1012/L（100,000/mm3）
WBC>0.5×109/L（500/mm3）
淀粉酶>100u（索氏）/100ml
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直肠后间医学隙PP引T 流
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肛管损伤
肛提肌平面以下的损伤即肛管损伤，浅小创 口只需清创缝合，大而深的损伤累及到括约肌和 直肠者，应作乙状结肠造瘘。
冲洗肠腔、清创、修补创口和括约肌。 注意有否膀胱、尿道、阴道损伤。
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直肠肛管损伤并发症
盆腔脓肿，直肠周围间隙脓肿、直肠外 瘘，直肠膀胱瘘，直肠尿道瘘，直肠阴道 瘘、直肠或肛门狭窄，肛门失禁等。
损伤严重者也可行右半结肠切除，为减轻手 术创伤，多为非规则右半结肠切除，回肠结肠一 期吻合。
受伤至手术时间长，腹腔污染严重，不作一
期吻合，行回肠、结肠造瘘。
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盲肠造瘘术
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改良玻棒造口术
由于一些过于肥胖的人 肠系膜较短，为防止肠袢回 缩，可采用改良式玻棒造口 术，距造口的上、下各4cm， 分别戳创，分离皮下脂肪及横结肠系膜，在前鞘筋膜浅面插 入直径为0.6cm的玻棒支撑。
因这为肠管活动受限，肠外置有困难，修 补创口，乙状结肠双腔造瘘
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Ha医r学tmPPaTnn术
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腹膜外直肠损伤
闭合性腹膜外直肠损伤诊断有难度，手术 中用结肠镜帮助诊断
处理原则
修补裂口，近端结肠双腔造瘘，经会阴充 分引流直肠后间隙（主张切除尾骨达到充分引 流的目的）。
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结直肠损伤手术方式存在争议
结肠造瘘？ 修补？ 一期切除、吻合？ 肠外置？
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Martin经动物试验报告，左半结肠一期 修补的并发症少于右半结肠修补
Thompson前瞻性研究表明，左半结肠 损伤与右半结肠损伤一期修补手术比较，在 伤口的感染率、腹腔脓肿发生率、吻合口漏 和死亡率等方面无差异。
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在腹部枪击伤重，结肠损伤仅次于小肠损伤， 居第2位。在边境自卫战中，结肠伤占23.32%，直 肠伤占3.64%。在刀刺伤中结直肠损伤占第3位，次 于肝脏和小肠损伤。
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结直肠损伤特点
结肠壁薄、血供差 结肠内细菌多 大肠杆菌106-8/克干粪 厌氧菌1011-12/克干粪 伤后易感染，感染发生率25%-35%
直肠损伤OIS分级
分级1）
伤情
Ⅰ 血肿 挫伤或血肿但不伴血供障碍
破裂 破裂非全层破裂
Ⅱ 破裂 破裂，<50%周径
Ⅲ 破裂 ≥50%周径但未断裂
Ⅳ 破裂 全层破裂并延伸到会阴
Ⅴ 血管伤 肠管无血供
直肠多处伤，高定一级 OIS(Organ injury scaling)
Байду номын сангаас
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Flint 分级
沉渣染色涂片发现细菌
（超过10%的提示有出血者，但并一定需要手术）
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结肠损伤OIS分级
分级1）
伤情
Ⅰ
血肿 挫伤或血肿但不伴血供障碍
破裂 非全层破裂，无穿孔
Ⅱ
破裂 全层破裂<50%周径
Ⅲ
破裂 裂口≥50%周径但未断裂
Ⅳ
破裂 断裂
破裂 断裂并伴有节段性组织缺损
Ⅴ 血管伤 肠段无血供
结肠多处伤，高定一级医学POPTIS(Organ injury scaling) 10