入户普查问卷 贫困户与非贫困户调查问卷新
入户调查问卷笔录模板范文
调查对象： [调查对象姓名/身份]调查地点： [具体地址]调查时间： [调查日期]调查员： [调查员姓名]备注： [如有特殊事项或背景信息]---一、基本信息1. 姓名： ______________2. 性别： ______________（男/女）3. 年龄： ______________4. 职业： ______________5. 家庭人口： ______________6. 居住年限： ______________二、家庭经济状况1. 家庭年收入： ______________（元）2. 主要收入来源： ______________（如：工资、经营、退休金等）3. 家庭负债情况： ______________（如有负债，请说明负债金额及来源）4. 是否享受国家扶贫政策： ______________（是/否）三、住房条件1. 住房类型： ______________（如：自有住房、租赁住房、公租房等）2. 住房面积： ______________（平方米）3. 住房设施： ______________（如：水电、燃气、网络等）4. 住房维修状况： ______________（如：良好、一般、较差）四、教育状况1. 受教育程度： ______________（如：小学、初中、高中、大学等）2. 家庭成员受教育程度： ______________3. 子女教育状况： ______________（如：是否就读、就读学校等）五、健康状况1. 家庭成员健康状况： ______________（如：良好、一般、较差）2. 是否患有慢性病： ______________（是/否）3. 是否接受过医疗服务： ______________（是/否）六、社会参与1. 是否参与社区活动： ______________（是/否）2. 参与社区活动类型： ______________（如：文化活动、公益活动、志愿服务等）3. 对社区服务的满意度： ______________（如：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）七、意见和建议1. 对目前生活的满意度： ______________（如：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）2. 对社区发展的期望： ______________3. 对政府工作的意见和建议： ______________---调查员签名： ______________调查对象签名： ______________备注：- 以上问卷内容可根据实际调查需求进行调整。
学生家庭经济情况入户调查表范文
学生家庭经济情况入户调查表范文一、调查基本信息。
学生姓名：[学生姓名]家庭住址：[详细住址]调查日期：[具体日期]调查员：[调查员姓名]二、家庭人口与关系结构。
1. 家庭成员情况。
一进[学生姓名]的家门，就看到他那精神矍铄的爷爷正坐在门口晒太阳呢。
爷爷今年已经78岁啦，身子骨还算硬朗，就是有点耳背。
爷爷以前是村里的老木匠，不过现在年纪大了，只能在家享享清福咯。
奶奶呢，75岁，忙里忙外的，在院子里喂着几只老母鸡。
奶奶特别和蔼，拉着我的手就开始念叨，说这些鸡下的蛋都是给孙子补身体的。
[学生姓名]的爸爸，一个朴实憨厚的中年男人，今年42岁。
他在镇上的一个小工厂里打工，每天早出晚归的，工作特别辛苦。
爸爸没什么文化，只能靠卖力气挣钱，但是他对家庭特别负责，一心想让孩子能好好读书，将来有出息。
妈妈也很不容易，40岁了，在附近的一家超市当收银员。
工资不高，每个月就那么点钱，但她还是会精打细算，把家里打理得井井有条。
2. 家庭关系氛围。
这个家庭虽然经济上不宽裕，但是家庭关系那是相当和睦。
一家人围坐在一起吃饭的时候，有说有笑的，相互关心照顾。
爷爷和奶奶会给孩子们讲过去的故事，爸爸妈妈则会关心孩子的学习和生活。
看得出来，他们是那种虽然穷，但是充满爱的家庭。
三、家庭经济收入情况。
1. 主要收入来源。
爸爸在工厂打工，每个月的工资大概是3500元左右。
这可是家里的主要经济支柱啊，但是工厂的工作不稳定，有时候订单少了，加班就少，工资也就跟着少了。
妈妈在超市当收银员，每个月工资2000元出头。
这点钱除了补贴家用，还得存一部分给孩子交学费。
家里的几亩地，种了些粮食和蔬菜。
粮食卖不了多少钱，主要是自己吃，蔬菜有时候会拿到集市上去卖，一年下来大概能有个1000 2000元的收入。
这就像是家里的一个小副业，能有点额外的收入补贴家用。
2. 收入稳定性。
总的来说，这个家庭的收入不太稳定。
爸爸的工作受工厂订单影响，妈妈的工资也不高且基本没有什么增长空间。
贫困户调查摸底表
建设内容
资金概算
建房时间
经济作 物面积 （亩）
储蓄借贷收入
×××年 人均纯收入
资金来源
帮扶时间
填表人：
村社区负责人签字：
乡镇街道领导签字：
帮扶单位负责人：
是否 计划生育户
是
是否 参加农民专业
合作社
是否 参加新农合
是否 参加养老保险
贫困原因：因灾、因病 、因残、因学、缺技术、缺 劳力、缺资金、其他
是
是
二
姓
名
性别
与户主 关系
民族
年龄
是否 在校生
文化 程度
身体健 康
状况
劳动力 状况
打工 状况
是否 参加劳动 技能培训
、
家
庭
成
员
三、住房情况
房屋结构（砖木 、土木、钢混）
贫困户调查摸底表贫困户调查表贫困户入户调查表摸底调查表农村土地摸底调查表贫困户调查报告贫困户登记表贫困户建档立卡表格2014贫困户登记表贫困户基本情况登记表
×××20××年贫困户调查摸底表
帮扶单位（盖章）：
时间：2015年3月 日
户主姓名
详细地址
联系 电话
帮扶科级
帮扶一般
干部姓名
干部姓名
一、 基本 情况
砖木
住房面积（m2）
四、生产条件
耕地面积 （亩）
林地面积 （亩）
燃料：煤炭、沼气、液化气、其他（只填主要一个）
五 饮用水来源：自来水、河水、窖水
、
生
距最近乡镇集市距离（公里）
活 条
××年 工资性收入
家庭全部
家庭现金 收入
财产性收入
件 现金收入
困境儿童入户调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解困境儿童的生活状况、成长需求及面临的问题，以便为我们提供更有针对性的帮助和服务，我们特此进行此次入户调查。
本问卷仅用于了解情况，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合！一、基本信息1. 家庭住址：（详细地址）2. 家庭成员构成：- 丈夫/妻子姓名：________- 子女姓名及年龄：________、________（如有多名子女，请依次填写）- 其他成员：________3. 家庭经济状况：- 家庭月收入：________（人民币/月）- 主要经济来源：________（如工资、种植、养殖、打零工等）- 家庭主要支出：________二、儿童基本情况1. 儿童姓名：________2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：________4. 学籍情况：□ 在读□ 休学□ 辍学5. 就读学校及年级：________6. 儿童健康状况：- 是否患有慢性病：□ 是□ 否- 如有慢性病，请说明：________7. 儿童心理状况：- 是否存在心理问题：□ 是□ 否- 如有心理问题，请说明：________三、家庭环境及教育状况1. 家庭居住条件：- 住房面积：________（平方米）- 住房结构：________（如平房、楼房、危房等）- 家中设施：□ 满足基本生活需求□ 基本满足生活需求□ 满足较好生活需求2. 家庭教育：- 家长文化程度：________- 家长对子女教育重视程度：□ 非常重视□ 重视□ 一般□ 不重视- 家庭教育方式：□ 良好□ 一般□ 不良3. 儿童课外活动：- 儿童参加课外活动情况：□ 经常参加□ 偶尔参加□ 很少参加- 常参加的课外活动：________四、困境儿童需求及问题1. 儿童面临的主要困境：- 生活困难：□ 是□ 否- 教育困难：□ 是□ 否- 健康困难：□ 是□ 否- 心理问题：□ 是□ 否- 其他：________2. 儿童最需要帮助的方面：- 生活保障：□ 是□ 否- 教育支持：□ 是□ 否- 医疗救助：□ 是□ 否- 心理辅导：□ 是□ 否- 其他：________3. 对社会服务的需求：- 希望得到哪些方面的帮助：________- 对社会服务的期望：________感谢您的配合！我们将认真分析调查结果，为困境儿童提供更有针对性的帮助。
贫困户群众满意度调查问卷模板
附件群众满意度调查问卷（模板）A 基本情况部分A1、被访者所在区县？（电脑自动匹配）A2、被访者所在地是否为脱贫村（电脑自动匹配）①是②不是（隐藏Q4-Q6）A3、被访者类别（电脑自动匹配）①监测户②脱贫户（隐藏Q1-Q3）A4、请问您的年龄：①16岁以下（终止访问）②16-30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁及以上A5、请问您的文化程度是：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专⑤大学本科及以上A6、记录被访者性别：（请访问员直接勾选）①男②女B 主体问卷Q1、请问您家有没有帮扶干部（政府安排帮助你们的干部）？（仅针对未消除风险监测户询问）①有②没有（跳问Q4）Q2、帮扶干部有没有经常到您家来或者经常电话联系？（未消除风险监测户按政策要求每月不少于1次走访联系）①有②没有③说不清Q3、请问您对帮扶干部的帮扶工作满不满意？（仅针对监测户询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q4、请问您村有没有驻村工作队？（仅针对脱贫村询问）①有②没有（跳问Q7）③不清楚（跳问Q7）_______Q5、请问驻村工作队开展了哪些工作？（多选题）（仅针对脱贫村询问）①到脱贫户家了解情况②宣传扶贫政策③发展产业④修路⑤改善饮水⑥不知道开展了哪些工作(不读出) ⑦其他________Q6、请问您对驻村工作队的帮扶工作满不满意？（仅针对脱贫村询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q7、请问您所在村干部班子做事是否公道？①是②否③说不清（不读）Q8、近几年来，您所在村干部在工作态度上是否有明显改进？①是②否③说不清（不读）Q9、请问您家的住房是否安全？①安全②比较安全③一般④不安全_______ ⑤说不清Q10、请问您对当地村/镇医院看病就医环境（包括收费、医保报销、医疗设备、医务人员技能水平等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q11、请问您对当地中小学校教育教学质量是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q12、请问您家生活用水方不方便？①方便②比较方便③一般④不方便_______ ⑤说不清Q13、请问您对当地的产业帮扶（如参加合作社、小额信贷、产业分红、发展产业的奖励或补助、农产品滞销帮扶等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q14、请问您对当地的就业帮扶（如引导外出务工、发放外出务工交通补助、就业培训、就业岗位推荐、安排公益性岗位和到帮扶车间就业等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q15、面对今年的灾情，请问您对政府的应对措施是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_____ ⑤说不清/没有灾情Q16、请问您对本村的道路、用电、通讯等条件是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清备注：选项后带_______表示需追问并记录具体的原因。
贫困户调查表
户主姓名: 联系电话：
农户属性(单选) 1.扶 贫 户 2.低 保 3 .扶贫低保户 4. 五 保 户 户
表2
3.因残 4.因学 8.其 它
详细地址（县乡村社）: 银行名称：
卡号：
计划生育户 是否参加农民专 是否参加新型农村 是否参加新型农村社 贫困原因(单选) 1.因灾 2.因病 (单选) 业合作经济组织 合作医疗(单选) 会养老保险(单选) 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺资金 1是 2否 (单选) 1是 2否 1是 2否 1是 2否 一、家庭成员情况 与户 主关系 民族
住房面积(平方米) 房屋结构(单选) 1.砖(石、竹)木结构 2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和草泥屋 3.土坯房和土窑洞 4.钢筋混凝土结构 建房时间(年份) 耕地面积(亩) 林果面积(亩) 牧草地面积(亩) 商品用经济作物面积(亩) 扶持项目内容及资金： 是否有帮扶单位 1有2无 是否有帮扶人1有2无 项目建设内容
是否在 校生 1 是2否
姓名 第1人 第2人 第3人 第4人 第5人 第6人
性别
文化 程度
身体健 康状况
劳动 打工 两后生状况 移民搬迁状 力状 状况 1中长期培 况 训 况
是否低保 人口 1是2否
二、贫困状况 （一） 住 房 情 况
（二） 生 产 条 件 三、 2011年 以来贫 困农户 受扶持 情况
燃料类型(单选) 1煤炭2柴草3沼气4液化气(天然气)5其它 （三） 饮水情况(单选)1自来水2深井水3浅井水4江河湖海水5塘水6其他水(水窑水等) 生 活 是否通电(单选)1是2否 条 距最近乡镇集市距离(公里) 件 家庭全部现金收入(元) 人均纯收入（元） 家庭经营现金收入 转移性收入 财产性收入 储蓄借贷收入 工资性收入 上年得到项目扶持 补贴资金和捐赠物
低收入情况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国低收入群体的生活状况，掌握低收入家庭的实际需求，从而为政策制定和社会援助提供依据，我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：- 男- 女2. 您的年龄范围是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您所在的地区是：- 城市地区- 乡镇地区- 农村地区4. 您的文化程度是：- 小学及以下- 初中- 高中/中专/技校- 大专及以上二、家庭经济状况5. 您家庭的人均年收入大约是多少（单位：元）？ - 5000元以下- 5000-10000元- 10000-20000元- 20000-30000元- 30000元以上6. 您家庭的主要收入来源是：- 工资收入- 种植/养殖收入- 个体经营收入- 养老金/其他福利- 其他（请注明）7. 您家庭的主要支出包括哪些方面（可多选）？ - 食品支出- 医疗保健- 教育费用- 住房支出- 交通通讯- 休闲娱乐- 其他（请注明）8. 您家庭每月的总支出大约是多少（单位：元）？ - 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上三、生活状况9. 您家庭目前居住条件如何？- 有独立住房- 租住房屋- 拥有自建房，但条件较差- 搬入亲友家中居住- 其他（请注明）10. 您家庭的主要生活困难有哪些（可多选）？- 食物不足- 医疗保健问题- 教育费用负担重- 住房困难- 交通不便- 其他（请注明）11. 您是否参加过政府或社会组织的扶贫救助活动？ - 是- 否12. 您对目前的收入状况满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意四、对未来期望13. 您希望通过哪些途径提高家庭收入？- 扩大就业机会- 提高自身技能- 发展特色产业- 获得政府补贴- 其他（请注明）14. 您对未来的生活有哪些期望？- 提高生活质量- 改善居住条件- 让子女接受更好的教育- 增加家庭收入- 其他（请注明）感谢您抽出宝贵时间填写问卷，您的意见和建议对我们非常重要！祝您生活愉快！[问卷结束]。
学校入户调查表
XXX学校 XXX学校 XXX学校
xx xx xx
男 女 女
11 2 2
贫困类别 建档立卡 就读类 年级 家庭经济困 低保家庭 特困救助供 其他家庭经济 建档立 脱贫年限 别 难残疾学生 学生 养学生 困难致贫学生 卡学生
是 否 是 否 否 否 否 否 否 是 是 2014 2016 初中 小学 初中 幼儿 一 二
序
学校全称
学生姓名
性别
பைடு நூலகம்
身份证号码
班级
是否 住校
否 是 否
家庭地址 乡镇 村
户主姓 名
学生户主信息 联系电话 与户主是否在 与户主关 同一户口内 系
是 是
其他家庭经济困难致贫学生原因
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
建档立卡脱贫年限是否住家庭经济困难残疾学生特困救助供养学生其他家庭经济困难致贫学生建档立卡学生户主姓与户主是否在同一户口内xxx学校xxx学校xxx学校在校学生人数贫困类别学生类别人合计学前小学初中高中中职一年级二年级三年级四年级五年级六年级一年级二年级三年级一年级二年级三年级一年级二年级三年级建档立卡学生2016年秋渠县学前义教中职高中家庭经济困难学生统计汇总表填表单位
渠县
学校全称：（签章） 校长（签字）：
年春（秋）学前、义教、中职、高中学生入户调查表
资助工作人员（签字）： 填表日期： 年 月 日
填表注意：1.低保家庭学生是指同一户口内有享受低保家庭人员的城镇和农村学生；2.家庭经济困难残疾学生是指学生本人或父母。3.特困救助供养学生是指学生本人是孤儿。4.其他家庭经济困难致贫学生是指因家庭或学生本人突遇 重大变故导致的，要详实填写致贫原因。5.建档立卡学生需标明脱贫年份。6.以上类别的学生在入户调查统计时需家庭或学生提供相应依据，学校复印后存档备查。
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入户普查问卷——建档立卡户（贫困户、脱贫户）
_______乡（镇）___________村_________组
户主姓名：________ 户属性：________ ①贫困户；②脱贫户
普查日期：_________年________月________日
普查员签字：________________________________
1.家庭现在有几口人？哪些人？多大年纪？文化程度？健康状况？都干什么？收入怎么样?
2.你的致贫原因是什么：_________。
3.你知道你进入贫困户的时间吗__________；什么时候脱贫的____________。
4.村里评贫困户时张榜公示了吗。
5.你脱贫时村里组里张榜公示了吗。
（此项仅脱贫户回答）
6.查看米缸、厨房、冰箱等地方，告知引导其家里粮食够吃。
（若无，做好记录）
7.家里吃水是自打井、自来水还是挑水吃？________。
若是挑水吃有多远________。
8.查看衣柜等装衣服的地方，告知引导其家里有换洗衣服。
（若无，做好记录）
9.家里有几处房屋（含子女）？_____；有，但住房条件差，存在问题为________________________________；如“没有”，现住房是谁的？_____________。
10.若家中有上学到学生，询问享受哪些教育扶贫政策①免费营养餐；②寄宿补贴；
③助学贷款；④补助或补贴；⑤免除学杂费；⑥雨露计划等。
如果发放补贴知道发了多少钱吗？______________。
11.家里交①新农合；②大病保险吗?________；若没有，原因是_____________；③大病补充保险；⑤家庭签约服务；⑥爱心保健箱；⑦爱心药品等你享受了吗？________。
2018年以来，你家有人住过院吗？若有，交押金了吗？_____；出院时有没有直接办理报销？_____；治疗总共花了多少钱？__________；报销了多少？_________。
12.2018年以来，你家有没有得病没去治疗的？如“有”，原因是：_____________。
查看患慢性病是否办理慢性病卡，若没有，原因是_________________________。
第三部分：扶贫政策落实情况
13.党的扶贫政策好吗？_____。
党这么多好政策你享受哪些？____________①产业扶贫；②技能培训或帮助就业；③易地扶贫搬迁；④危房改造；⑤小额贷款；⑥低保、五保、残疾人补贴等；⑦其他帮扶措施：__________________；⑧没有享受政策。
14.享受哪种产业？（可多选）___________①多彩田园；②企业带贫（分红或务工）；
③公益性岗位；④集体经济分红；⑤稻虾共作补助；⑥其他：___________⑦没有享受。
如果享受，自去年12月底以来，收益金额是多少？_____；如没有，原因是什么？
_________________。
15.如获得了就业扶贫帮扶，有没有参加过培训？__ __。
有没有帮助家里劳动力实现1人以上转移就业？____。
如实现就业，有几人？____。
收入怎么样？_____ _____。
16.如享受了农村危房改造项目支持：住房是否安全？______；改造住房政府补贴了多少？__________。
自己负担了多少？______________。
17.是否进行了信用等级评定？______①是；②否。
评定结果是_____。
如获得扶贫小额信贷（金融扶贫）支持：贷了多少钱？________元；贷款年限_______年；贷款方式是：________。
①户贷自用；②户贷企用（2017年12月底前）；③其他方式________。
18.如有家庭成员享受了低保，是人保还是户保？________。
每月低保费______元。
19.如享受了其他帮扶措施，请说明具体是什么帮扶？_________________________，帮扶效果怎样？____________________________。
20.你家帮扶责任人的情况：姓名___________；单位__________；对你家有什么帮助？。
21.今年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）：___________①帮助种养经营；②帮助外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施：；
⑨没有给予帮扶。
22.村干部作用发挥怎么样？_______。
对你有什么帮助？_____________________。
办事是否公道？_________。
23.你家目前还有什么困难：_________________。
还希望政府提供什么帮助？
__________________________。
入户普查问卷——非建档立卡户（非贫困户）
_____殷棚_____乡（镇）____________村_________组
户主姓名：____________户类型：_____①老人户；②残疾人户；③低保五保户；④致贫风险高人群；⑤正常人群；⑥其他。
普查日期：_________年________月________日
普查员签字：________________________________
1.询问了解年度收入情况_______________________________。
2.家里吃的粮食够吗？如“不够”，原因是什么_____________。
3.家里吃水困难吗？如“困难”，原因是什么_______________。
4.家里缺不缺衣服？如“缺”，原因是_____________________。
5.你家有没有自己的房子？_____①有；②没有。
如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题；现场查看或由住建部门鉴定住房是否安全；如果“没有”，现住房是谁的？
6.如家里有在校学生，询问孩子上学有经济困难吗___________。
7.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？________（可多选）①新农合；
②大病保险；③医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：____________________________。
参加新农合没有？2018年以来，你家有没有人住院治疗过？如“有”，出院时有没有直接办理报销？_____；治疗总共花了多少钱？__________；报销了多少？__________；报销比例_______%。
8.2018年以来，你家有没有大病或严重慢性病病人没去治疗的？如“有”，原因是什么：___________________。
9.你家有没有负债？①有（负债__________元）；②没有。
如“有”，负债的原因是（可多选）：__________①看病；②建房；③孩子结婚；④孩子上学；⑤发展种养业；
⑥其他____________。
10.你家目前有什么突出困难？______________________。
希望政府提供什么帮助？______________________。
11.你觉得村内贫困户评定或脱贫退出是否公平公正？①是；②否。
如不认可有哪些意见或需要反映的问题。