工伤事故赔偿协议书范本5篇
工伤事故赔偿协议书样本(5篇)

工伤事故赔偿协议书样本甲方:_____性别:_____ 出生年月:_____ 身份证码:_____ 家庭住址:_____ 电话:_____ 乙方:_____ 公司住所地:_____法人代表:_____鉴于甲方于____年____月____日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及_____地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。
为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下:一、赔偿金额:1、甲、乙双方一致确认,乙方于____年____月____日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币¥_____元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款¥_____元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意:乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币_____元整。
甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。
二、付款期限:本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;____年____月____日前付人民币;余款人民币于____年____月____日前付清。
乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为:_____.三、甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。
甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任:1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
工伤死亡赔偿的协议书范本6篇

工伤死亡赔偿的协议书范本6篇篇1甲方(用人单位):___________________________乙方(死者家属):___________________________鉴于甲方员工因工作原因不幸身故,为妥善解决相关赔偿事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》等相关法律法规,经友好协商,达成如下协议:一、协议背景甲方员工XXX,身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX,在从事职务工作时,因工作原因遭受工伤事故,导致不幸身亡。
甲、乙双方对XXX的离世深表哀悼,并同意按照本协议书约定处理相关赔偿事宜。
二、赔偿项目及标准1. 丧葬补助金:甲方支付乙方丧葬补助金人民币XX万元。
2. 供养亲属抚恤金:甲方按照下列标准支付乙方供养亲属抚恤金:配偶每月XX%,子女每月XX%,父母每月XX%,期限为XX年。
具体金额根据供养亲属人数确定。
3. 工亡补助金:甲方支付乙方一次性工亡补助金人民币XX万元。
4. 其他费用:包括但不限于律师费、公证费等相关费用由乙方承担。
三、赔偿支付方式1. 本协议签署后,甲方在XX个工作日内支付乙方丧葬补助金人民币XX万元。
2. 乙方提供完整的供养亲属证明文件后,甲方在XX个工作日内支付首次供养亲属抚恤金人民币XX万元。
3. 剩余赔偿款项按季度支付,甲方每季度向乙方支付工亡补助金及供养亲属抚恤金的相应部分。
四、协议生效条件及违约责任1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 若甲方未按照本协议约定支付赔偿款项,乙方有权要求甲方支付未付款项并追究甲方违约责任。
3. 若因本协议履行发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他约定1. 本协议内容真实、合法、有效,双方对协议内容具有充分的理解和认知。
2. 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜,由双方协商解决。
六、法律适用及争议解决本协议适用中华人民共和国法律。
工伤事故赔偿协议书的范本5篇

工伤事故赔偿协议书的范本5篇篇1甲方(用人单位):____________________乙方(劳动者):____________________鉴于甲方员工乙方在从事甲方安排的工作中遭受工伤事故,为妥善解决相关赔偿事宜,双方根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定,本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下赔偿协议:一、事故经过及责任认定1. 乙方在甲方工作期间,于____年____月____日在________地点遭受工伤事故。
2. 经调查,本次事故是由________(原因)引起,乙方负有责任。
甲方已经尽力采取相应措施防止事故的发生或减轻事故的伤害程度。
二、赔偿项目与标准1. 工伤医疗费用:甲方已承担乙方因本次工伤事故产生的全部医疗费用。
2. 工伤津贴:甲方应按照乙方工资标准支付工伤津贴,具体数额按照国家规定及甲方内部制度执行。
3. 伤残赔偿金:根据乙方的伤残等级,甲方应支付相应的伤残赔偿金。
具体数额按照国家规定的伤残赔偿标准进行计算。
4. 误工费:甲方应支付乙方因工伤事故导致的误工费,具体数额按照甲方内部制度执行。
5. 其他费用:包括但不限于营养费、交通费、护理费等,按照实际发生并由甲方承担。
三、赔偿方式与期限1. 赔偿方式:甲方通过银行转账方式支付赔偿款项至乙方指定的银行账户。
2. 赔偿期限:本协议签订后,甲方应在____日内完成赔偿款项的支付。
四、保密条款双方应对本协议内容及相关文件资料予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方透露。
五、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定的期限支付赔偿款项,应承担违约责任,并向乙方支付违约金。
违约金的具体数额按照未支付款项的____%计算。
2. 若乙方违反本协议约定的保密义务,甲方有权要求乙方承担违约责任并赔偿损失。
六、争议解决因本协议引起的任何争议,双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
工伤赔偿协议书6篇

.
PAD图
优点: 1. 结构化程序---PAD符号是表示结构化 控制的; 2. 程序结构清晰(竖线总条数即程序层次数); 3. 易读、易懂、易记; 4. 易将PAD图转为高级语言源程序; 5. 可用于表示程序逻辑,也可用于描绘数据结构 6. 支持自顶向上,逐步求精;
非结构化程序往往表现为有两个或两个以上出口和不 加限制地使用G OT O 语句。
.
举例:
.
条件复合法 这种方法是把控制循环结束的两个或两个以上的单一条件组 合成一个复合条件,用一个逻辑表达式作为循环控制条件, 把循环体中产生非正常出口的条件语句移到循环体之外。
.
布尔标志变量法: 它是利用向非结构化程序中引入一个赋了某个假定值的辅助 变量作标志, 并把此辅助变量作为循环控制条件之一, 从而有 效地使循环多出口转化为循环单出口
.
PAD图
.
The end
.
此课件下载可自行编辑修改,此课件供参考! 部分内容来源于网络,如有侵权请与我联系删除!
.
终止标志变盘法: 在B A SI C 语言的FO R 一N E x T 循环中, 终止标志技术是 消除循环体内非正常出口的有效方法. 它是利用循环变量作 终止标志, 解决循环体内多出口问题, 变非结构化程序为结构 化程序。
.
盒图
if (POWER_N=1) OUTPUT;
else {caculate new line; while (Required LINE_NUMBER in triang) { caculate new line; } output expansion; }
工伤赔偿协议书范本5篇

工伤赔偿协议书范本5篇篇1甲方(用人单位):_________________________乙方(劳动者):_________________________鉴于乙方在甲方工作期间遭受工伤损害,根据相关法律法规,甲乙双方本着公平、公正、合法、平等自愿的原则,就工伤赔偿事宜达成如下协议:一、协议背景乙方在甲方工作期间遭受工伤损害,经过治疗后已康复。
为确保双方权益,甲方需对乙方进行工伤赔偿。
本协议旨在明确双方权益,妥善解决工伤赔偿问题。
二、赔偿项目与金额1. 医疗费用:甲方已经承担了乙方因工受伤所产生的全部医疗费用。
2. 工伤赔偿金:甲方一次性支付乙方工伤赔偿金人民币______元(大写:______元整)。
该赔偿金包括但不仅限于误工费、营养费、精神损失费等各类可能产生的费用。
3. 其他费用:如乙方后续产生与工伤相关的费用,凭有效票据由甲方承担。
三、赔偿支付方式及期限1. 本协议签署后,甲方于______日内一次性支付工伤赔偿金人民币______元(大写:______元整)至乙方指定账户。
2. 乙方指定账户信息如下:账户名称:_________________________账号:_________________________开户行:_________________________3. 甲方支付赔偿款后,乙方需提供有效收款证明。
四、双方责任与义务1. 甲方应按时足额支付本协议约定的赔偿款项。
2. 乙方应确保所提供的个人信息真实有效,如有变更应及时通知甲方。
3. 乙方获得赔偿后,双方劳动关系终止。
乙方不得再以任何理由向甲方主张与工伤相关的任何权利。
4. 双方应妥善保管本协议,作为日后解决纠纷的依据。
五、保密条款1. 双方同意,本协议的内容以及双方在协商过程中获取的信息均为保密信息,不得对外泄露。
2. 双方应遵守保密义务,不得将本协议内容及协商过程中的信息泄露给第三方。
六、违约责任1. 若甲方未按时足额支付赔偿款项,应按照逾期支付的金额向乙方支付违约金。
工伤协议书5篇

工伤协议书5篇第1篇示例:工伤协议书范本甲方(单位):乙方(雇员):丙方(劳动保障部门):鉴于乙方因工作受伤,需向甲方提出工伤赔偿的申请,为了维护双方合法权益,根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定,经甲、乙、丙三方友好协商一致,达成如下协议:第一条乙方的基本情况乙方姓名:_________,性别:______,年龄:______,工作岗位:_________。
1. 工伤发生时间和地点:______。
2. 工伤事故的经过:______。
3. 已经进行的诊断和治疗情况:______。
第三条工伤认定结果经过丙方的鉴定和认定,乙方所遭受的伤害属于工伤范围,符合《工伤保险条例》的相关规定。
第四条乙方的工伤赔偿要求乙方要求甲方按照《工伤保险条例》规定,对其进行工伤赔偿,包括医疗费、误工费、伤残津贴、一次性伤残赔偿金等各项赔偿。
1. 甲方应当按照法律法规和劳动合同的约定,对乙方的工伤进行赔偿。
2. 甲方应当向乙方支付工伤医疗费、误工费、伤残津贴等各项赔偿,保障乙方的合法权益。
第六条协议的履行方式和期限1. 甲方应当及时足额支付乙方的工伤赔偿款项,并按照法律法规和劳动合同的约定,履行相关赔偿义务。
2. 本次工伤赔偿协议自双方签字盖章之日起生效,履行期限为______。
第七条争议解决方式双方在履行本协议过程中如有任何争议,应当友好协商解决;如协商不成,可向有关行政部门或司法机构申请协助解决。
第八条协议的变更和解除由于特殊情况需要变更或解除本协议,应当经双方协商一致,并书面签署变更或解除协议。
第九条协议的效力本协议自双方签字盖章之日起生效,具有法律效力。
第十条其他事项1. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商确定。
2. 本协议一式两份,甲、乙双方各持一份,具有同等法律效力。
丙方:_________日期:_________以上是一份关于工伤协议书的范本,具体协议内容可根据实际情况进行调整和修改。
希望双方能够友好合作,保障乙方的合法权益,共同维护劳动者的权益和利益。
工伤赔偿协议书范本推荐6篇

工伤赔偿协议书范本推荐6篇篇1甲方(用人单位):____________________乙方(工伤职工):____________________根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定,甲乙双方就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:一、协议背景乙方在甲方工作期间遭受工伤事故伤害,经相关医疗机构治疗,现已康复出院。
为保障双方权益,甲乙双方就工伤赔偿事宜进行友好协商,达成以下协议。
二、赔偿项目与标准1. 医疗费用:甲方支付乙方已发生的医疗费用总额______元,包括但不限于住院费、手术费、药品费等。
2. 住院伙食补助:甲方支付乙方住院期间伙食补助费用______元。
3. 工伤津贴:甲方支付乙方工伤津贴______元/月,支付期限为______个月。
4. 一次性伤残赔偿金:根据乙方伤残等级评定结果,甲方支付乙方一次性伤残赔偿金______元。
5. 后续治疗费用:甲方预留乙方后续治疗费用______元,用于后续康复和治疗。
6. 其他赔偿项目:双方协商确定的其他赔偿项目(请列明具体项目、金额及支付方式)。
三、协议履行期限与方式1. 本协议签订后,甲方应在______日内将本协议约定的赔偿款项支付至乙方指定账户。
2. 乙方应在本协议签订后______日内向甲方提供完整的医疗费用发票、伤残鉴定等相关证明材料。
3. 甲方在支付完本协议约定的赔偿款项后,乙方不得再向甲方提出任何赔偿要求。
四、违约责任及法律后果1. 若甲方未按照本协议约定的期限和方式支付赔偿款项,应承担违约责任,并向乙方支付违约金______元。
2. 若乙方在收到赔偿款项后违反本协议约定,向甲方再次提出赔偿要求,乙方应退还已收到的赔偿款项,并承担违约责任。
3. 本协议的履行如发生争议,甲乙双方应友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他约定事项1. 甲乙双方在本协议中未约定的事项,按照《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定执行。
工伤赔偿协议书范文6篇

工伤赔偿协议书范文6篇篇1甲方(用人单位):_________________________乙方(劳动者):_________________________鉴于乙方在甲方工作期间遭受工伤损害,为了明确双方权益,妥善解决相关赔偿事宜,经双方友好协商,达成如下协议:一、事故经过及责任认定1. 乙方在甲方工作期间因执行工作任务遭受工伤损害,甲方应承担相应的法律责任。
2. 经医疗鉴定确认,乙方的工伤损害程度为:_________________________(具体程度)。
二、赔偿项目及标准1. 医疗费用:甲方已支付乙方所有医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药品费等。
2. 工伤津贴:甲方应按照乙方工资标准支付工伤津贴,直至乙方康复或鉴定结束。
3. 伤残赔偿金:根据乙方的工伤程度,甲方应支付乙方相应的伤残赔偿金。
具体金额根据相关法律法规及地方标准计算。
4. 误工费用:乙方因工伤导致的误工期间,甲方应支付相应的工资损失。
5. 其他费用:包括但不限于护理费、营养费、交通费等,甲方应按照实际情况支付。
三、赔偿方式及期限1. 甲方应在本协议签订后XX日内支付乙方上述赔偿款项。
2. 赔偿款项支付方式:_________________________(如:现金、银行转账等)。
3. 乙方应提供完整的收款证明,以便甲方完成支付。
四、保密条款1. 双方应对本协议内容及相关事宜保持保密,不得对外泄露。
2. 双方应对乙方的个人隐私及个人信息予以保护,不得擅自公开或泄露。
五、违约责任及解决方式1. 若甲方未按照本协议约定的期限及方式支付赔偿款项,应承担违约责任。
2. 若双方在本协议的履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可提交有管辖权的人民法院诉讼解决。
六、其他条款1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
3. 本协议内容如有未尽事宜,可由双方另行协商补充。
经过双方协商一致,可以签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
工伤事故赔偿协议书范本
工伤事故赔偿协议书范本精选5篇(一)工伤事故赔偿协议书
当事人一:(雇主/单位名称)
法定代表人:(法定代表人姓名)
联系地址:(单位地址)
当事人二:(受伤员工姓名)
身份证号码:(身份证号码)
联系地址:(家庭地址)
鉴于:当事人二在从事工作的过程中因工受伤,遭受了身体伤害,
工伤事故赔偿协议书范本精选5篇(二)工伤协议书
协议书编号:(填写编号)
本协议书由以下各方于(填写日期)签署:
甲方:(公司名称)
地址:(公司地址)
法定代表人:(法定代表人姓名)
电话:(联系电话)
乙方:(工伤员工姓名)
地址:(工伤员工住址)
电话:(联系电话)
鉴于:
1. 乙方作为甲方的员工,因工作意外事故导致工伤;
2. 甲方承认乙方的工伤认定,并愿意履行相关赔偿责任;
3. 双方自愿达成以下协议以解决工伤赔偿事宜。
一、赔偿金额及方式
1. 甲方将向乙方支付人民币(填写金额)作为工伤赔偿金。
2. 乙方同意将工伤赔偿金以一次性支付的方式结清。
二、其他权益保障
1. 甲方将为乙方办理工伤保险相关手续,确保乙方享受工伤保险待遇。
2. 甲方将为乙方提供必要的康复和治疗支持,包括但不限于提供医疗费用、康复训练等。
三、免责条款
1. 甲方将对乙方的工伤事故承担赔偿责任,但不承担由乙方主观原因或不遵守安全操作规程、注意劳动安全的行为造成的后果赔偿责任。
2. 乙方同意在本协议签订后不再向甲方追究与工伤事故相关的其他责任。
四、解除协议
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效,并对双方具有约束力。
2. 在完成赔偿和其他权益保障后,本协议自动解除。
3. 在本协议解除后,若乙方发现因工伤引起的其他问题,应立即与甲方协商解决。
甲方(公司名称):(盖章)
法定代表人:(法定代表人签名)
日期:(签署日期)
乙方(工伤员工姓名):(签字)
日期:(签署日期)
工伤事故赔偿协议书范本精选5篇(三)
工伤死亡赔偿协议书
甲方:(雇主单位名称)地址:xxxxxxxxxxx
乙方:(工伤死者姓名)身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
地址:xxxxxxxxxxxxxxx
鉴于甲方与乙方在工作期间发生工伤事故,造成乙方不幸死亡,为保障乙方合法权益,双方经协商一致,达成以下协议:
一、工伤赔偿金
1.1 甲方同意按照国家有关工伤赔偿法规的规定,向乙方的合法受益人支付工伤赔偿金。
1.2 工伤赔偿金总额为人民币(大写)____________元整(¥___________)。
1.3 工伤赔偿金的支付方式为一次性支付。
二、受益人确定
2.1 乙方的合法受益人为:(受益人姓名)。
2.2 乙方的受益人身份证号码为:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
2.3 乙方的受益人与乙方的关系为:(关系)。
三、赔偿金分配与支付方式
3.1 工伤赔偿金总额按照以下比例进行分配:
- 受益人:________%(人民币大写:____________元整)
- 甲方:________%(人民币大写:____________元整)
3.2 工伤赔偿金应在本协议签署之日起15个工作日内,由甲方以支付宝、银行转账等方式将款项直接支付给乙方受益人。
3.3 乙方受益人应提供有效身份证件和银行账号等信息,以便甲方可顺利进行支付。
四、赔偿金的效力和解释
4.1 本协议自双方签署之日起生效,并具有法律效力。
4.2 本协议各项内容应遵循国家有关法律法规的规定。
4.3 如发生争议,双方应通过友好协商解决;协商不成时,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
甲方(单位盖章):乙方(受益人签字):
日期:日期:
工伤事故赔偿协议书范本精选5篇(四)
工伤补偿协议书
协议双方:
甲方:工伤人员姓名(身份证号码)
地址:
联系电话:
乙方:用人单位名称
地址:
联系电话:
根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定,为了解
决工伤人员甲方因工伤而产生的法定赔偿事项,甲乙双方经友好协商,达成如下协议:
一、工伤原因
1.工伤发生日期:【】年【】月【】日
2.工伤发生地点:
3.工伤经过:
二、工伤认定
1.协议双方均确认甲方的伤情属于工伤,经过甲方所在地工伤保险认定机构的认定,确认为劳动者的工伤。
三、工伤待遇
1.医疗费用
(1)乙方将负责支付甲方因工伤而发生的医疗费用,并按照当地工伤保险规定报销相关医疗费用。
(2)甲方提供相应的医疗费用结算单据、发票等材料,以便乙方进行相关报销。
2.伤残赔偿金
(1)根据甲方的伤残等级,乙方将支付相应的伤残赔偿金。
具体数额为【】元。
(2)乙方将在【】个工作日内将伤残赔偿金支付给甲方。
3.丧葬补助金
(1)如果甲方因工伤身故,乙方将支付相应的丧葬补助金。
具体数额为【】元。
(2)乙方将在【】个工作日内将丧葬补助金支付给甲方的合法继承人或指定受益人。
四、保密义务
协议双方在履行本协议过程中产生的相关文件、数据等信息,双方都应当保守秘密,不得向他人泄露。
五、争议解决
协议双方如发生任何争议,应友好协商解决;如协商不成,任意一方可向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁,也可依法向人民法院提起诉讼。
六、其他事项
1.本协议自双方签字盖章之日起生效,至履行完毕。
2.本协议一式两份,双方各持一份,具有同等法律效力。
甲方(工伤人员姓名):乙方(用人单位名称):
签字:签字:
日期:日期:
工伤事故赔偿协议书范本精选5篇(五)
《工伤赔偿协议书》
甲方:(雇主/公司名称)
地址:(雇主/公司地址)
法定代表人:(雇主/公司法定代表人姓名)
联系电话:(雇主/公司联系电话)
乙方:(受伤员工姓名)
身份证号码:(受伤员工身份证号码)
住址:(受伤员工住址)
电话:(受伤员工联系电话)
鉴于乙方在甲方工作期间发生了工伤事故,经双方协商一致,为维护双方的合法权益,达成以下协议:
一、事故经过
(描述工伤事故的具体时间、地点、经过等)
二、伤情鉴定
(工伤认定机构对乙方的伤情进行鉴定,确定工伤等级和赔偿金数额)
三、赔偿标准
1. 甲方同意承担乙方因工伤所支出的医疗费用,包括住院治疗、手术费、药费等相关费用。
2. 甲方同意按照工伤等级和鉴定结果支付乙方相应的伤残赔偿金。
3. 甲方同意支付乙方由于工伤造成的工资损失补偿。
4. 其他约定:(双方可根据实际情况协商增加其他赔偿项目)
四、赔偿方式及期限
1. 甲方将所有赔偿款项支付给乙方,一次性支付或分期付款,双方协商确定具体支付方式。
2. 甲方应在受理工伤认定通知书之日起15个工作日内履行支付义务。
五、协议的解除和终止
1. 乙方同意在收到全部赔偿款项后,解除与甲方的赔偿协议。
2. 若乙方提供虚假材料或故意隐瞒事实导致赔偿金额的增加,甲方有权解除赔偿协议并要求追回已支付的赔偿款项。
六、争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决。
协商不成时,可依法向相关部门申请调查处理。
2. 对于因本协议履行所产生的争议,双方同意将争议提交甲方所在地人民法院解决。
七、协议生效
本协议经双方签字并加盖公章后生效,每方各执一份。
甲方:(雇主/公司名称)
法定代表人签字:____________
日期:____________
乙方:(受伤员工姓名)
签字:____________
日期:____________。