疑难病例讨论

疑难病例讨论记录（1）

时间：2007-7-10 地点：医生办公室

参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：张和勋性别：男年龄84岁住院号20070508

临床诊断：左肾盂癌术后膀胱癌管床医生：叶坤主持人：马新建记录人：叶坤

内容：

1、病史简介：无痛性血尿3年，3次在外院住院检查无果。

年前在南京某医院以左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切

除。出院3月血尿复发。入院BUS、CT和膀胱镜检查，近左输尿管口1cm处菜花状肿物，肿块3×2cm，基底

广，病理报告膀胱移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。未见肌层浸润，但左输尿管口及膀胱壁组织较硬，CT密度增高。

2、讨论目的：诊断与治疗。

3、讨论分析：

[诊断]：膀胱癌诊断明确。左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切除在外院未做膀胱镜检查，仅评CT片诊为“左肾盂癌”，而忽视了膀胱癌的诊断，手术时又未做输尿管全切和膀胱部分切除，故输尿管开口处及膀胱壁可能有肿瘤，应在术中探查。

4、[治疗]：CT未见淋巴转移，仍属早期（T1期）。但左输

尿管口

及膀胱壁组织较硬，CT密度增高，除考虑肿瘤外，炎症疤痕也有可能，故不宜TURbt，宜部分切除术。将肿瘤、左输尿管口及膀胱壁组织一并切除。术后再病检。

患者前列腺Ⅱ度增生，为防止癌细胞种植，不宜同时摘除前列腺，可行无水酒精消融。可免于再次切除前列腺的痛苦。

术中术后注意：①MMC的应用，防止肿瘤种植。②术后BCG膀胱灌注，预防复发。③定期复查膀胱镜，早期检测复发。

疑难病例讨论记录（2）

时间：2007-12-04 地点：医生办公室

参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：王仲钦性别：男年龄66岁住院号42532临床诊断：前列腺增生，神经源性膀胱管床医生：方永刚主持人：马新建记录人：方永刚

内容：

1、病史简介：进行排尿困难7年，有腰椎损伤史20年。

现夜尿达6-8次，B超检查DRE均支持BPH诊断，

PVR180ml膀胱测压为高顺应性膀胱，补充诊断：前列

腺增生，神经源性膀胱尿道功能障碍。其他检查无手术

禁忌。

2、讨论目的：诊断与治疗。

3、讨论分析：

[诊断]：前列腺增生、神经源性膀胱尿道功能障碍确诊

依据充分，因我们尚无尿流率测定仪，不能做最大尿流

率测定。

[治疗]：手术指征明确，解除梗阻、保护膀胱和肾功能，改善

患者生活质量。

术式采用TURP，术中彻底切除增生的前列腺组织，膀胱颈口切成喇叭口状，在60分钟结束，注意止血、防止水肿毒。术后放置F20导尿管，术后为防止膀胱痉挛，留置镇痛泵。

术后保持膀胱冲洗通畅，早用缓泻剂，为防止膀胱痉挛，撤除镇痛泵后可用托特罗定+盐酸坦洛新。该患者膀胱稳定性好，估计不会出现膀胱痉挛。托特罗定+盐酸坦洛新根据

需要使用。

时间：2007-03-26 地点：医生办公室

参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：王伟性别：男年龄40岁住院号200558

临床诊断：左腹膜后巨大囊肿、阴囊水肿管床医生：刘斌主持人：马新建记录人：刘斌

1、病史简介：患者因左腹膜后巨大囊肿破裂入阴囊，致水

肿剧痛而行急症囊肿探查并行囊肿切除术。现术后半

月，出现肠梗阻、贫血、低蛋白血症，生命垂危。目前，患者体质消瘦，肠鸣音活跃，但无排气，腹胀如鼓，电

解质正常，Hb6.2g。

2、讨论目的：诊断与治疗。

3、讨论分析：

[诊断]：患者3月前有在当地县医院行阑尾切除史，首先考虑为粘连性肠梗阻不容置疑。

[治疗]：因患者病情危重，在边输血和边补充蛋白的同时，必须立即解除梗阻，否则，难以挽救患者的生命。手术由普外科嵇晓东主任立即施行，要求同家人谈话，说明病情及治疗方法，做精神和经济准备。

杜鹃院长指示，患者贫困，由护理部施永敏主任负责新闻媒体报道社会募捐、科室捐款、医院能免能减就不收费。术后患者营养餐由医院免费提供。科主任马新建作好协调解释工作。

时间：2008-04-11 地点：医生办公室

参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：孙海庭性别：男年龄83岁住院号20080706

临床诊断：前列腺增生术后管床医生：柏磊

主持人：马新建记录人：柏磊

内容：

1、病史简介：患者83岁，因排尿频繁和排尿困难8年余，

诊断为：BPH。入院后即行开放性前列腺切除。术后当

日因镇痛泵失效反复出现膀胱痉挛、出血、疼痛、发热

等。现患者右下腹痛，局部肌紧张，反跳痛明显。

2、讨论目的：治疗。

3、讨论分析：

[诊断]：患者BPH诊断明确，但是，患者长期出现尿频、每次尿量不足200ml，术前没做膀胱最大容量测定和前列腺按摩，该患者补充诊断应是：①前列腺增生；②慢性前列腺炎；③不稳定性膀胱

[治疗]：开放性手术不是最佳适应症，宜行TURP。目前，频繁发作的膀胱痉挛，导致尿外渗入盆腔，酷似急性阑尾炎表现。

在切口旁置引流管引流尿液，加强营养，抗生素3联应用。

托特罗定+盐酸坦洛新口服，解除膀胱痉挛，间断膀胱冲洗。

时间：2008-05-12 地点：医生办公室

参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：万运成性别：男年龄70岁住院号20080611

临床诊断：复发性膀胱癌管床医生：杜豹

主持人：马新建记录人：杜豹

内容：

1、病史简介：无痛性血尿5年，4次在外院住院检查并行

TURBt、TURP等治疗。1月前血尿复发。入院BUS、CT和膀胱镜检查，近左输尿管口上方1cm处及三角区各见一枚花生米大小菜花状肿物，基底广，病理报告膀胱移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级，膀胱颈口及部分后尿道钙化。

CT未见肌层浸润，盆腔淋巴结不大。

2、讨论目的：诊断与治疗。

3、讨论分析：

[诊断]：膀胱癌诊断明确。仍属早期，要注意膀胱颈口及部分后尿道钙化是否是肿瘤浸润、钙盐沉积。

[治疗]：TURBt+TURUd 是最好的术式。术中切除深度达深肌层、超过病变范围2厘米，颈口及后尿道切除物分别送病检。

术后继续膀胱灌注，原MMC无效，BCG不能耐受，改用吡柔比星直接尿道灌注。