砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
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掺加料名称、合格证
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试验单号
/
外加剂名称、合格证
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试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单委托编号：
委托单位见证单位
工程名称单位工程名称工程部位
样品编号检测周期
设计砂浆强度等级M7.5 种类
稠度
㎜
水泥生产厂家、牌试验报告编号水泥品种：复合硅酸盐水泥强度等级：
砂子产地：山东烟台品种：河砂规格：中砂
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
样品状态正常（）异常（）
委托参数
主要检测参数其它检测参数稠度保水性强度抗冻性抗渗
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
土试表。
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
砂浆、混凝土配合比设计委托书
原材料检测编号
样品状态特征描述
水泥
淄博锦川水泥有限公司
P﹒C 32.5
深灰色粉末、无硬块、手捻无颗粒
砂
胶南
中砂颗Biblioteka 状、无杂质石子胶南
10-20m
颗粒状、无杂质
水
现场
自来水
外加剂
掺合料
其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其他约定
委托人
见证人
联系方式
见证单位
受理人
收费情况
说明: 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生；
2.有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“其他约定”栏中予以注明。
5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
砂浆、混凝土配合比设计委托书
委托日期：2014年月日青JGL-02
委托单位
青岛中德生态园联合发展有限公司
委托编号
工程名称
青岛中德生态园"投资+施工总承包"项目A区G12#楼
种类
砼配合比
工程部位
人工挖孔桩基础
强度等级
C30
检测依据
JGJ55-2011
检测类别
见证取样
使用原材料及检测内容
材料名称
数量
生产单位、产地
青岛市建设工程质量监督站监制
砂浆配合比试验委托单
砂浆配合比试验委托单
砂子产地：品种：规格：
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数
保水性
表观密度
凝结时间
含气量
吸水率
收缩
依据标准
备注
1、是否留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
正常（）异常（）
水泥生产厂家、牌号：
试验报告编号
水泥品种：复合硅酸盐水泥32.5
强度等级：32.5
A-SN13-00484
砂子产地：水洗砂品种：规格：
H-XG13-00308
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数
稠度（㎜）
保水性（%）
抗冻性
强度
抗渗
依据标准
JGJ/T98-2010
委托编号：JSYZ-TJ-041
委托单位
中龙建电力建设股份有限公司
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程
单位工程名称
综合办公楼、综合服务楼
工程部位
综合办公楼、综合服务楼外墙、内墙
样品编号
检测周期
砂浆强度等级
配合比委托单
委托编号：
委托单位 单位地址 工程代码 委 托 单 位 填 写 强度等级 抗渗等级 抗折强度 其它要求 送 样 人 报告交付方式 见证 单位 填写 检测 单位 填写 自取 邮寄 联系电话 见证单位 / 样品编号及状况 见证人 / 见证确认 / 收样人 13983411617 证书编号 / 收样日期 2016年
重庆市建设工程质量检验测试中心
开县洪达商砼有限公司 / /
原材料情况（厂家或产地、型号规格、状态及用量、主要指标等） 水 泥 细集料 粗集料 重庆万州西南水泥有限公司P.O42.5R 天然砂（开县陈家河砂）、机制砂（开县陈家富东砂 场） 碎石5-25mm（开县富东砂场） 开县白鹤电厂Ⅱ级粉煤灰 / 重庆健杰科技有限公司高效减水剂，掺量为胶凝材料总 量的1.8%
工程名称 工程部位 技 C15 / / 术 要 求 拌和及捣实方式 坍落度或稠度（㎜） 使用气温（℃） 机械 200±30 10-35 /
掺合料或者灰膏 掺合料2 外加剂1 外加剂2
备
注
联系电话
月
日
混凝土、砂浆配合比委托书
备注
混凝土、砂浆配合比检测委托书
出厂日期及批号： 样品编号：
细骨料
产地： 种类： 样品编号：
产地： 种类： 样品编号：
粗骨料
产地： 种类： 样品编号：
产地： 种类： 样品编号：
掺和料
生产厂： 推荐掺量：
种类： 样品编号：
外加剂
生产厂： 推荐掺量：
种类： 样品编号：
生产厂： 推荐掺量：
种类： 样品编号：
施工要求
坍落度/稠度
mm
捣固方法
委托单位
委托编号
工程名称
委托日期
施工单位
委 托 人
样品来源
□见证取样□监理抽检□
联系电话
见证单土配合比设计□混凝土配合比验证□砂浆配合比设计□砂浆配合比验证
检测依据
□JGJ55—2011□JGJ/T 98-2010□GB50086-2015□
原材料信息
水泥
生产厂： 品种及强度等级：
□机械□
适用温度
℃
输送方式
□泵送□非泵送
序号
种类
强度等级
使用部位
样品编号
检测后样品是否取回
□是（检测完成后5个工作日内取回样品，逾期按放弃取回处理）□否
报告领取
份数： 份
□自取 □送达 □邮寄
说明
1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其它栏由委托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。配合比验证需要委托方提供原设计配合比及其原材料检测报告。
砂浆配合比试验委托书
砂浆配合比试验委托书甲方：____________________________乙方：____________________________鉴于甲乙双方本着平等、自愿的原则，就双方合作事宜达成如下协议：1. 合作内容1.1. 甲乙双方同意在[具体项目或合作内容]方面展开合作。
1.11. 具体合作内容包括但不限于[详细描述合作项目]。
1.12. 合作期间，双方应各自负责其领域的工作，并在需要时相互配合。
2. 权利与义务2.1. 甲方的权利与义务：2.11. 甲方应按照协议约定提供[具体资源或服务]。
2.12. 甲方应及时向乙方报告合作进展情况，并解决在合作过程中遇到的问题。
2.13. 甲方应确保其提供的服务或资源符合双方约定的标准。
2.2. 乙方的权利与义务：2.21. 乙方应按照协议约定接受甲方提供的[具体资源或服务]。
2.22. 乙方应在合作过程中提供必要的支持，并及时向甲方反馈意见。
2.23. 乙方应保证其提供的信息或资源真实、有效，并承担因此产生的相关责任。
3. 合作期限3.1. 本协议的有效期为[起始日期]至[结束日期]。
3.11. 在协议有效期内，如有需要，双方可通过书面形式对协议进行修改或延长。
4. 财务安排4.1. 甲乙双方同意在合作期间，各自承担其所产生的费用和成本。
4.11. 任何一方如需支付费用给对方，必须在双方确认的时间内完成支付。
5. 机密性5.1. 双方同意对在合作过程中获悉的对方的商业机密和技术信息保密。
5.11. 除法律规定或双方书面同意外，任何一方不得将机密信息透露给第三方。
6. 违约责任6.1. 如一方未能履行协议的任何条款，另一方有权要求其承担违约责任。
6.11. 违约方应赔偿因此给守约方造成的所有损失，包括但不限于直接损失和间接损失。
7. 争议解决7.1. 因本协议引起的任何争议，应通过友好协商解决。
7.11. 如果协商无法解决争议，任何一方可提交至[具体法院或仲裁机构]进行裁决。
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取样人：任银取样人证书编号：SYX12160033送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
砂浆配合比设计委托单
委托编号：
委托单位
陕西大道建筑工程有限公司
见证单位
西北电建陕西商洛发电工程项目监理部来自工程名称陕西商洛发电有限公司2×660机组工程
单位工程名称
丹江北岸河堤道路工程A标段
工程部位
雨水管道
样品编号
检测周期
设计砂浆
强度等级
MU7.5
种类
稠度
㎜
水泥生产厂家、牌号：商洛尧柏龙桥水泥有限公司
试验报告编号
水泥品种：PC42.5R强度等级：
砂子产地：丹江河道品种：中砂规格：1.5mm--2.0mm
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
样品状态
正常（ ） 异常（ ）
委托参数
主要检测参数
其它检测参数
稠度
保水性
强度
抗冻性
抗渗
依据标准
备 注
1、按规定留样 是□ 否□
2、按约定留样 是□ 否□