全科申请 表格Microsoft Word 文档
医疗机构申请书表
医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位(人):地址:类别名称选址申所有制形式请床位(牙椅) 核服务对象定诊疗科目项投资总额目注册资金(资本)其他提交文件目录:(1) (2) (3) (4) (5)设置单位(人): (章)年月日document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-makingservice system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号 ?????????????????? (医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting附表5,1 填表说明1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
医疗行业申请表模板
医疗行业申请表模板申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮箱：
所属机构/医院名称：
所在科室/部门：
申请项目信息：
1. 项目名称：
2. 项目描述：
3. 目标受众：
4. 预期成果：
5. 项目周期：
6. 预计预算：
7. 项目可行性分析：
请在此说明为什么您希望获得该项目的支持以及您对该项目的认可
和热情。
申请步骤和计划：
请在此说明您计划执行该项目的具体步骤和时间表。
预期效果评估：
请在此说明您将如何评估项目的成果和效果，并列出可量化的指标
和方法。
风险评估：
请在此说明可能面临的风险、挑战以及您将如何应对和处理这些问题。
项目组成员：
请在此列出项目执行所需的各个职位和负责人，并简要介绍他们的
相关背景和经验。
资金预算：
请在此具体列出项目的各项费用，并注明每一项费用的用途和金额。
补充材料：
请在此提供任何与申请内容相关的补充材料，如项目计划书、机构
介绍、相关调研报告等。
我确认所提供的信息真实准确，并愿意遵守相关规定和要求。
如项目获得支持，我愿意履行相应的责任和义务。
签名：
日期：。
申请表格模板
申请表格模板
个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
籍贯：
联系电话：
电子邮箱：
教育背景：
毕业学校：
所学专业：
学位：
毕业时间：
拟攻读专业：
科研经历：
1.研究项目名称：
指导教师：
研究内容：
研究成果：
2.研究项目名称：
指导教师：
研究内容：
研究成果：
实习/工作经历：
1.公司/单位名称：
担任岗位：
工作内容：
工作时长：
2.公司/单位名称：
担任岗位：
工作内容：
工作时长：
获奖情况：
1.获奖名称：
颁奖单位：
获奖时间：
2.获奖名称：
颁奖单位：
获奖时间：
自我评价：
（简要介绍自己的优点和能力，与拟攻读专业相关的经历和兴趣爱好等）。
附加资料1全科医生转岗培训合格证书申请表
进入培训基地时间
年 月 日
全科医学基本理论与职业理念和综合素质课程培训成绩
分（学员填写）
临ห้องสมุดไป่ตู้实践综合
考核成绩
科室
周次
出科成绩
科室
周次
出科成绩
内科
34
传染科
2
神经内科
8
皮肤科
2
急诊急救
10
眼科
2
外科
6
耳鼻咽喉科
2
妇产科
6
精神科
2
儿科
4
康复医学科
2
中医科
2
社区实践综合考核成绩
分
专业公共卫生机构实践
综合考核成绩
分
以上临床和基层实践成绩由临床培训基地填写并确认。
临床基地负责人签字： 公章 年 月 日
综合结业考核成绩
（由省全科医学培训中心填写）
个人小结
个人签名： 年 月 日
培训基地意见
科教（医务、人事）科（处）
签名： （科室盖章） 年 月 日
基地负责人
签名： （单位盖章） 年 月 日
省全科医学培训中心审核意见
（盖章）
年 月 日
省毕业后医学教育委员会意见
（盖章）
年 月 日
备注
注：本表格第一页单独打印，第二、三页双面打印。
附件2
福建省临床类别助理全科
医生培训合格证书
申
请
表
姓 名：
单 位：
培训基地名称：
培 训 时 间：年月至年月
福建省全科医学培训中心
（2019年12月）
申请人
性别
出生 年月
年 月
照
医疗机构申请书表
医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位(人):地址:类别名称选址申所有制形式请床位(牙椅) 核服务对象定诊疗科目项投资总额目注册资金(资本)其他提交文件目录:(1) (2) (3) (4) (5)设置单位(人): (章)年月日document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-makingservice system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号 ?????????????????? (医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting附表5,1 填表说明1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
申请表范本(精选)
申请表范本(精选)尊敬的招生委员会：我是一名学业优秀、综合素质全面的本科毕业生，希望申请贵校的研究生招生计划，特此提交申请表。
我自信地认为自己具备了成为一名研究生的优秀品质，愿意通过不断努力实现自己的研究生梦想。
一、个人基本情况姓名：XXX性别：男民族：汉族出生年月：XXXX年XX月籍贯：XXXXXX省XXXX市身体状况：健康联系方式：手机XXXXXXXXXX 邮箱***************二、学习背景1. 本科教育（1）时间：XXXX年9月-XXXX年6月（2）学校：XXXXX大学（3）专业：XXXX学院XXXX专业（4）学位：本科学士2. 研究生教育（如有）（1）时间：XXXX年9月-XXXX年6月（2）学校：XXXXX大学（拟报考）（3）专业：XXXX学院XXXX专业（拟报考）（4）学位：硕士（拟报考）三、个人荣誉及奖励1. XXXX奖学金（1）时间：XXXX年（2）级别：一等奖（3）颁奖机构：XXXX学院（4）奖金：XXXX元2. XXXX比赛荣誉（1）时间：XXXX年（2）比赛名称：XXXX竞赛（3）荣誉称号：一等奖（4）获奖机构：XXXX学院四、个人自我评价作为一名学生，我一直以来都认真负责、勤奋向上。
本科期间，我经常参与各种学术活动和社会实践，积极探索自己的兴趣和特长，拥有扎实的专业基础。
同时，我还关注各种前沿课题和研究成果，努力学习和提升自己的知识水平。
在本科期间，我曾获得多次荣誉和奖励，这些都是我学术研究和社会工作能力的最佳证明。
我具有扎实的学科知识背景和丰富的学术实践经历，精通多门外语，具备较强的跨文化交流及协作能力。
在未来的学术研究和实践中，我将兼顾理论与实践，并将自身专业能力和人格品质提升到更高的水平，希望能成为一名有理论头脑和实践能力的综合型人才，为社会和国家的繁荣作出自己的努力和贡献。
以上是我的申请表，请您查收。
如果有任何问题，请随时与我联系。
谢谢！此致敬礼！申请人：XXXX年XX月XX日。
申请表格式模板范文
[公司/组织名称][地址][联系电话][电子邮件][日期]申请表申请人信息：姓名：_____________________性别：_____________________出生日期：_________________联系电话：_________________电子邮件：_________________申请职位：职位名称：_________________工作部门：_________________工作地点：_________________工作类型（全职/兼职）：___________教育背景：学历：_____________________毕业院校：_________________专业：_____________________毕业时间：_________________工作经验：公司/组织名称：________________职位名称：___________________工作时间：__________________主要工作职责和成就：__________________________________________________________技能与资质证书：-技能1：____________________-技能2：____________________-资质证书1：_______________-资质证书2：_______________个人陈述：在此简要描述您的个人背景、能力和动机，以及为什么希望加入我们公司/组织。
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________推荐人（可选）：姓名：_____________________职位：_____________________联系电话：_________________电子邮件：_________________我确认以上所填写的信息和陈述属实，并愿意接受相应的面试和背景调查。
医师执业注册申请审核表(样表)Word版
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间: 年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
登 记 号 (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 表1服务对象 填写要求同4。 6、 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。 7、 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登 记 号 （医疗机构代码）
所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址
电 话 传 真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人
姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 m2 面积 建筑 面积 建筑面积中
业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 张 牙科诊椅数
备注 表2-1医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 预防保健科 口07．05 小儿心脏病专业 口02． 全科医疗科 口07．06 小儿肾病专业 口03. 内科 口07．07 小儿血液病专业 口03．01 呼吸内科专业 口07．08 小儿神经病学专业 口03．02 消化内科专业 口07．09 小儿内分泌专业 口03．03 神经内科专业 口07．10 小儿遗传病专业 口03．04 心血管内科专业 口07．11 小儿免疫专业 口03．05 血液内科专业 口07．12 其他 口03．06 肾病学专业 口08．小儿外科 口03．07 内分泌专业 口08．01小儿普通外科专业 口03．08 免疫学专业 口08．02小儿骨科专业 口03．09 变态反应专业 口08．03小儿泌尿外科专业 口03．10 老年病专业 口08．04小儿胸心外科专业 口03．11 其他 口08．05小儿神经外科专业 口04. 外科 口08．06其他 口04．01 普通外科专业 口09．儿童保健科 口04．02 神经外科专业 口09．01儿童生长发育专业 口04．03 骨科专业 口09．02儿童营养专业 口04．04 泌尿外科专业 口09．03儿童心理卫生专业 口04．05 胸外科专业 口09．04儿童五官保健专业 口04．06 心脏大血管外科专业 口09．05儿童康复专业 口04．07 烧伤科专业 口09．06其他 口04．08 整形外科专业 口10．眼科 口04．09 其他 口11．耳鼻咽喉科
口05． 妇产科 口11．01耳科专业 口05．01 妇科专业 口11．02鼻科专业 口05．02 产科专业 口11．03咽喉科专业 口05．03 计划生育专业 口11．04 其他 口05．04 优生学专业 口05．05 生殖健康与不孕症专业 口12．口腔科 口05．06 其他 口12．01口腔内科专业 口06．妇女保健科 口12．02口腔颌面外科专业 口06．01 青春期保健专业 口12．03正畸专业 口06．02 围产期保健专业 口12．04口腔修复专业 口06．03 更年期保健专业 口12．05口腔预防保健专业 口06．04 妇女心理卫生专业 口12．06其他 口06．05 妇女营养专业 口12．皮肤科 口06．06 其他 口13. 01皮肤病专业 口07．儿科 口13．02性传播疾病专业 口07．01 新生儿专业 口13．03其他 口07．02 小儿传染病专业 口14．医疗美容科 口07．03 小儿消化专业 口14．01 美容外科专业 口07．04 小儿呼吸专业 口14．02 美容牙科专业 口14．03 美容皮肤科专业 口14．04 美容中医科专业 表2-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口15．精神科 口31. 病理科 口15. 01 精神病专业 口32. 医学影像科 口15．02 精神卫生专业 口32．01 X线诊断专业 口15．03 药物依赖专业 口32．02 CT诊断专业 口15．04 精神康复专业 口32．03 磁共振成像诊断专业 口15．05 社区防治专业 口32．04 核医学专业 口15．06 临床心理专业 口32．05 超声诊断专业 口15．07 司法精神专业 口32．06 心电诊断专业 口15. 08 其他 口32．07 脑电及脑血流图诊断专业 口16. 传染科 口32．08 神经肌肉电图专业 口16．01 肠道传染病专业 口32．09 介入放射学专业 口16．02 呼吸道传染病专业 口32．10 放射治疗专业 口16．03 肝炎专业 口32．11 其他 口16．04 虫媒传染病专业 口50．中医科 口16．05 动物源性传染病专业 口50．01 内科专业 口16．06 蠕虫病专业 口50．02 外科专业 口16．07 其他 口50．03 妇产科专业 口17．结核病科 口50．04 儿科专业 口18．地方病科 口50．05 皮肤科专业 口19．肿瘤科 口50．06 眼科专业 口20. 急诊医学科 口50．07 耳鼻咽喉科专业 口50．08 口腔科专业 口50．09 肿瘤科专业 口21．康复医学科 口50. 10 骨伤科专业 口22．运动医学科 口50．11 肛肠科专业 口23．职业病科 口50．12 老年病科专业 口23．01 职业中毒专业 口50．13 针炙科专业 口23．02 尘肺专业 口50．14 推拿科专业 口23．03 放射病专业 口50．15 康复医学专业 口23．04 物理因素损伤专业 口50．16 急诊科专业 口23．05 职业健康监护专业 口50．17 预防保健科专业 口23．06 其他 口50．18 其他 口24．临终关怀科 口51．民族医学科 口51．01 维吾尔医学 口25．特种医学与军事医学科 口51．02 藏医学 口26．麻醉科 口51．03 蒙医学 口30．医学检验科 口51．04 彝医学 口30．01 临床体液、血液专业 口51．05 傣医学 口30．02 临床微生物学专业 口51．06 其他 口30．03 临床生化检验专业 口52．中西医结合科 口30．04临床免疫、血清学专业 口30．05其他
表 3 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 2 4
药剂 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 人员 1
检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 6
放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 工程技 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员
术人员 研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员
人员 教学 教授 副教授 讲师 助教
人员 财会 高级会 计师 会计师 助理会计师 会计员
人员 管理人员 工 人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员