提高认识+努力达到儿童结核病零死亡

儿童结核病以肺结核最常见，肺外结核占３０％～４０％。儿童常在感染后２年内（大多数在１年内）发
病，年幼儿易发展为重症结核病¨４。５｜。
儿童肺结核多表现为非特异性慢性疾病。典型表现为咳嗽及结核中毒症状；＜３岁婴幼儿中表现常不 典型，可表现为急性起病、重症肺炎、迁延性肺炎或吼喘－１ Ｊ。肺外结核有结核中毒症状及受累器官临床表
２．体格检查：无特殊。近期出现脊柱畸形、无痛性颈部淋巴结肿大应高度怀疑结核病的可能。对抗菌药 物无效的亚急性起病的颅内感染或颅内高压、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、脊柱畸形或无痛性淋巴结肿大 等，应进一步检查是否为结核病所致‘１
５Ｉ。
３．结核菌素试验（ＴＳＴ）及７一干扰素释放试验（ＩＧＲＡ）：ＴｓＴ在免疫功能低下儿童，硬结直径Ｉ＞５ ｍｍ有意 义；对于免疫功能正常儿童，硬结直径≥１０ ｍｍ有意义；阴性不能除外结核病¨５Ｉ。
感染耐药结核杆菌。
结核病是我国儿童不可忽视的感染性疾病。我国控制结核病取得了巨大成就，但尚需提高对儿童结核 病重要性认识。目前我国结核病预防机构尚未对暴露儿童有效筛查、追踪和管理；儿童结核病诊治机构各地
不一致，部分在开展儿童结核病诊治儿童医院感染科诊治，更多患儿确诊后转诊到当地公共卫生中心，而儿
童结核病诊断困难，部分患儿需随访或诊断性治疗以确诊，易被漏诊。所以应落实儿童结核病的预防措施， 提高儿科特别是儿童感染专科医生对儿童结核病诊治水平，不断努力以达到儿童结核病零死亡。
明显优于ＴＳＴ‘１Ｌ２２。，其所需患儿血量多、试验条件要求高、费用高、结果不稳定，另外在结核病高流行地区，其 阳性意义须结合临床表现进行解释，故对其的期望值不应太高。鉴于儿童结核病的危害性及诊断的复杂性， 我国学者还建议重症结核病或难以获得细菌学证据依据结核病，可两者联合作为儿童辅助诊断方法［２ ２｜。
查和耐药检测¨…。
５。其他检查：多数儿童肺结核胸部ｘ片（正侧位片）或ＣＴ有异常。原发性肺结核胸部ｘ片表现为肺部 持续模糊影伴肺门或纵隔淋巴结肿大；粟粒性结核有较特征性改变；青少年期肺结核表现与成人相似，多表 现为肺尖部浸润性病变、空洞、胸腔积液¨引。胸部ｃＴ检查可发现较小病灶。应特别注意儿童期胸部影像学 （包括ＣＴ）表现常常不典型，必要时可行纤维支气管镜检查。肺外结核可根据病变部位做相应检查，如脑脊 液、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、关节腔积液检查、心脏Ｂ超、头颅或骨关节影像学检查、滑膜活检等¨“。
而患儿高度疑诊结核病，应对家庭成员及看护者行肺结核筛查。如果儿童被诊断为肺结核，对其他接触儿童
需进行筛查。（２）临床症状：儿童结核病临床症状常常不典型、无特异性，容易漏诊；大多数儿童结核病表现 为无缓解的慢性症状，肺结核最常见。咳嗽持续２周以上而抗菌药物治疗无效、１周以上的不明原因发热应
考虑结核病可能０１５ Ｊ。
结核抗体检测无助于结核病的诊断’１“。 结核病常感染肺部，临床表现典型者（特别是青少年患者）较易诊断；年幼儿童临床表现、影像学检查不
典型，痰、胃液抗酸杆菌阳性率低，不易确诊；儿童结核病常累及其他脏器，引起临床表现多种多样的肺外结 核，大多肺外结核伴活动性肺结核或陈旧性肺结核，此有助于肺外结核诊断。对于临床上的全身或某个系统 和（或）器官的疑难疾病，需考虑或排除结核病，应积极查找传染源、影像学检查、ＴＳＴ／ＩＧＲＡ、寻找细菌学证 据等，综合评价以诊断，以免漏诊；在诊断的同时，还需排除有相似临床表现的其他疾病，包括其他感染性疾
Ｘｐｅｒｔ结核分枝杆菌／利福平试验（Ｘｐｅｒｔ ＭＴＢ／ＲＩＦ）为结核杆菌核酸和利福平耐药检测分子诊断技术， 在成人结核诊断中取得良好效果，发现大量常规细菌学检测难以诊断患者。Ｍｅｔａ分析显示其敏感度９６％、 特异度９８％［２３ Ｊ。虽然儿童相关研究有限，但仍被ＷＨＯ强烈推荐；在技术设备可行地区，应首选行细菌性检
６。１７
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１３１０．２０１５．０８．００５
作者单位：４０００１５重庆医科大学附属儿童医院感染科
Ｅｍａｉｌ：ｘｕｈｏｎｇｍ００９５＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
万方数据
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４．细菌学检查：应尽量找到结核杆菌致病的细菌学证据，包括痰、胃液等排泄物、分泌物、病变组织抗酸 杆菌染色、培养及组织学检查，对于容易取得的标本可反复多次查找（／＞３次）。年幼儿童抗酸杆菌阳性率较 年长儿低。结核杆菌培养是确诊金标准，阳性率略高（约３０％），获得的菌株可进一步鉴定结核分枝杆菌或
非结核分枝杆菌、药物敏感性检查。
童感染率１０％、偶尔接触者约２％感染。非洲研究¨叫显示家庭成员患结核病，密切接触儿童１／３—２／３结核
感染，密切接触痰菌涂片阳性及ＨＩＶ感染儿童的感染率高。东南亚地区１５岁下儿童密切接触家庭成员后， 结核感染率２４．４％～６９．２％，患病率３％一９％Ｅｌｔ］。张子胜和林宪和¨２１对福建痰菌涂片阳性及涂片阴性肺
肼或和利福平的耐药率４１％～４９％，耐多药率从１７％上升到２４％旧…。２００９至２０１１年新德里儿童１１１菌株 耐药率和耐多药率高达６８．０％、５６．７％［２ ７｜。以上研究显示儿童结核病结核杆菌耐药菌占较高比例。若规范
一线药物治疗无效或病情复发，应考虑耐药菌感染；若患儿与耐药菌或可疑耐药菌感染患者接触，则考虑其
参考文献
［１］中华人民共和国卫生部．２０００年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２． ［２］Ｃｕｒｔｉｓ ＡＢ，Ｒｉｄｚｏｎ Ｒ，Ｖｏｇｅｌ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ ｏｆ Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｆｒｏｍ ａ ｃｈｉｌｄ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，１９９９，３４１（２０）：
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．专论．
提高认识
许红梅
努力达到儿童结核病零死亡
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性感染性疾病，长期危害人类的健康，曾一度被控制，２０世纪９０年 代起其再度流行。１９９３年世界卫生组织（ＷＨＯ）宣布“全球结核病紧急状态”。我国是２２个结核病高负担 国家之一，２０００年第四次全国结核病流行病学抽样调查显示结核感染率为４４．５％，活动性肺结核患病率为 ３６７／１０万¨Ｊ。结核病也长期危害着儿童的健康，是高流行国家儿童死亡的重要原因，儿童结核病在结核病 蔓延中占重要作用旧引，但因认识不足而被长期忽视，直至２００６年ＷＨＯ发布第１版“ＷＨＯ国家结核病计划－ 儿童结核病的管理指南”，２０１３年发布“儿童结核病零死亡路线图”Ｍ Ｊ。本文就儿童结核病目前的流行现 状、诊断、治疗、预防及耐药菌流行状况进行介绍，以提高我国儿科医生对结核病流行的认识及诊疗水平。
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脑膜炎，无细菌学证据的高度疑诊者，可行诊断性抗结核治疗。
四、儿童结核病的治疗
结核病治疗目的为治愈患儿的结核病、避免死亡、避免结核复发、预防耐药菌产生和传播、减少结核杆菌 传播，在达到以上目的同时药物副作用小。
核：耐异烟肼菌株低流行区，采用２ＨＲＺ／４ＨＲ；耐异烟肼菌株高流行区采用２ＨＲＺＥ／４ＨＲ。（２）疑诊或确诊结
核病脑膜炎、骨关节结核：方案为２ＨＲＺＥ／１０ＨＲ。我国常采用传统方案，对于短程化疗经验不足，可进行多
中心研究评价其在我国儿童措施主要包括：（１）早期发现和治疗结核患者。（２）卡介苗接种：以降低重症结核发生率。（３）筛查 和管理接触者：应筛查暴露儿童有无结核病。如果＜５岁儿童密切接触肺结核患者后，无结核病证据，应预
目前应用的ＩＧＲＡ包括ＱＦｒ—ＧＩＴ（采用ＥＬＩＳＡ）和Ｔ．ＳＰＯＴ．ＴＢ（采用ＥＬＩＳＰＯＴ）。两者在诊断儿童潜伏性
结核感染和结核病中有较好的一致性¨８’１９ Ｊ。在儿童结核病诊断中ＩＧＲＡ和ＴＳＴ阳性率报道的结果不一致， 美国儿童患者ＩＧＲＡ阳性率（９２％）高于ＴＳＴ（７７％）旧Ｊ，而南非ＴＳＴ阳性率（８０％）高于Ｔ。ＳＰＯＴ．ＴＢ（５０％）、 １岁以下儿童中Ｔ—ＳＰＯＴ。ＴＢ阳性率低皿１Ｉ。现ＷＨＯ及我国学者建议ＩＧＲＡ在诊断儿童结核病中的价值并不
一、儿童结核病的流行病学
１．儿童结核病的流行现状：１９８９年ＷＨＯ估计１５岁以下儿童新发结核病病例为１３０万、死亡４５万”Ｊ， ２０１３年估计儿童新发病例５５万Ｅ６ Ａ。由于患肺结核儿童特别是＜５岁儿童很少咳嗽和咳痰，痰液获得困难， 即使获得，其痰菌涂片阳性率低，故认为儿童肺结核传染性低而不被重视；另外因临床表现不典型、确诊困 难，导致众多患儿漏诊而死亡，所以实际病例数及病死数被严重低估。 我国１９７９年、１９９０年及２０００年结核病普查显示０～１４岁儿童结核感染率分别为８．８％、９．６％和 ９．Ｏ％；儿童活动性肺结核患病率分别为２４１．７／１０万、１７２．１／１０万、９１．８／１０万；仅２０００年就估算约有
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６０８万０一１４岁儿童感染结核杆菌，活动性肺结核患儿约为２６．６万一ｏ。中国疾病预防控制中心、中华医学 会儿科学分会和中国防痨协会于２０１１年联合颁布了《中国儿童结核病防治手册》旧Ｊ。 ２．儿童结核感染及结核病的危险因素：儿童暴露后是否感染与下列因素有关：（１）暴露的程度，包括接 触持续时间、接触频率；（２）传染源是否痰菌涂片阳性或肺部有无空洞；（３）是否居住于结核病高流行区；（４） 家庭成员中有无人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染。暴露后患结核病危险因素包括年幼儿（尤其≤２岁儿童）及 免疫力低下。另外未接种卡介苗是患严重结核病危险因素旧Ｊ。 Ｇｒｚｙｂｏｗｓｋｉ等∽。对１９６６至１９７１年加拿大Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｃｏｌｕｍｂｉａ和Ｓａｓｋａｔｃｈｅｗａｎ地区接触痰菌涂片阳性、阴 性肺结核患者后的结核感染显示，与前者密切接触儿童感染率３５％、偶尔接触者为１０％，与后者密切接触儿
防性异烟肼治疗（１０ ｍｓ／ｋｇ）６个月。 六、儿童结核病耐药状况