护理查房的流程.docx
护理查房流程范文
护理查房流程范文护理查房是指护士对病人进行常规观察、评估和记录的过程，是护士提供全面、连续的护理的重要环节。
以下是一般的护理查房流程：1.准备工作：护士在护士站收集相关资料，例如病人的病历、医嘱、实验室检验结果等。
同时，护士还要准备好查房所需要的工具和器材，例如体温计、听诊器、血压计、药物剂量计等。
2.打招呼与确认：护士首先进入病房，向病人打招呼并核对病人的身份信息，例如姓名、床号、出生日期等。
护士还要确认病人的自我识别，例如询问“请问您是先生还是女士？”以确保匹配正确。
3.观察病情：护士开始观察病人的一般情况，包括面色、呼吸状态、精神状态、疼痛程度、新出现的问题等。
护士可以询问病人是否存在任何不适感，例如头痛、恶心、呕吐等，以便尽早发现异常情况。
4.体征评估：护士进行体征评估，包括测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压。
护士应该准确地记录这些数据，并与病人以及其他医护人员进行交流，以便及时调整护理措施。
5.疼痛评估：护士询问病人是否感到疼痛，并使用疼痛评估工具评估疼痛的程度和性质。
护士根据评估结果，调整病人的镇痛治疗方案，并告知病人有关使用方法和注意事项。
6.药物管理：护士核对病人的药物医嘱，包括药物的名称、剂量、使用途径和频率等。
护士在给病人服药之前，应仔细检查药物是否正确，并向病人解释药物的功效和可能出现的不良反应。
7.伤口护理：如果病人存在创伤或手术切口，护士要仔细检查伤口的状态，包括是否发红、肿胀、渗液或感染等。
护士要按照医嘱的要求进行伤口的清洁、更换敷料，并观察伤口的愈合情况。
8.输液管理：如果病人需要输液治疗，护士要核对输液的类型、剂量和速度，并根据病人的情况和医嘱进行调整。
护士要留意输液过程中是否出现渗漏、感染或其他并发症。
9.患教指导：护士向病人提供适当的患教指导，例如饮食、活动、药物使用、疾病预防等方面的知识。
护士应与病人互动，解答病人的疑问，帮助病人更好地理解和管理自己的健康问题。
中医护理查房的详细流程
中医护理查房的详细流程1. 确定查房时间和地点- 确定每天查房的时间和地点，通常在早晨患者醒来后进行。
- 确保查房的地点安静舒适，以便进行详细的询问和观察。
2. 准备工作- 查房前，准备好所需的工具和文件，如病历、医嘱、药物清单等。
- 确保所需的测量设备和仪器可用，并处于良好工作状态。
3. 患者接待和询问- 亲切接待患者，介绍自己并说明目的。
- 询问患者的症状、舒适度和任何变化。
- 询问患者的饮食和睡眠情况。
- 询问患者是否有任何疼痛或不适感。
4. 查房观察- 观察患者的面色、精神状态和一般健康状况。
- 观察患者的舌苔和舌质，记录相关特征。
- 观察患者的脉搏，记录脉搏的强弱、频率和节律。
- 观察患者的呼吸情况，记录呼吸的深度和频率。
- 观察患者的体温，记录体温的变化。
5. 肢体检查- 进行患者的肢体检查，包括四肢活动度和肌力测试。
- 观察患者的手指关节和脚趾关节，检查是否有肿胀、红肿等异常情况。
- 检查患者的皮肤，观察是否有疹子、溃疡或其他皮肤问题。
6. 总结和记录- 根据观察和询问的结果，总结患者的病情和护理需求。
- 记录查房的结果和观察到的异常情况。
- 根据需要，与医生或其他医疗人员进行讨论和交流。
7. 给予适当护理和建议- 根据患者的病情和护理需求，给予相应的护理措施。
- 为患者提供中医药物治疗、针灸、按摩等治疗方法的建议。
- 向患者提供饮食、运动和生活惯方面的指导。
8. 查房后的处理- 整理好相关文件和工具，确保归档和保存。
- 如有需要，将查房结果和观察到的异常情况报告给医生或其他医疗人员。
- 根据需要，安排患者进行进一步的检查或治疗。
以上是中医护理查房的详细流程，通过认真执行这些步骤，可以有效地了解患者的病情和需求，提供相应的护理和建议。
护理查房的流程
护理查房的流程一、查房前准备1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。
事先与患者沟通、取得患者的合作。
提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾二、流程：1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。
2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序）①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。
卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。
②颜面部：a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等c.鼻部外形及有无压痛d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等③颈部：a.头部能否正常抬起，有无颈项强直b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动c.气管是否位于颈前正中部④胸部：a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变b.乳房皮肤、颜色等c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常⑤腹部体征：a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看不到肠型及蠕动波等b.听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音c.叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音d.触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反跳痛⑥观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点5、讨论：①主查人对责任护士进行护理体检指出问题②主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等7、记录护理查房记录时间：年月日地点：学时：主持人：查房题目：参加人员：一、护士长:1．介绍查房题目：2．目的(此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训等)二、主管护士:1．汇报病史包括：床号：姓名：性别：年龄: 诊断：入院日期和时间：主诉：入院时生命体征：T ℃；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg（1）入院时主要症状：（2）主要阳性体征：（3）重要辅助检查结果：（4）主要治疗措施：（5）主要的护理问题及相对应的护理措施：（6）目前待解决的护理问题：三、（1）讨论：（2）讨论结果--针对待解决护理问题的护理措施：（3）总结：。
护理查房的流程
护理查房的流程一、查房前准备1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。
事先与患者沟通、取得患者的合作。
提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾二、流程：1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。
2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序）①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。
卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。
②颜面部：a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等c.鼻部外形及有无压痛d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等③颈部：a.头部能否正常抬起，有无颈项强直b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动c.气管是否位于颈前正中部④胸部：a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变b.乳房皮肤、颜色等c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常⑤腹部体征：a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看不到肠型及蠕动波等b.听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音c.叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音d.触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反跳痛⑥观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点5、讨论：①主查人对责任护士进行护理体检指出问题②主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等7、记录1.一般情况，七知道：姓名、床号、性别、年龄、诊断、护理级别、入院日期。
护理查房的流程
护理查房的流程一、查房前准备1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。
事先与患者沟通、取得患者的合作.提前2—3天通知科室护理人员预习相关资料4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾二、流程：1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的.2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的基本治疗等3、护理体检:全体人员共同到病房,由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序)①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态,在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。
卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。
②颜面部：a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左—左上—左下—右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等c.鼻部外形及有无压痛d.口唇颜色(红润光泽），口腔粘膜(光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等③颈部:a.头部能否正常抬起，有无颈项强直b.颈静脉是否怒张,颈动脉在安静状态下能否看到搏动c.气管是否位于颈前正中部④胸部：a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变b.乳房皮肤、颜色等c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病)；叩诊呈浊音；听诊心音无异常⑤腹部体征:a.视诊:腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看不到肠型及蠕动波等b.听诊：肠鸣音每分钟4—5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音c.叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音d.触诊：腹壁触之柔软较易压陷,触压时不引起疼痛,无反跳痛⑥观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点5、讨论：①主查人对责任护士进行护理体检指出问题②主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等)6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如准备、汇报、查体、讨论等，并提出目前此病人护理重点等7、记录1.一般情况，七知道:姓名、床号、性别、年龄、诊断、护理级别、入院日期.2.主述：现病史,(疾病演变过程）症状、体征（阳性体征检查）辅助检查（有关阳性结果)。
护理查房的流程
护理查房的流程一、查房前准备1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。
事先与患者沟通、取得患者的合作。
提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料4、护士衣着整洁、态度和蔼,了解查房站位:主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾二、流程:1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的.2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等3、护理体检：全体人员共同到病房,由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序）①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等.卧床病人的体位、能下床活动者的步态等.②颜面部：a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下—右—右上-右下）,瞳孔大小及对光反射b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等c.鼻部外形及有无压痛d.口唇颜色(红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等③颈部：a.头部能否正常抬起，有无颈项强直b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动c.气管是否位于颈前正中部④胸部:a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变b.乳房皮肤、颜色等c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤(器质性心脏病)；叩诊呈浊音;听诊心音无异常⑤腹部体征：a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露,一般看不到肠型及蠕动波等b.听诊：肠鸣音每分钟4—5次，腹部无血管杂音,空腹无振水音c.叩诊:腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外,其余部位叩诊均呈鼓音d.触诊：腹壁触之柔软较易压陷,触压时不引起疼痛，无反跳痛⑥观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点5、讨论：①主查人对责任护士进行护理体检指出问题②主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足：如准备、汇报、查体、讨论等，并提出目前此病人护理重点等7、记录1。
护理查房的流程
护理查房的流程护理查房的流程在进行护理查房之前，需要准备好相关用物，包括病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等。
此外，还需注意保持环境安静整洁、室温适宜、光线明亮，同时保护患者隐私。
选择查房目标时，应优先考虑病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者，并与患者沟通取得合作。
在查房前2-3天，还需通知科室护理人员预相关资料。
护士应穿着整洁，态度和蔼，并了解查房站位：主查人在患者右侧，被查人在患者左侧，实生在床尾。
护理查房的流程包括以下几个步骤：1.查房前介绍题目和目的。
主查人应该在查房前向所有人介绍查房的题目和目的。
2.对患者进行病情汇报。
责任护士应该对患者进行详细的病情汇报，包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断、来时T、P、R、BP及主要的症状体征、重要的阳性、阴性辅助检查结果、手术、给予的基本治疗等。
3.护理体检。
全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检，按照从上到下的顺序进行。
询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态。
在测量生命体征的同时，还需观察患者的体型、营养状况、面容与表情、局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿以及有无损害等。
对于卧床病人，还需观察其体位；对于能下床活动者，还需观察其步态。
4.颜面部检查。
对于颜面部，需要检查眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动情况以及瞳孔大小及对光反射。
还需检查两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等。
检查鼻部外形及有无压痛。
检查口唇颜色、口腔粘膜、牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等。
5.颈部检查。
对于颈部，需要检查头部能否正常抬起，有无颈项强直。
检查颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动。
还需检查气管是否位于颈前正中部。
6.胸部检查。
对于胸部，需要检查胸廓呈椭圆形，有无异常改变。
检查乳房皮肤、颜色等。
叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等。
观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动和震颤；叩诊呈浊音；听诊心音无异常。
护理查房流程
床边系统护理查房评估20步
1、核对病人（看床头卡）
2、自我介绍，说明评估的目的
3、询问是否合适、是否需要入厕
4、遮挡病人隐私，保护隐私
5、询问夜间睡眠情况
6、眼结膜有无充血、巩膜有无黄染（双眼往上额看）
7、触摸有无淋巴结肿大（耳前、下颌处）
8、口腔粘膜是否完整、有无溃疡（用压舌板撑开双峡部使用手电筒查看）
9、如有留置针，注意查看刻度、固定和穿此处有无发红，并询问病人查看。
10、询问有无咳嗽、咳痰、痰的性状、能否自主咳嗽，有无胸闷、气急等，听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限——让患者配合深呼吸。
11、听诊心率，时间30秒——如有心率不齐，需听诊1分钟，并测量脉率。
12、腹部情况：
a（视诊）有无明显膨隆，伤口辅料和伤口情况。
b（听诊）四个象限肠鸣音—可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。
C（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛，一触诊时
让患者曲起双腿，询问患者进食情况和二便情况，如有疼痛，询问疼痛情况。
13、如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物的性状等，如有导尿管，检查导尿管是否固定、尿量情况。
14、背部及骶尾部皮肤情况。
15、检查双下肢有无明显水肿。
16、检查足背动脉搏动情况。
17、检查四肢肌力双上肢-握力
双下肢-逐一抬起、离开床面、低抗阻力、肌力。
18、检查完毕、整理床单元。
19、总结主要存在的问题、让患者进行补充。
20、宣教、药物、活动、饮食、引流管的相关知识。
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护理查房的流程
一、查房前准备
1、用物准备：
病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压
舌板、手表、记录单、笔等相关用物
2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私
3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较
为特殊的患者。
事先与患者沟通、取得患者的合作。
提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料
4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右
侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾
二、流程：
1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。
2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、
年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R BP及主
要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的
基本治疗等
3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行
护理体检（从上到下的顺序）
①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有
无损害等。
卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。
②颜面部：
a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上
-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射
b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等
c.鼻部外形及有无压痛
d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿
有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等
③颈部：
a.头部能否正常抬起，有无颈项强直
b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动
c.气管是否位于颈前正中部
④胸部：
a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变
b.乳房皮肤、颜色等
c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等
d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起
或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器
质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常
⑤腹部体征：
a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，
般看不到肠型及蠕动波等
b.听诊：肠鸣音每分钟
4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振 腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及 部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓 腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反
⑥ 观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况
4、 提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出
目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点
5、 讨论：
①
主查人对责任护士进行护理体检指出问题 ② 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论 （漏提的护理
问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存
在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未 解决的护理问题进行讨论： 包括相关原因、 相对应的护理措施、
实施护理措施的预期效果等等）
6、 总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足
：如
准备、汇报、查体、讨论等
，并提出目前此病人护理重点等 7、 记录 1. 一般情况，七知道：姓名、床号、性别、年龄、诊断、护理级别、入院日期。
2.
主述：现病史，（疾病演变过程）症状、体征（阳性体征检查）辅助检查（有关阳性结果）。
水音
C.叩诊：
两侧腹
音
d.触诊：
跳痛
3.治疗原则：主要包括治疗措施及用药。
4.护理诊断准确，全面主次分明、符合病人实际、措施得当、切实而行、体现动态变化（修改计划）。
5.入室顺序符合要求：责任护士、查房者、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士
6.站位符合要求：病人右侧：查房者。
病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。
如人多，可以站在床尾。
床尾：传递物品护士、物品车。
护理查体：手法准确、不漏项、体现专科特色、符合消毒隔离要求。
7.查体后综合病人现状，结合阳性体征展开深入讨论，内容包括：（1）医学基础知识（2）临床医学知识（3）护理专业基础理论（4）解决疑难护理问题能力（以实际工作为主）（5）能否了解引用国内外新业务、新技术。
（6）指导下级护理人员能力。
查房时间应掌握在20-40 分钟，超时扣2-5分。
8.康复指导，查房小结（总结条理清楚内容完善），康复指导（标准教育计划）。
9.岀室顺序：查房者、责任护士、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、推车护士。
10.程序颠倒一次扣1分，漏项扣掉相应分值。
85分达标。
90分优秀
护理查房记录
时间：_______ 年______ 月______ 日
地点：
学时：
主持人：
查房题目：
参加人员：
一、护士长：
1.介绍查房题目：
2.目的（此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人
员作相关知识培训等）
1.汇报病史包括：
床号：______ 姓名： __________ 性别：_________ 年龄：______ 诊断： ________________________ 入院日期和时间：______________ 主诉：_______________________________________________________
入院时生命体征：T _______ C; P ______ 次/分；R _______ 次/分;
BP / mmHg
(1)入院时主要症状：
(2)主要阳性体征：
(3)重要辅助检查结果：
(4)主要治疗措施：
(5)主要的护理问题及相对应的护理措施：
(6)目前待解决的护理问题:
三、(1)讨论:
(2)讨论结果-针对待解决护理问题的护理措施:
(3)总结:。