建档立卡户调查问卷

调查问卷（建档立卡户）A.基本信息A1. 市县镇（乡）村（组）时间：2019年月日A2.村属性：①贫困村；②出列村；③非贫困村。

A3.户主姓名：；年龄；电话。

A4.户属性：①贫困户；②脱贫户：③返贫户：A5.受访人： (1.本人2.配偶3.子女4.父母5.其他）；A6.调查员B.农户家庭基本情况与建档立卡及脱贫情况B1.户籍人口数人 B2.家有土地亩B3.65周岁及以上人 B4.16周岁到64周岁人数人B5.劳动力人数人 B6.其中：半年以上外出打工人口数人；B7.半年以上在家务农人口数人 B8.丧失劳动能力人数人B9.6周岁到15周岁人数人； B10.义务教育阶段在校生人数人B11.患大病人数人；B12.残疾(含精神病）人数人；B13.患慢性病人数人B14.您家哪一年被确定为建档立卡户？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B15.贫困户属性[1]一般贫困户；[2]低保户；[3]五保户；[4]低保贫困户B16.2019年低保人口数人 B17.享受几类低保?[1]A档 [2]B档 [3]C 档B18.享受低保的主要原因?[1]因病 [2]因残 [3]缺劳动力 [4]因灾 [5]因学 [6]其他B19.建档立卡时，家里有哪些困难和问题?B19a.家中缺粮，吃不饱饭[1]是 [2]否 B19b.没有应季衣被和鞋[1]是 [2]否B19c.饮水有困难[1]是 [2]否 B19d.义务教育阶段有孩子辍学[1]是[2]否B19e.住危房[1]是 [2]否 B19f.家中有病人，看不起病[1]是 [2]否B19g.家里缺少劳动力[1]是 [2]否 B19h.收入低[1]是[2]否B19i.其他B20.如已脱贫，是哪一年脱贫的？2014；2015；2016；2017；2018；2019B21.脱贫是否享受政策 [1]是 [2]否C.“两不愁”情况C1.现在家里是否能吃得饱？ [1]是 [2]否C2.如果吃不饱，表现是什么？[1]常年吃不饱 [2]个别月份吃不饱C3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)？[1]想吃随时能吃 [2]隔三差五吃（一周不少于1次） [3]有时吃（一个月不少于1次）[4]仅逢年过节吃 [5]因吃不起从来不吃 [6]因生活习惯从来不吃C4.家庭饮用水来源[1]自来水厂供水 [2]山泉水 [3]井水 [4]沟塘河等地表水 [5]窖水 [6]其他C5.水质安全情况[1]水质常年安全 [2]全年水质不安全时间不超过1个月 [3]全年水质不安全时间超过一个月[4]不知道C6.缺水程度情况 [1]常年均有水喝 [2]一年连续30天以上时间缺水C7.取水便利程度？ [1]自来水 [2]非自来水但取水往返在半小时以内 [3]取水往返超过半小时C8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋？[1]是 [2]否D.“三保障”情况D1.您家有几处自有住房？处D2.若有1处或1处以上（一处以上时，询问其中主要的一处住房），是否专门机构做过安全性鉴定？[1]是 [2]否 [3]不知道D3.若经过鉴定，当时鉴定为哪个等级？[1]A级 [2]B级 [3]C级（危房） [4]D 级（危房） [5]不知道D4.2014年以来是否享受过危房改造政策？[1]是 [2]否D5.若是，危房改造的补贴是多少（元）？元D6.危房改造面积是多少（㎡）？；D7.危房改造是否已完工入住？[1]完工并入住 [2]完工但仍住在危房 [3]未完工，仍住在危房[4]未入住但现住房安全D8.若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除？[1]是 [2]否D9.危房改造建房（不含装修、购买家具家电等费用）借了多少钱（元）？元D10.若借钱建房，原因是？[1]无能力负担 [2]面积超标 [3]其他D11.若无自有住房目前居住何处？[1]子女家 [2]亲戚朋友家 [3]养老院 [4]租房 [5]村里安置房 [6]其他D12.是否能长期居住？[1]是 [2]否 [3]不知道D13.若租房，是否能承担房租？[1]是 [2]否结合农户自述和实际情况，判断该户住房是否安全？[1]安全 [2]疑似不安全D14.如果判断住房不安全，原因是？（由检查人员自行判断）[1]无主梁/主梁断裂 [2]无柱/承重柱断裂/倾斜 [3]承重墙体严重开裂 [4]屋顶局部坍陷 [5]地基局部大幅度沉降，房屋倾斜 [6]临时简易房 [7]其他D15.您家现在有几个孩子辍学？（6到15周岁）人D16.如有辍学，辍学原因是什么？[1]负担不起 [2]不想上学 [3]身体原因 [4]上学不便 [5]其他D17.如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？[1]免费营养餐 [2]寄宿补贴 [3]免学杂费 [4]免书本费 [5]没有享受政策D18.您家里是否有高中（职校、中专）、高职、大学及以上在校学生？[1]是 [2]否D19.若“是”，您家中有个高中（职校、中专）、高职、大学及以上在校学生；2019年享受过哪些政策？[1]雨露计划 [2]三免一助 [3]助学贷款 [4]其他D20.若享受教育政策，教育负担是否减轻？[1]非常明显 [2]比较明显 [3]不明显 [4]没减轻D21.若没有减轻，请说明原因？[1]补助标准低 [2]补助未按时足额发放 [3]其他D22.您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？D33a.新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险 [1]是 [2]否D33b.大病医疗保险 [1]是 [2]否 [3]不知道D33c.新型农村合作医疗保险个人缴费部分由财政补贴 [1]是 [2]否 [3]不知道D33d.如有慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策？ [1]是 [2]否 [3]不知道D33e.如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？ [1]是 [2]否 [3]不知道D23.如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，是否都去看病)？[1]都去了 [2]部分去了 [3]都没去D24.如果没有去看病，原因是什么？ [1]看不起 [2]不愿意看 [3]不方便 [4]其他D25.如到医院治疗大病了，自己花了多少钱看病（元）？元D26.住院期问是否需要交住院押金？ [1]需要 [2]不需要 [3]不知道D27.住院报销需要跑多个部门吗？ [1]需要 [2]不需要 [3]不知道D28.是否得到大病救助资金补助？ [1]是 [2]否D29.若果有残疾人，有残疾证的有几人？人D30.2019年是否都得到残疾人补贴？ [1]一、二级残疾人均得到补贴 [2]部分一、二级残疾人得到补贴 [3]一、二级残疾人都没有得到补贴 [4]无一、二级残疾人D31.现在看病和以前相比负担是否减轻了？[1]非常明显 [3]比较明显 [3]不明显 [4]没有减轻D32.若没有减轻，请详细说明原因？[1]不知道政策 [2]政策补助标准不足 [3]报销手续复杂 [4]其他E.产业扶贫政策E1.建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？[1]以主地流转、托管托养等方式加入专业合作社或企业；[2]在合作社或本地企业打工；[3]财政资金或扶贫小额信贷折股入社（企）；[4]免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料；[5]得到产业发展现金补助；[6]得到各类技术服务（含产业技能培训）[7]其他E2.产业扶贫帮扶措施，产生了哪些效果？[1]参加合作社后，农产品不愁卖，价格稳定；[2]在专业合作社得到打工收入；[3]帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经管等）[4]折股入社（企业）得到分红；[5]生产极花得到提高；[6]土地流转租金E3.得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显？[1]非常明显 [2]比较明显 [3]不明显 [4]没有效果F.转移就业扶贫政策F1.建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次？人次F2.参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？[1]是 [2]否F3.建档立卡以来，家里有几人通过政府组织外出务工？人F4.建档立卡以来，家有人在县乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁员、护林员、车间工人等）？F5.这些转移就业帮扶措施，对家里增收效果是否明显？[1]非常明显 [2]比较明显 [3]不明显 [4]没有效果G.金融扶贫政策G1.您是否知道扶贫小额信贷？[1]是 [2]否G2.您家是否借过扶贫小额贷款？[1]是 [2]否G3.若借过，借了多少（元）？元G4.是否享受或府贴息？[1]全额贴息[2]部分贴息[3]不贴息[4]不清楚G5.使用方式是什么？[1]自贷自用[2]户贷企用或类似情况G6.若是自贷自用，借款主要用途是什么？[1]种植养殖业[2]搞个体经管[3]其他G7.若是入股或转借给企业、合作社，期限是多长（年）？年G8.若是入股或转借给企业、合作社，2019年是否补得到分红？[1]是 [2]否G9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助？[1]很明显 [2]比较明显[3]不明显 [4]没有帮助G10.若没有借过扶费小额信贷，原因是什么？[1]没有需求 [2]有需求想借但借不到 [3]其他H.家庭收入增加的来源H1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加？[1]是 [2]否H2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块？[1]种植、养殖、经商等经营性净收入[2]务工、上班等工资性收入[3]土地租金、征地，分红等财产性收入[4]各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入H3.增加后的收入是否稳定可持续？[1]是 [2]否H4.增加后的收入若不稳定，主要原因是什么？[1]短期临时性收入占比大[2]打工收入不稳定[3]经营性产业收入不稳定[4]其他J.驻村帮扶J1.村里是否有驻村工作队？[1]是 [2]否 [3]不知道J2.您对驻村工作队工作情况整体是否认可？[1]认可[2]不认可[3]不加道J3.如果不认可，主要原因是？[1]不知道有驻村工作队 [2]未到家中了解情况 [3]驻村工作队没有开展任何帮扶工作 [4]驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果0J4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领？[1]是 [2]否 [3]说不清J5.村两委班子做事是否公道？[1]是 [2]否 [3]说不清J6.进几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？[1]是 [2]否 [3]说不清J7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高？[1]是 [2]否 [3]说不清J8.您家是否帮扶责任人？[1]是 [2]否J9.帮扶责任人对您家是否有帮助？[1]有明显帮助 [2]有帮助 [3]帮助不大 [4]没有帮助K.脱贫退出稳定性K1.建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？[1]明显改善 [2]有所政善 [3]没有改善 [4]变差了K2.2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？[1]以前有问题，现在变好了 [2]问题还未解决 3]现在出现问题K3.2014年以来，您认为生活条件有什么具体变化？K3a.交通出行条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3b.农田水利条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3c.饮水设施 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3D.儿童上学条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3e.就医看病条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3f.卫生环境 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3g.文化设施 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K4.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过贫困户退出验收表（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？[1]是 [2]否 [3]不清楚K5.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？[1]是[2]否K6.如果对脱贫退出不认可，原因是什么？K7.您家是否被纳入防贫范围？[1]已享受过防贫救助措施 [2]已纳入防贫监测范围 [3]本村开展了防贫工作但本户未纳入 [4]不了解或没听说过Q1.调查员综合判断该户是否属于疑似错退户？[1]疑似错退 [2]正常备注：我们的调查到这里就结束了，谢谢您！值得关注的问题：。