贫困户入户调查表
入户调查表
动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。
地年纯收入元。
土地是否流转，如果流转，一年收入元。
2、家庭住房是否安全？，住房平。
吃水方便吗？有无水管？。
3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人，（谁）。
在（哪）打工？从事工作？年收入元。
5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。
（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。
8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。
10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。
12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。
贫困户家庭收入情况调查登记表
2010年贫困户家庭收入情况调查登记表
户主签名：帮扶干部签名：
村干部签名：调查员签名：
日期；2010年10月日
1
生产性固定资产折旧是指农村住户在家庭经营生产活动。
中，因使用固定资产，而转移到新产品中的那部分固定资产价
值。
农村生产性固定资产使用年限一般为15年。
赠送农村亲友支出是指农村住户和住户成员赠送给亲友
（包括本村以外的亲友）的现金和实物。
实物支出按实际购买
价格计算；如果是自己生产的产品，按该产品当地零售价折价
计算。
贫困户入户核查表
光伏收益证
扶贫手册
房屋鉴定证明
家庭医生签约协议
贫困户属性(一般贫困户,低保贫困户,特困供养贫困户,一般农户,低保户, 特困供养户),致贫原因,劳动力情况,帮扶事项和帮扶进展是否与实际一致
其他核 查内容
本家庭人员与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致 人口、住房面积是否与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致
建档立卡贫困户 村
入户核对表
类别
材料
7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
结对帮扶公示牌
扶贫工作明白卡
帮扶连心卡
上墙 材料
卫生扶贫政策明白纸 教育扶贫政策明白纸
金融政策明白纸
保险政策明白纸
危房改造明白纸
户口本
农业综合补贴存折
低保证/特困证
养老保险领取证
社保证（医保证）
证册包
土地确权证
国欣入股股金证
是□ 是□ 是□
否□ 否□ 否□
耕地面积是否与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致
是□
否□
低保金□ 特困金□ 孤儿待遇□
低保残疾补贴□ 非低保残疾补贴
危房改造□
电费补贴□
政策享 受情况
农房保险□
林业补贴□
农村养老保险待遇□ 资助新农保缴费□ 资助参养老保险缴费□
光伏打卡收益□
计划生育金□资助商业医疗保险□
健康扶贫（家庭医生签约、冬季暖心行动、“三个一批”）□
医疗救助□ 就业扶贫□ 教育扶贫□
雨露计划□
高龄补贴□
劳动力培训□ 老年人意外险□ 耕地力保护补贴□
பைடு நூலகம்
贫困户登记表入户摸底调查表
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职务
电话
五、收入情况调查
17、
收
支
情
况
第一季度Байду номын сангаас
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
17.1家庭总收入(元）
经营性收入（元）
工资性收入（元）
财产性收入（元）
转移性收入(元）
17.2生产经营费用总支出（元）
17.3家庭纯收入（元)
17。4家庭年人均纯收入（元）
六、帮扶措施
18、帮扶时间
19、项目类型
20、项目内容
21、帮扶来源
22、成效
贫困户登记表
县（市、区）镇（乡）行政村
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性(单选)：□五保户□一般贫困户
□低保户□低保贫困户
5、建档立卡人数：(人）
6、计划脱贫年份:
一、家庭基本情况
7、
家
庭
成
员
情
况
序号
姓名
性别
公民身份号码（18位数)
与户主关系
是否通电
□是□否
建房年份
入户路类型
□普通人行道路□普通泥土公路
贫困户调查表1
贫困户调查表1
北塔山牧场贫困户登记表
填表说明1、主要致贫原因中，有残疾证的不得选“因残”先项；
2、与户主关系填写：户主、配偶、之子、之女、儿媳、女婿、孙子、孙女、外孙子、外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其它；
3、文化程度填写：文盲或半文盲、小学、初中、高中、大专及以上；
4、在校生头部填写：非在校生、学前教育、小学、七年级、八年级、九年级、高一、高二、高三、中职一年级、中职二年级、中职三年级、高职一年级、高职二年级、高职三年级、大专及以上；
5、健康状况填写：健康、长期慢性病、患有大病、残疾；
6、劳动能力填写：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力；
7、务工状况填写：乡（镇）内务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、其它；
8、务工时间填写：3个月以下、3-6个月、6-12个月、一年以上、无；
9、入户路类型填写：普通人行道路、普通泥土公路、砂石公路、水泥路面公路、沥青路面公路。
精准扶贫入户调查表1
精准扶贫入户调查表
填报日期: 年 月 日
镇乡
镇(乡) 村(居委) 组
户主相片
村组
户主
民族
性别
姓名
身份
户主文化
证号
程度
家庭成员
姓名
性别
出生年日
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户 民政救助户 低收入贫困户
建档
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
立卡
劳动
从事农业
从事其它
外出劳动
力
(人)
行业(人)
(人)
土地
耕地面积
结构
间数
面积
其中
水田
土木旱地砖混林源自地毡房其它其它
健康
残疾人口
有病能否及时就医
能 否
状况
数
制表人:涂丹丹
第1页
参加
参加养老保险人数
社会
参加农村医疗保险
保险
人数
情况
收入
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
情况
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折
赠送
旧
年人均纯
养殖
牲畜存栏(头/只)
牲畜存栏(头/只)
情况
家禽存栏(只)
家禽存栏(只)
饮水来源
自来水 深井水 浅井水 河水 塘水 其他
饮水
厕所类型
水冲式 旱厕 无厕所
饮水是否
是 否
卫生
污染
饮水困难(取水距离1公里以上,垂直高度100米以上,
贫困家庭情况入户调查表
劳动模范人数
与困难职工建立 帮困制度户数
其
中
党政领导结对帮 扶户数
其他人员结对帮 困户数
送温暖活动中 的形式和突出 事迹
贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别1
身份证号
工作单位
联系电话
单位
家庭
家庭详细 地 址
街道 社区 居委会
家 庭 人 员
姓名
与户主 关系
出生 年月
工作（学习）
单 位
在岗、下 岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困 难的主要原 因（务请详细 填写）
与家庭开展结对帮扶的单位 结对时间
社区居委会意见：
调查人： 盖章
备注 如果是单亲职工家庭，请注明：单亲，离异。
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
园区教育工会
慰问救济总金额 （含区教育工会 下拨款）
苴
中
行政Байду номын сангаас款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的 总人数
其 中
在职教职工人数