神经重症监护(NIC)患者的液体治疗
危重病人的液体治疗
• 1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病 人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但 ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率 明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
• HR×SBp • 正常值：＜12000 • ﹥12000提示心肌氧耗增
加
血压监测的意义
• 收缩压（SBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保 证血供
• 舒张压（DBp） ：维持冠状动脉灌注压
• 平均动脉压：是心动周期的平均血压；与心排量
和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注
良好的指标之一
MAP=DBp+1/3脉压 =（2DBp+SBp）×1/3
1. 第一时间开始加强液体复苏治疗是把握 “黄金6h”的关键。
2. Rivers等的研究同样表明, 6h内达到复苏 目标能够提高治疗效率。
3. EGDT组中心静脉压( CVP) 、平均动脉 压、尿量和中心静脉血氧饱和度 ( ScvO2 )均优于常规治疗组。
危重 病人的容量状态的 判定
血流动力学监测
扩张 • 4、选择最佳的P荷试验
1. 经典的容量负荷试验 • 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基
础值 • 根 据 病 人 情 况 ， 在 10 分 钟 内 快 速 输 注
50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周 围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣 音 • 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
• 强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病 病人的重要性。
NICU危重新生儿液体疗法
危重新生儿液体疗法复旦大学儿科医院新生儿科邵肖梅体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。
刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。
一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素1．胎儿和新生儿体液总量和分布特点胚胎发育初期，体内95％由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。
因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液(表-1)。
表-1 胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化胎龄组成足月生后1~4周24 28 32 36 40液体总量(%) 86 84 82 80 78 74细胞外液(%) 59 56 52 48 44 41细胞内液(%) 27 28 30 32 34 33钠() 99 91 85 80 77 73钾() 40 41 40 41 41 42氯() 70 67 62 56 51 48由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出过多的电解质(主要是) 的过程，因此在生后头几天新生儿可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。
胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长(表-2) 。
生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多，、、发病率增高。
2．不显性失水不显性失水()是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。
量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：①新生儿成熟度：越早产的婴儿量越大。
危重症患者的液体管理：ICU液体治疗现状的回顾
危重症患者的液体管理：ICU液体治疗现状的回顾危重症患者的液体管理：ICU液体治疗现状的回顾常德市第一中医医院ICU 邓彪重症行者翻译组关键词胶体·晶体·重症监护病房·静脉液体·复苏摘要背景：静脉输液（IVF）常用于恢复分布性和低血容量休克患者的血管内容量。
尽管在重症监护室（ICU）和医院中适当使用液体的好处已被充分描述，但人们对容量超负荷的潜在风险及其对器官衰竭和死亡率的影响的认识越来越多。
为了避免容量过载及其相关的并发症，识别液体反应性的策略在ICU患者中得到了更广泛的应用。
除了用于复苏的液体数量外，所使用的液体类型也会影响病人的预后。
胶体和晶体是用于复苏的两种液体类型。
在选择复苏的液体类型时，一方面需要考虑每种液体类型对血管内体积的膨胀效应和单独每种液体的潜在不良影响。
羟乙基淀粉对肾功能，白蛋白对头部创伤患者死亡率和富含氯化物的晶体对死亡率和肾功能的负面影响只是该领域发展提出的几个新的例证。
结论：在本文中，我们将回顾液体过负荷对患者预后的影响，定义液体治疗，描述液体反应性的静态和动态估计的差异，并回顾不同类型的液体对患者预后的影响。
关键信息：主要的变化是：一方面，对有液体反应性的患者选择适当的液体量，另一方面，像其他药物一样治疗IVF，以避免液体过负荷。
每当临床医生决定开IVF处方时，他们需要权衡给予液体的风险和益处，以及每种液体类型的优点和副作用，以优化患者结局。
引言静脉输液(IVF)常规用于重症监护病房(ICU)和院内，以恢复有效的血容量和维持器官灌注。
尽管在危重病人的复苏方面取得了重大进展，但复苏过程中使用IVF的最佳剂量和类型仍未确定。
这导致了全球复苏实践的显著差异，因此影响了此类干预措施的结果。
最佳IVF剂量尚未确定。
拯救脓毒症运动建议对感染性休克患者的初始剂量为30ml/kg体重。
此外，作者还建议，这种复苏的目标是中心静脉压(CVP)为8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别为70%或65%，或血清乳酸正常化。
神经重症患者如何补液？最新欧洲指南《NIC患者液体治疗指南》
神经重症患者如何补液？最新欧洲指南《NIC患者液体治疗指南》前⾔液体管理是神经重症（NIC）患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺⾎的防治。
2018年3⽉，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新NIC患者液体治疗建议，为临床医⽣提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供⼤家参考。
若有读者需要指南原⽂，欢迎联系我们索取。
指南共包括32份声明，其中包括13项强烈建议和17项弱建议及两项⽆建议（表1）。
摘要⽬的：报道ESICM神经重症患者液体治疗的建议和共识。
设计：2016年10⽉在ESICM LIVES 2016⼤会上由22位国际专家组成的共识委员会。
委员会全体委员之间通过远程电⼦会议进⾏讨论并达成共识。
⽅法：根据需要汇总并更新研究⼈数、⼲预⽅法、对⽐及结果（PICO）等相关问题，同时⽣成证据⽂件。
协商的重点是三个主要议题：（1）神经外科重症监护患者的液体复苏和维护，（2）颅内压升⾼患者的⾼渗液体管理，（3）蛛⽹膜下腔出⾎后迟发性脑缺⾎的液体处理。
经过⼴泛的⽂献检索，建议评估、发展和评价的分级准则应⽤于评估证据的质量、确定治疗建议的推荐度强弱，和发布最佳应⽤⽅法声明——按顺序排列避免偏见和误解——以达成最终协商⼀致的声明。
结果：最后协商⼀致意见的共有32项声明，包括13项强烈建议，17项弱建议及两项⽆建议。
结论：我们列出神经重症患者液体治疗的共识声明和临床实践建议。
关键词：循证医学，指南，液体治疗，创伤性脑损伤，蛛⽹膜下腔出⾎，脑出⾎，脑卒中，⽢露醇，⾼渗透，神经重症监护推荐强度说明强烈推荐：专家⼩组中有80%以上的成员投票赞成或反对这⼀观点；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；⽆建议：赞成票或反对票未达到80%。
对应译⽂如下：⼀、神经重症（NIC）患者液体的⼀般治疗原则1. 建议在NIC患者中使⽤晶体液作为⾸选维持液（强烈推荐）。
神经重症监护(NIC)患者的液体治疗
推荐意见
1建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一 线复苏液体(弱推荐)
2不建议使用人工合成胶体液作为低血压 NIC患者的复苏液体(弱推荐)
3不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低 渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推 荐)
4不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压 NIC患者的复苏液体(强推荐)
3推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运 动项评分下降2分，或瞳孔反射消失或不对 称，或头颅CT检查显示恶化)和ICP>25 mmHg作为启动ICP升高的渗透治疗的触发 指标(强烈推荐)
推荐意见
4建议将IcP>25 mmHg (独立于其他变量)作 为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推 荐)
2建议将TCD检测的CBF增加、脑灌注改善 以及CT灌注成像显示的平均通过时间缩短 作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗ABP？ 压力 • CVP？
• CO、Sv02、Lac、尿量？ 其他变量 • 渗透压？Na+、Cl-浓度？
推荐意见
1推荐采用多模式方法，以多种而非单一血 流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体 治疗(强推荐)
2推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为 NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)
5关于ICP在20一22mmHg (独立于其他变量 )是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触 发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)
6不推荐将IcP>15 mmHg (独立于其他变量) 作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强 推荐)
（三）、渗透治疗的不良反应
1建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透 治疗的不良反应(弱推荐)
1推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的 首选液体(强推荐)
神经重症最新专家共识
GRADE
非常低质量证据 反对
• 非常低质量证 据
• （根据详细研 究发觉赞成或 反对）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q4：是否有证据表白高渗生理盐水能够改善预后
GRADE
• 一项多中心RCT使用NTS和MAN对TBI患者进行院前复苏，用GOS-E 高质量证据
神经重症患者旳一般液体管理（续）
推荐 11、推荐采用多模态措施，整合多种血流动力学变量旳指导下，优化NIC患者旳液体治疗（强推荐） 12、推荐NIC患者考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗旳主要参照（强烈推荐） 13、提议整合其他变量（如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量）以优化NIC患者旳液体治疗（弱推荐） 14、推荐不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐） 15、提议对于NIC 患者不要使用限制性液体策略（旨在实现整体旳液体负平衡）（弱推荐） 16、提议将液体平衡作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 17、提议监测电解质（钠离子、氯离子）作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 18、提议监测渗透压作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 19、推荐不要使用中心静脉压力监测作为NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q3：是否有证据表白没有ICP监测下能够使用高渗液体？
• 一项RCT研究发觉，针对脑出血患者（n=24）MAN和HTS能够有 效减轻核磁影像学检验发觉中线移位，另一项RCT发目前严重旳 AIS（n=9）中，MAN和HTS对脑血流量增长均是有效旳，这是经 过PET检验发觉旳。
研究同步发觉，预防性旳高容量治疗（涉及晶体及胶体）与正常 血容量疗法比，对CBF、血管痉挛、以及脑梗塞均无影响。
ICU患者的药物治疗与不良反应防控
ICU患者的药物治疗与不良反应防控ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是用于治疗危重病患者的特殊医疗单位。
患者在ICU中常需要药物治疗来维持生命功能和促进康复。
然而，药物治疗也可能引发不良反应，因此在ICU中进行药物治疗与不良反应的防控显得至关重要。
本文旨在探讨ICU患者的药物治疗与不良反应的防控策略。
一、个体化的药物治疗ICU患者的病情复杂多变，药物治疗应根据患者的具体病情和生理指标进行个体化调整。
医护人员应根据患者的年龄、性别、肝肾功能等因素，合理选用药物剂量和给药途径。
同时，监测患者的药物浓度也是重要的，以确保药物在治疗范围内维持恰当的浓度。
二、合理选药与给药途径ICU患者的抗生素使用是常见的药物治疗环节，正确选用抗生素可以有效控制感染。
在选择抗生素时，应考虑病原菌的耐药情况，并及时调整抗生素种类和疗程。
此外，对于ICU患者，药物的给药途径也需要综合考虑。
口服给药通常只适用于口腔无破损、胃肠道功能正常的患者，其他情况下可考虑静脉给药、肌肉注射或皮下注射等方式。
三、合理用药的时间与频率在ICU患者的药物治疗中，合理的用药时间与频率也是防控不良反应的重要因素。
医护人员应根据药物的药代动力学和疾病的特点，合理安排给药时间和用药频率。
严格遵守药物的推荐用药剂量和间隔时间，以避免药物在体内的蓄积和过量使用。
四、药物相互作用的监测与预防ICU患者常同时接受多种药物治疗，多药并用可能导致药物相互作用。
药物相互作用可能影响药物的疗效和安全性，甚至带来严重的不良反应。
因此，监测和预防药物相互作用至关重要。
医护人员应详细记录患者同时使用的药物，并进行药物相互作用的调查和预测。
在药物选择和给药方案中，应尽量避免药物之间的相互作用，或合理调整药物的剂量和给药时间。
五、不良反应的早期识别与应对ICU患者由于病情复杂、生理功能衰竭，更容易发生药物不良反应。
因此，医护人员应及时掌握不同药物的不良反应特点，以便及早进行识别和应对。
神经重症监护患者的液体治疗： ESICM专家共识及临床实践推荐
神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。
关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。
仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。
一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。
二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。
在每节的最后报告治疗推荐。
表1对所有治疗推荐进行了总结。
表1 神经重症监护(NIC)患者液体治疗的推荐总结(详见“方法学”部分)一、NIC患者的一般液体管理1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。
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3建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡 的影响并作为辅助指标以减少渗透治疗的 不良反应(弱推荐)
19
三、脑缺血的液体管理
20
推荐意见
1推荐使用包括动脉血压和神经功能缺损逆 转的多模式方法作为主要终点，在SAH伴迟 发性脑缺血（DCI）患者中评价液体治疗的 有效性(强推荐)
11
推荐意见 体治疗的安全终点(弱推荐)
8建议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的 安全终点(弱推荐)
9不推荐使用中心静脉压作为NIC患者液体 治疗的安全终点(强推荐)
12
二、用于管理ICP升高的高渗液体
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（一）、渗透性治疗的液体选择
甘露醇？ 高渗盐水？ 高渗乳酸盐？
5关于ICP在20一22mmHg (独立于其他变量 )是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触 发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)
6不推荐将IcP>15 mmHg (独立于其他变量) 作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强 推荐)
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（三）、渗透治疗的不良反应
1建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透 治疗的不良反应(弱推荐)
6
推荐意见
1建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一 线复苏液体(弱推荐)
2不建议使用人工合成胶体液作为低血压 NIC患者的复苏液体(弱推荐)
3不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低 渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推 荐)
4不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压 NIC患者的复苏液体(强推荐)
3建议整合其他变量(例如心输出量、Sv02、 血乳酸、尿量)来优化NIC患者的液体治疗( 弱推荐)
10
推荐意见
4不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者 液体治疗的终点(强推荐)
5不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总 体液体负平衡为目标)(弱推荐)
6建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗 的安全终点(弱推荐)
14
推荐意见
1建议使用甘露醇或HTS降低ICP(弱推荐) 2关于HTL能否作为降低ICP升高的一线渗透
性溶液无法提供任何推荐意见(无推荐)
15
（二）、启动ICP升高的渗透治疗时机 临神脑床经C指监T标护
16
推荐意见
1建议使用预先设定的触发指标启动ICP升 高的渗透治疗(弱推荐)
2推荐结合临床和神经监护变量启动ICP升 高的渗透治疗(强推荐)
3推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运 动项评分下降2分，或瞳孔反射消失或不对 称，或头颅CT检查显示恶化)和ICP>25 mmHg作为启动ICP升高的渗透治疗的触发 指标(强烈推荐)
17
推荐意见
4建议将IcP>25 mmHg (独立于其他变量)作 为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推 荐)
• ABP？ 压力 • CVP？
• CO、Sv02、Lac、尿量？ 其他变量 • 渗透压？Na+、Cl-浓度？
9
推荐意见
1推荐采用多模式方法，以多种而非单一血 流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体 治疗(强推荐)
2推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为 NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)
1推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的 首选液体(强推荐)
2不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和 其他低渗液体或白蛋白作为NIC患者的维持 液体(强推荐)
3不推荐急性缺血性卒中患者使用大剂量 (20％～25％)白蛋白(强推荐)
5
（二）低血压NIC患者的液体复苏
晶体、人工胶体？ 高渗、等渗、低渗？ 4%、20％～25％白蛋白？
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推荐意见
5不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作 为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)
6不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者 的复苏液体(弱推荐)
7建议NIC患者的补液以正常血容量为目标( 弱推荐)
8
（三）、NIC患者的血流动力学评估
• 限制性液体策略？ 容量 • 总体液体负平衡？
神经重症监护(NIC)患者的液体治疗
----ESICM专家共识及临床实践推荐
李云
1
一、NIC患者的一般液体管理 二、用于管理ICP升高的高渗液体 三、脑缺血的液体管理
2
一、NIC患者的一般液体管理
3
（一）维持液体的选择
晶体、人工胶体？ 高渗、等渗、低渗？ 4%、20％～25％白蛋白？
4
推荐意见
2建议将TCD检测的CBF增加、脑灌注改善 以及CT灌注成像显示的平均通过时间缩短 作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗 逆转DCI的有效性(弱推荐)。
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