电子病历实用模板.doc
内科电子病历模板
住院病历姓???名：李**???? ?????? ? 出生地：**县**镇**村性???别：男??? ???? 常住地址：?? **县**镇**村年? ??龄：64岁???????入院时间：2010年3月26日婚? ??况：已婚??? ???? 病史采集时间：2010年3月26日民??? 族：汉???????? ??????? 职?????? ?业：农民病史陈述者：本人???????可靠程度：可靠过敏史：无主?? 诉：头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。
现病史：患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。
近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。
? 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。
既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。
三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。
患高血压病两年。
个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。
??婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康家族史：无??过敏史：无。
体格检查T 36.7℃P 84次/分R 20次/分BP130/80mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。
浅表淋巴结：无肿大。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。
口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。
颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。
个科别电子病历模板DOC
各科病历书写范文第一节传染病科病历传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HA VIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
电子病历标准模板
住院病历主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。
现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。
无咳嗽。
咯痰、咯血。
无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。
门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。
既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。
个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。
无吸烟史，无不良生活嗜好。
月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。
已婚未育。
家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。
体格检查T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。
口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳病程记录住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，无桶状胸。
右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。
双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
电子病历模板 (4)
电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。
例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。
”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。
- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。
家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。
个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。
体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。
还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。
辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。
诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。
治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。
随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。
备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。
需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。
有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。
内科-电子病历-模板
内科-电子病历-模板
一、首诊信息
•入院日期: [ ]
•住院号: [ ]
•姓名: [ ]
•性别: [ ]
•年龄: [ ]
•床号: [ ]
•病情: [ ]
•诊断: [ ]
•主诉: [ ]
•既往史: [ ]
•查体: [ ]
•检查: [ ]
二、体温量测记录
•时间点：[ ]
•体温：[ ]
•脉搏：[ ]
•呼吸频率：[ ]
•血压：[ ]
•维持护理措施：[ ]
三、用药记录
•用药名称：[ ]
•用药剂量：[ ]
•用药次数：[ ]
•用药途径：[ ]
•是否有不良反应：[ ]
•处方医师：[ ]
四、检验记录
•检验项目：[ ]
•检验时间：[ ]
•检验结果：[ ]
•医嘱事项：[ ]
•检验医师：[ ]
五、诊疗记录
•手术名称：[ ]
•手术时间：[ ]
•手术时长：[ ]
•麻醉方式：[ ]
•麻醉药物：[ ]
•手术部位：[ ]
•手术医师：[ ]
六、护理记录
•护理措施：[ ]
•护理时间：[ ]
•护理记录：[ ]
•护理医师：[ ]
七、出院记录
•出院时间：[ ]
•出院诊断：[ ]
•出院医嘱：[ ]
•出院医师：[ ]
以上是内科电子病历的模板，可以根据病人情况来作出相应的修改，便于记录患者的病情和治疗过程，在医疗过程中起到辅助作用，提高医疗效率和准确性。
最新整理电子病历模板word版本
姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
髌骨骨折-电子病历模板
门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。
主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。
伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。
患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。
过去史：自述既往体健。
否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。
否认烟酒等不良嗜好。
否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。
发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613淋巴节未触及肿大。
头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。
口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。
咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形。
双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
电子病历模板(入 院 记 录、首次病程记录)
妇检：外阴：（-）
阴道：畅
宫颈：轻糜
子宫：前位，偏大，质硬，压痛，
附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）
辅助检查
2010.10.14我院B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。
患者XXX，女，36岁，因“下腹疼痛1+年，加重2周”于2010年10月15日20：00门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入我科。
病例特点：
1.青年女性，病程较长，本次急性发作，病情较重。
2. 1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，遂来我院就诊。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸，无肛门坠胀，无畏寒发热，口干不欲饮，无口苦，情绪烦躁易怒，疲劳乏力，纳可，眠差，大便调，小便黄。既往史、个人史无异常。月经及婚育史：既往月经规律，13岁月经初潮，5天/23-33天，量中，色黯红，夹少量血块，经前乳胀痛，经行腰酸。LMP：2010年9月20日—5天净，同既往。平素白带量中，色偏黄，偶阴痒，无异味，偶阴痒。已婚，G7P2+5，末次人流2010年4月，顺产二子。现无生育要求。家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。
西医诊断依据：1、患者XXX，女，36岁，因“反复下腹疼痛1+年，加重2周”入院。2、入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸。3、妇检：外阴：（-）阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，偏大，质硬，压痛，双附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）。4、辅助检查：2010.10.14我院B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。2010.10.14我院白带常规：Ⅱº，余（-）。
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姓名×××籍河南省××（市）性×性住址×××年× 工作位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日 00:00民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日 00:00 ××病史述者本人可靠程度：可靠敏史×××日期2011 年00 月00 日 00:00主：不超 20 个字病史：⋯⋯⋯⋯ .既往史：既往体健，否“冠心病、糖尿病”病史。
否“病毒性肝炎、肺核”等染性病史。
否有物及食物敏史。
否手、外史。
否血史。
防接种史不。
个人史：出生并于原籍，居住及生活境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否到染病、地方病流行地区。
否有工毒物、粉、放射性物接触史。
否婚外性行。
否患下疳、淋病、梅毒等。
月史：145~728~30，50 ，既往月周期，量正常。
白正常。
无痛史。
婚育史：30 婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。
否近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不）。
家族成中无高血病、糖尿病等病史。
否家族成中有核、肝炎、性病等染病。
否有家族性性疾病。
体格体温 36.5℃脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血 190/90mmHg 育正常，养中等，神志清楚，自体位，慢性病容，体合作。
全身皮肤色正常，无水、皮疹、瘀点、紫癜、皮下、、蜘蛛痣、肝掌、和瘢痕。
毛生、分布正常，有光。
骨上、腋下、滑、腹股沟、腋等淋巴未及大。
外无畸形，无，无痛，无瘢痕。
双眼无浮、下垂，眼活正常。
眼球无突出、凹陷、斜、震，眼球活正常。
膜无充血、水、白、出血、泡，巩膜无黄染，角膜透明，无、瘢痕，角膜反射正常。
双瞳孔等大等，直径 2.5mm，光反射灵敏，反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无痛，粗听力正常。
鼻部未畸形，鼻翼无扇，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未偏曲、穿孔，鼻旁区无痛。
口腔未及异常气味，无口呼吸。
口唇无畸形、紫、疱疹、裂、、色素沉着。
色，牙无、、溢、出血、。
舌无畸形，舌，舌苔正常，舌面无，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称。
胸式呼吸为主。
肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm 触及，范围 3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
HR100 次/ 分，律齐，心音强度正常， A 2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率100 次/ 分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛， Murphy 征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠鸣音 4 次/ 分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在， Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
实验室及器械检查：无。
初步诊断： 1.高血压病 3 级极高危高血压性心脏病心功能分级记录者：病程记录2011-00-00 00：00患者，×××，女性，×岁，以“反复头晕10 年，再发 5 小时”为主诉入院。
入院前10 年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg，血压最高达 180/105mmHg，诊断为“高血压病” ，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等治疗。
入院前 5 小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达 190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
体格检查：体温 36.5℃脉搏 100 次/分呼吸 18 次/分血压190/90mmHg 发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。
头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂。
眼球无突出、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绀。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
伸舌无偏斜。
咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，无压痛。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称。
腹式呼吸。
肋间隙正常。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外 0.5cm 触及，范围 2.0cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
HR100 次/ 分，律齐，心音强度正常， A 2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。
脉率100 次 / 分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛， Murphy 征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠鸣音 4 次/ 分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，病理征未引出。
实验室及器械检查：无。
初步诊断：1.高血压病 2 级极高危高血压性心脏病心功能分级。
诊断依据：1.女性，×岁；2.“反复头晕 10 年，再发 5 小时”病史。
多次测血压高于正常值，血压最高达180/105mmHg，查体：心界向左下扩大。
鉴别诊断： 1.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。
2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查 17-羟、 17-酮以资鉴别。
诊疗计划： 1.完善彩超、CT、17-羟、 17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估； 2.予以（具体药品名称）等治疗； 3.饮食及运动方面应注意事项。
00:00今随×××主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。
查体： BP150/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音， HR80 次 / 分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，无减弱。
×××主治分析：患者为老年女性，病史×年，多次血压高于140/90mmHg，最高达 180/105mmHg，既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病 3 级”，还应排除： 1. 肾性高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确； 2. 肾动脉狭窄，有待肾动脉彩超以协助诊断。
今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。
00:00今随×××主任查房，患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。
查体： BP145/85mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音， HR81 次 /分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，无减弱。
（检查：尿常规、肾功能、电解质等）。
×××主任分析：检查的分析（详细）；作明确诊断（具体）。
治疗上××××等处理。