三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带条款下为要素：指ABC评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。
（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（8、9节）：后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
（1）建立科室质控管理文件（2）重点病历审查并记录A.危重、疑难、死亡病例B.发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E.非计划再次手术病例F.人工材料植入、置换病例G.临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。
7.组织培训。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（1）护理工作制度。
三甲医院复审的心得体会
三甲医院复审的心得体会
经过三甲医院的复审，我得到了一些宝贵的心得体会，分享给大家：
1. 提前准备：在复审前，一定要提前准备好相关的材料，包括简历、学术论文、医学
证书等。
并且要将这些材料进行整理和归档，以便复审时能够快速找到需要的文件。
2. 自信表达：在面对复审官时，要保持自信和镇定的态度，清晰地表达自己的观点和
想法。
同时，要注意控制自己的语速和语调，让对方能够清晰地听到和理解你的回答。
3. 着装得体：在复审的时候，要注意自己的着装，要穿着得体、干净整洁。
不要穿着
过于花哨或者过于休闲的衣服，以免给人不专业的印象。
4. 与复审官建立良好的互动：复审过程中，与复审官建立良好的互动关系是非常重要的。
要注意倾听对方的问题和观点，并且能够有条理、清晰地回答问题，同时也要提
问和回应复审官的意见和建议。
5. 准备各种面试题：在复审前，要准备各种可能会遇到的面试题目，包括个人经历、
学术研究、职业发展规划等。
通过提前复习和准备，可以增加回答问题的自信度。
6. 善于总结和反思：在复审结束后，要及时总结和反思自己的表现和表达方式。
分析
自己的优点和不足，以便在以后的面试中能够更好地发挥自己的优势。
通过三甲医院的复审，我学到了很多实操的经验，并对自己的职业规划有了进一步的
认识。
希望这些心得体会对即将面临复审的人们有所帮助。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院迎三级医院复审是医疗机构发展的重要里程碑，也是对医疗质量和管理水平的一次全面检验。
为了顺利通过复审，医院需要准备一系列的资料，以确保符合相关标准和要求。
本文将从五个大点出发，详细阐述医院迎三级医院复审所需的资料。
正文内容：1. 人员资料1.1 医生资质：医院需要准备医生的执业证书、学历证明以及相关培训证书等，以证明医生具备相应的专业能力。
1.2 护士资质：医院需要提供护士的执业证书、学历证明以及相关培训证书等，以确保护士具备专业的护理技能。
1.3 管理人员资质：医院需要提供管理人员的学历证明、培训证书以及相关管理经验证明，以确保医院的管理水平达到要求。
2. 设备设施资料2.1 医疗设备清单：医院需要提供医疗设备的清单，包括设备的名称、型号、购置时间和维护记录等，以确保设备的质量和正常运行。
2.2 医疗器械清单：医院需要提供医疗器械的清单，包括器械的名称、型号、购置时间和维护记录等，以确保器械的质量和使用安全。
2.3 环境设施清单：医院需要提供环境设施的清单，包括病房、手术室、消毒设备等，以确保环境设施符合卫生标准和安全要求。
3. 质量管理资料3.1 质量管理制度：医院需要提供质量管理制度文件，包括医疗质量管理手册、质量控制规范和流程文件等，以确保医院有完善的质量管理体系。
3.2 质量管理数据：医院需要提供质量管理数据，包括医疗事故报告、不良事件报告和医疗差错纠正措施等，以证明医院具备良好的质量管理能力。
3.3 质量评估报告：医院需要提供质量评估报告，包括医疗质量评估结果、改进措施和效果评估等，以证明医院在质量管理方面取得了一定成绩。
4. 学术研究资料4.1 科研项目：医院需要提供科研项目的立项文件、研究计划和研究成果等，以证明医院在学术研究方面的实力和成果。
4.2 学术活动：医院需要提供学术活动的记录，包括学术会议、学术讲座和学术交流等，以证明医院在学术交流方面的活跃程度。
医院复审资料要求
医院复审资料要求医院复审是指对医疗机构的一种再次审核和评估过程，以确保医疗机构运营符合相关规定和质量标准。
医院复审资料要求主要包括以下几点：1.基本信息：医疗机构的名称、法定代表人或负责人、注册资本、执业许可证号等基本信息。
2.经营许可证复印件：医疗机构的经营许可证是医院合法运营的重要凭证，复审时需要提供该证书的复印件。
3.人员组织架构：医疗机构的人员组织架构，包括不同科室的人员编制、职称分布和专业技术人员的资质证书等。
4.医疗设备清单：提供医院内重要医疗设备的清单，包括设备名称、品牌、型号、购置日期等信息。
5.医疗用品清单：提供医院日常医疗用品清单，包括消毒用品、手术器械、药品等，以确保医院日常运营满足相关要求。
6.重大危险源控制措施：医院需要提供对重大危险源的控制措施，包括对病房、手术室、感染控制等方面的风险评估和控制措施。
7.财务报表：提供医院最近一年的财务报表，包括资产负债表、利润表、现金流量表等，以评估医院的经济实力和财务状况。
8.人员培训记录：提供医院内部人员培训记录，包括医护人员的继续教育情况、培训证书等，以确保医务人员具备专业知识和技能。
9.不良事件报告：提供医院内部不良事件的报告记录，包括不良事件的发生时间、类型、处理情况等，以评估医院的安全管理水平。
10.病案管理资料：提供医院病案管理的相关资料，包括病案首页、病案质量评审报告、病案编码统计等，以评估医院的病案管理能力。
总结起来，医院复审资料要求主要包括医院的基本信息、经营许可证、人员组织架构、医疗设备和用品清单、危险源控制措施、财务报表、人员培训记录、不良事件报告和病案管理资料等。
医院需要准备这些资料，以确保医疗机构运营的合法性和质量安全。
医院三甲复审工作实施方案
医院三甲复审工作实施方案一、背景介绍医院三甲复审是医疗机构的一项重要工作，也是医院质量管理的重要内容。
三甲医院是指医疗质量、医疗技术、医疗服务和管理水平均处于国内领先地位的医院，是医疗机构的最高等级。
医院三甲复审工作实施方案的制定和执行，对于医院的发展和提升医疗质量具有重要意义。
二、目标和意义医院三甲复审工作的目标是通过对医院的各项指标进行评估，发现问题并解决问题，提升医院的整体水平，确保医疗质量和服务水平达到国家规定的标准。
同时，医院三甲复审工作也是对医院管理和医疗服务水平的一次全面检验，有助于发现和解决医院存在的问题，提高医院的整体竞争力和影响力。
三、实施步骤1. 制定复审计划：医院应当根据三甲医院评审标准和要求，制定医院三甲复审的时间节点和具体工作计划，明确复审的内容和范围，确定复审的组织机构和人员。
2. 落实复审责任：明确各部门的复审责任，建立复审工作小组，明确各成员的任务分工和工作职责，确保复审工作的顺利进行。
3. 收集相关资料：对医院的各项指标和数据进行梳理和整理，包括医疗质量、医疗安全、医疗服务、管理水平等方面的资料，为复审工作提供充分的准备。
4. 进行复审评估：按照复审计划和要求，对医院的各项指标进行评估和审核，发现问题并提出改进建议，确保医院的各项工作符合国家规定的标准和要求。
5. 制定改进方案：根据复审评估的结果，制定医院的改进方案和措施，明确改进的重点和重点工作，确保改进措施的有效实施。
6. 落实改进措施：对医院的各项改进措施进行落实和跟踪，确保改进工作的顺利进行和有效实施。
四、保障措施1. 加强组织领导：医院领导要高度重视医院三甲复审工作，加强组织领导，明确复审工作的重要性和紧迫性，确保复审工作的顺利进行。
2. 加强宣传教育：通过各种形式和途径，加强对医院三甲复审工作的宣传和教育，增强医院全体员工的复审意识和责任意识。
3. 加强监督检查：建立复审工作的监督检查机制，加强对复审工作的督促和检查，确保复审工作的顺利进行和有效实施。
“三甲”复评迎检准备
“三甲”复审迎检准备一、全院职工的要求：1、牢记本人岗位职责、岗位相关制度及常用法律法规；2、仪表端正、服装整洁、佩戴胸牌、文明用语、准时上班；3、接受满意度调查时（职工、患者），保证满意度；4、正确掌握停电、灾害事故、网络故障等的应急处理；5、正确掌握消防相关知识；6、正确掌握心肺复苏技术；7、正确掌握手卫生五大指征及洗手方法；8、做好应急、电话考核和追踪检查的准备；10、参加值班者（含行政值班）做好应急考核和处理问题能力的准备，记住重要电话；11、重点会看现场，任何操作前注意沟通、操作流程应规范；12、注意“一患一诊室”，保护患者隐私；13、控制抗生素使用率；14、认真执行落实核心制度、注意依法执业；15、医疗机构从业人员行为规范；16、患者安全十大目标；17、卫计委“九不准”、四川省卫生厅“五不准”；18、妇幼卫生工作方针；19、医院文化；20、质量管理方针、目标；21、床位；22、市级重点专科；23、关键环节、重点部门；24、“三基三严”、“四合理”；25、优质护理服务；26、投诉管理部门；27、医院感染；28、医疗废物分类、收集；29、法定传染病；30、临床路径，单病种质量管理；31、保证环节病历，准备相关病历待查；32、注意全院清洁卫生、无异味；33、检查期间不能有投诉、纠纷；34、全院的物品、物资均处于功能备用状态；35、熟记《“三甲”复评迎检手册》内容。
二、应对检查者的提问时应注意的相关问题。
三、应对评审专家检查文件时应注意的相关问题：1、科室卷宗资料至少有两个以上人员熟知；2、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，相关解释人员提前到场。
3、当检查人员遇到疑惑询问时，回答要慎重，给其他人留有足够的空间补充说明。
4、当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记上，同时表示谢意，不能说某某专家指导我们这样做的。
5、始终牢记“以评促建、以评促改”的原则。
三甲复审应对策略
培训内容
针对医院实际情况和复审要求，设 计培训课程和资料，包括医疗技术、 管理理念、法律法规等方面的知识。
演练与考核
组织模拟评审、现场演练等活动， 对参与人员进行考核和评估，确保 其具备应对三甲复审的能力。
03
三甲复审的应对策略
针对评审标准的应对策略
完善管理制度
根据评审标准，全面梳理医院的 管理制度，确保各项制度符合标 准要求，提高医院管理的规范性
目的
三甲复审的目的是促进医院持续改进，提高医疗质量和安全 ，提升医院管理和服务水平，以满足人民群众日益增长的医 疗健康需求。
意义
三甲复审对于医院来说具有重要的意义，它不仅是医院自我 评估和改进的重要手段，也是外部监管和评价的重要方式， 有助于医院发现问题、改进管理、提高绩效，推动医院向更 高水平发展。
三甲复审应对策略
目录
• 三甲复审概述 • 三甲复审的准备 • 三甲复审的应对策略 • 三甲复审的经验教训与改进措施 • 三甲复审成功案例分享
01
三甲复审概述
三甲复审的定义
• 定义：三甲复审是指对已经通过三级医院评审的医院进行的再 次评审，以确保医院持续符合三级甲等医院的标准和要求。
三甲复审的目的和意义
积极参与国际学术交流，引进 先进的医疗技术和理念。
05
三甲复审成功案例分享
案例一：某医院三甲复审经验分享
总结词：全面准备
详细描述：该医院在三甲复审前进行了全面的准备工作，包括资料整理、流程优 化、设备更新等，确保在复审中能够展现出最佳状态。
案例二：某医疗机构三甲复审经验分享
总结词：注重细节
详细描述：该医疗机构在三甲复审中注重细节管理，从患者服务、医疗质量、安全防护等方面入手，确保每个环节都符合评 审标准。
三甲复审现场迎检要求
现场迎检环境要求一、医院公共区域1.保持院区内环境整体整洁，后勤管理部划片管理监督，确保环境卫生区域无死角。
2.道路、绿化带、连廊顶棚等做一次深度保洁，无垃圾、积水、树叶、积尘等情况，动态打扫，及时清理垃圾，保持 24 小时清洁。
3.墙面、连廊扶手防水的均做一次擦拭保洁，确保无浮尘。
（如ICU、手术室门口及楼梯道，急诊区域，9 号楼地下一层，病案室周围，各楼层步行梯走廊等）4.卫生间保持清洁无异味，洗手池周围无积水及明显水垢。
5.所有电梯维保、检修，保证正常运行。
电梯间内保持干净，旧的宣传资料，张贴的图片及时更新，没有用的及时撤掉。
快速手消空瓶的及时更换，注明开瓶日期。
6.盆栽绿植无灰尘、黄叶、死栽，盆内无烟头等杂物。
7.门、窗保持清洁，无污迹。
8.灭火器、消火栓箱体保证干净，巡查记录到位。
手持式灭火器在有效期内9.各类通知、标识、广告牌用A4 纸临时打印的，告知全部清除。
如有需要的请宣传科统一制定、张贴。
不必要易拉宝、宣传板全部收回。
无关小广告全部清除。
二、临床病区及医技科室1.保持病区整洁有序。
（1）地面干净无水渍、无垃圾、无灰尘。
（2）走廊、办公室、病房墙面无缺失墙砖。
墙面悬挂的旧宣传资料撤下或更换或更改为山东第一医科大学第二附属医院题头（如前期的核心制度、岗位职责、十项安全目标、还有带有泰山医学院附属医院图标的宣传板等）。
（3）如果有不符合现有制度流程的宣传板马上清除掉，不得有锦旗、纸片、易拉宝以及福字和对联等。
（4）有创科室病房、病区走廊、护士站不得有土培绿植（区内绿色植物自行处理或较大的绿植联系后勤管理部拉走）。
桌面、台面清洁无任何杂物，每天至少2 次含氯消毒液擦拭。
办公电脑健盘和桌面清洁、电源线规范、插座插排清洁。
医、护、技办公区域无私人用品。
（注意冰箱内）（5）护士站电脑前有椅子，其他地方不得有凳子。
（6）治疗室、换药室符合院感要求，三区划分明确，无杂物和交叉。
（7）医生办公室和示教室清洁，物品放置规范，墙上不得有锦旗、纸条等，橱子顶上不得堆放杂物。
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三甲医院复审准备及要求
南方医院周春兰主任
一、医院层面
（一）全院宣传动员，营造深厚氛围
（二）成立“三甲复审”专项办公室
（三）项目统筹与推进
1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带
条款下为要素：指ABC评审要点
3.制定迎评计划，统筹评审工作
（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。
（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......
（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
（四）、评审工作职责与分工
第一章：坚持医院公益性
第二章：、第四章（部分）：医院服务
第三章、第五章：护理管理、患者安全
第四章及第六章（部分）：医院质量
第六章（部分）：医院管理
第六章（8、9节）：后勤管理
（五）推进计划
1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
（1）建立科室质控管理文件
（2）重点病历审查并记录
A.危重、疑难、死亡病例
B.发生了赔付的医疗纠纷病例
C.新技术、新业务的病例
D.致残的手术病例
E.非计划再次手术病例
F.人工材料植入、置换病例
G.临床路径、单病种质控范畴
6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。
7.组织培训。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）
9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报
逐条评价，需有支援依据
二、护理层面
（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款
1.梳理三甲复评护理专项任务
2.建立护理相关资料库
3.建立护理文件的修订、审议机制
文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）
4.迎接资料准备
（1）护理工作制度。
《护理工作制度》（全院适用）39条。
《手术室、护理工作制度》39条。
《新生儿科护理工作制度》20条。
制定专科应急预案，如抱错小孩，烫伤，窒息等
《消毒供应中心工作制度》19条。
（2）如工作方案与计划。
A医院优质护理服务规范，目标及实施方案。
B推进优质护理服务的保障及考评激励机制。
C以病人为中心的整体护理工作实施方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长期规划。
F专科护理人员培训方案和培训计划。
（3）护理常规：
《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常规》。
《新项目、新技术护理常规》
（4）技术规范：
《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》、《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范》、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》。
（5）工作流程：
A患者跌倒，坠床等意外事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧急护理人力资源调配流程。
D观察、了解和处理患者用药与治疗反应的流程。
E医嘱核对与处理流程。
F输液反应处理案报告，处理流程。
G供应室工作流程。
（6）培训与试行：
A招募临床小教员。
B制作护理工作制度，全员学习。
C建立试题库。
D护理部培训分科室层级培训相结合。
E结合临床科室实行后反馈意见在修订。
6.自查与督导：制度标准化，标准工具化
内审：组织与多次全院性专项检查，检查结果通报，点评分析，提出改进意见，专项工作进行改进，形成会议纪要。
7.巩固与改进
8.护理自评结果及工作汇报
（二）临近复审开展工作
1.复习评审标准：人人掌握护理条款，熟悉与护理相关条款。
2.梳理支持材料：逐条对照寻找支撑、佐证材料，具体分工至个人
3.对照标准组织再次内审
4.整理护理人员档案信息，查证件。
5.分片区督导工作
6.实时分析整改
7.重新修订整改
8.补充护理人员，组织应急分队
9.结合评审标准，组织相关培训与考核
10.配合医院三甲办完成工作
（三）复审注意事项
1.评审日期安排（共3天）
2.评审方法：看、问（听）、查、问什么答什么，并拿出证据，不是这样的也要拿出证据
3.追踪法
（1）行政、后勤、消防管理
（2）药事和药物使用
（3）医疗质量和患者安全管理
（4）医院感染控制
（5）护理质量与安全管理
查排班，实行责任制优质护理，不能存在功能制排班
（6）设施设备管理
4.患者及家属参与医疗
了解护理重点、健康教育、出院指导等。
5.时间一致性
全院时间调为一致，包括所有有时间显示的仪器（如监护仪、除颤仪、心电图机等），各科室挂钟、呼叫显示器、电脑等，要定期校对并调至准确。
6.仪器设备
（1）维护，使用。
（2）强检标示：需按期检测。
（3）性能：性能稳定，确保保持在备用状态。
7.抢救设备：会用、会检查
有除颤仪、呼吸机、简易呼吸器等的科室人人会使用、会检查，有每日检查记录。
8.培训、考核
（1）原始资料与汇总资料一致
（2）培训方案、课件和影像资料
（3）现场操作考核：床边查对、更换输液等临床常见操作
9.高危跌倒、压疮评估、ADL评估
注意动态评估：术前、术后，病情变化时现次评估
10.专科应急预案
科室根据医院总体应急预案制定科室实际情况应急预案
11.专科危急值
熟悉
12.科室质量控制
（1）质量控制小组
（2）用管理工作找出问题，并采取针对性改进措施：如采用根因分析法进行分析，按照PDCA方法改进
如：A身份识别，至少同时使用2种识别方式进行身份核实。
B急诊抽血患者需要通过ID号和姓名进行身份核实。
C标识管理：药品、管道的标识颜色、形式。
（3）专科护理常规要有专科针对性
13.不良事件
（1）报告制度和处理预案：护理部制定，人人知晓
（2）不良事件分析、整改，员工知晓
有记录、原因分析、整改措施及效果评价针对性强。
压疮管理：科室统计的压疮数据与上报给护理部数据一致，对于已经使用了干预措施仍发生的压疮病例要进行分析。
14.特殊科室（必查科室）：新生儿科、手术室、供应室、血液透析、ICU,大内科、大外科、妇儿科系统各一个科室，常查科室神经内科、神经外科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、普外科、骨科等。
补充：1.医疗护理建立“质量与安全持续改进登记本”，统一用PDCA 表达，并电子汇总全院知晓。
2.评审分五个等级ABCDE,A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适应，判定原则是要达到B-良好档者，必须先符合C-合格档的要求，要达到A-优秀档者，必须先符合B-良好档的要求，A档要达到20%。