中医科病历书写
中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板
小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患儿女，10岁【主诉】反复咳嗽11个月。
【现病史】1个月前，患儿咳嗽，喘促胸闷，咳痰，痰黄而黏，无热，舌红，舌苔白厚，脉浮数，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。
患儿于11个月前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，查肺炎支原体阳性（1 : 80）,诊断为支原体肺炎，先后予仙力素、氟康嘤、大蒜素、红霉素、复达欣、泰能等治疗, 病情有所好转出院。
患儿自就诊治疗以来一直有咳嗽、气促入住当地医院。
出院后仍有咳嗽、气促，活动后喘息再次人住当地医院。
住院期间，双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音，胸部高分辨CT检查，显示呈〃马赛克〃分布的低灌注区域, 有气体滞留，小支气管壁增厚及扩张，以右侧为著，考虑小儿闭塞性细支气管炎（BO）可能性大,进行CT引导下行右上胸部病变部位肺穿刺活检,病理检查镜下见肺泡结构正常，未见肉芽组织充填，除外闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，诊断为BO o纤维支气管镜局部灌洗治疗出院后，口服糖皮质激素。
【辅助检直】住院期间3次痰培养分别为卡他球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌生长。
肺功能检查为混合性通气功能障碍。
纤维支气管镜检查为：（1）慢性支气管内膜炎；（2）左主支气管变窄（考虑漏斗胸所致X胸部CT检查，示〃双肺斑片状阴影，闭塞性细支气管炎〃。
【中医诊断】邪郁于肺，肺失肃降，日久灼肺伤阴。
【治法治则】法当清热宣肺、养阴祛痰，佐以益气。
【方药】选用拿苗大枣泻肺汤化裁炒拿苗7.5g ,大枣、桑白皮、炒杏仁各10g ,芦根15g ,桔梗、前胡各10g ,黄苓7.5g ,丹参、茯苓各15g ,红花、甘草各7.5g ,生龙骨、牡蛎各30g ,焦术10g ,意故仁15g o 3剂水煎分3次服。
同时口服本院自制之化痰散，川贝粉末以助化痰止咳。
外敷方：本院自制敷胸散（大黄、白芥子、生姜等）外敷于双侧肺部以促进水泡音的吸收，每日1次。
二诊2024-01-04，患儿已无咳嗽，舌淡红，苔白，脉数，双肺呼吸音粗。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。
现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。
加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。
诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。
中医门诊病历书写规范
2010年6月国家中医药管理局发布了新的《中医病历书写 基本规范》，根据其要求，为规范综合性医院中医科的 中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。
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1．中医病历书写的基本通过望、闻、问、切及 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
医师签名：
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辅助检查】记录就诊时已获得的有关检查、检验结果。 【初步诊断】 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：要求同西医病历。 【诊疗措施】 1．中医治疗 XXXX法
（1）方剂名称：xxx汤加减 （汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法、煎服法及
注意事项） （2）中成药名称、剂量、用法、时间等。 （3）非药物治疗方法（如针灸、推拿等）。
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2．西医诊疗方案 其他检查、检验项目及治疗措施。 药物名称、剂量、用法、时间等。 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的 记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具疾病诊断及休息证明应记录在病历中。
2023/9/7
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5．中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关 于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发 〔2011〕54号）的规定书写。
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中医门诊初诊病历 【主诉】要求同西医病历。 【现病史】要求同西医病历。 【既往史】要求同西医病历。 【体格检查】要求同西医病历。同时必须记录中医四诊 情况：舌苔、脉象，以及望、闻、问、切四诊合参获得 的资料。
中医内科住院病历书写
中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况，按照病历书写规范进行记录。
以下是一个可能的示例：患者信息：姓名：张三年龄：35岁性别：男住院号：001234病史摘要：患者自述经常感到疲劳，食欲不振，睡眠质量较差，容易感冒。
曾在其他医院就诊，诊断为亚健康状态，服用过中药汤剂和西药，但效果不明显。
体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg体型偏瘦，面色稍黄，舌质淡，苔薄白，脉搏细弱。
辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。
诊断：中医诊断：气血两虚西医诊断：亚健康状态治疗计划：1. 药物治疗：给予补气养血、安神助眠的中药汤剂，每日一剂，分两次服用。
同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。
2. 饮食调理：建议患者多食用富含营养的食物，如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。
3. 运动锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。
4. 心理疏导：由于患者长期处于亚健康状态，心理压力较大，需进行心理疏导，帮助患者调整心态，增强自信心。
医嘱：1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。
2. 按时服药，如有不适及时告知医护人员。
3. 注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。
4. 适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质。
5. 饮食清淡易消化，多食用富含营养的食物。
注意事项：1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物，以免影响药效。
2. 如有过敏史或不良反应，请立即告知医护人员。
3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。
中医科治疗病历书写范文模板
过敏体质湿疹中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者，女，38岁。
【主诉】右手食指、双耳出现透明水疱1周。
【现病史】患者就诊前1周无明显诱因右手食指、双耳出现数个芝麻大小透明水疱，瘙痒剧烈，抓破后流水，四肢有少量散在红色丘疹；复因感寒后皮疹明显加重，颈面部、躯干、四肢等多处出现红色片状丘疹，瘙痒明显，在某院诊断为湿疹、自发性过敏性皮炎，口服开瑞坦、强的松治疗无效，遂来谷教授处就诊。
刻下症见：患者右侧面部呈局限性片状暗红色，浮肿明显，双耳暗红、肿胀脱皮伴瘙痒；颈部、右手背、腕关节、左侧上臂均分布有密集粟粒样红色丘疹，基底部弥漫潮红,与正常皮肤界限清楚,患处有灼热感,瘙痒剧烈，搔抓后成片状浸淫，渗液不甚明显，双下肢内侧亦有少量散在红色粟粒样丘疹。
寐差，饮食、二便尚可，月经、带下正常，平素恶热喜凉，舌质红，边尖尤甚，苔中部略黄腻，脉数小滑。
【过敏史】患者乃过敏体质，其母有反复尊麻疹病史。
否认服用抗生素及异物接触史。
湿疹、自发过敏性皮炎中医诊断痒疹中医辨证风邪袭表，营血内热，兼有湿滞【治法治则】清热凉血、疏风止痒，佐以祛湿大生地30g ,羚羊粉0.3g （冲），赤白芍各IOg ,丹皮IOg ,浮萍IOg , 土茯苓30g JIIMlOg,黄苓IOg ,黄连IOg ,牛野子IOg ,杏仁IOg ,荆芥6g ,薄荷6g （后下），车前子IOg o7剂。
水煎服，每日2服。
针灸选穴：印堂、四白、曲池、外关、合谷、天枢、血海、阴陵泉、丰隆、蠡沟、三阴交、太冲、八风、八邪，对颈部、下肢面积较大的片状皮疹区进行围刺。
操作：局部常规消毒后,选用0.3mm*40mm毫针快速刺入穴位,得气后采用平补平泻手法，每隔IOmin行针1次,以捻转手法为主，留针30min ,配合大椎与双侧耳尖放血交替使用。
二诊2024年10月19日：针刺治疗1次后，症状改善不明显，诊见右前臂、左上臂浸淫面扩大，双下肢皮肤大片弥漫红色粟粒样丘疹，突起不明显，有轻度糜烂渗液，患者瘙痒较重，夜不能寐，舌脉同前。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文患者姓名：李某性别：男年龄：45岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现腹痛、腹胀，间断发作，无规律，每次发作时腹部不适，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无血液，无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于当地医院，查腹部彩超示：胆囊结石，诊断为胆囊结石症，予以保守治疗后症状缓解，但未彻底消失。
1周前腹痛、腹胀再次加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于我院门诊，门诊以“胆囊结石症”收住入院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及传染病史。
个人史：饮食可，睡眠可，二便正常。
家族史：父母健在，无遗传病史。
体格检查：T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，精神欠佳，自主体位。
查体：心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，Murphy征（-），腹部无包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数6.0×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白130g/L，血小板300×10^9/L；肝功能：AST 20U/L，ALT 18U/L，TBil 12μmol/L，DBil 4μmol/L，ALP 80U/L，GGT 15U/L；腹部B超：胆囊内可见多发小结石，胆总管未见扩张。
诊断：中医诊断为胆囊湿热壅滞证。
治疗方案：清热利湿、行气解郁。
处方：黄芩10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡6g，枳壳6g，生姜3片，大枣5枚。
水煎服，一日3次。
随访观察：患者口服中药后，腹痛、腹胀逐渐缓解，恶心、呕吐减轻，食欲渐佳，大便正常，无不良反应，患者精神状态良好，睡眠良好，体温正常，无发热。
继续观察治疗。
总结：患者反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周，经详细询问病史、体格检查、辅助检查及中医辨证论治，诊断为胆囊湿热壅滞证。
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入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：XX 族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
望闻切诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体 格 检 查T：℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。
心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。
肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专科检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：L。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
主治医师：首次病程记录2014-12-28 13：24xxx，女性，XX岁，XX族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。
病例特点：1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于XX市人民医院及XX县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。
2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。
偶尔感头顶部胀痛。
近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。
无喷射性呕吐。
无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。
3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
4.查体：T：℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：L。
拟诊讨论：1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。
本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。
2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。
本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞，而形成中风。
故应警惕。
3、西医诊断依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。
以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。
2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。
患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。
查体：左侧鼻唇沟变浅。
可进一步行头颅CT平扫予以明确4、西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。
5、初步诊断：中医诊断：眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗计划：1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。
2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g党参20g 麦冬20g 大枣10g水煎服，每日一剂4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。
医生签名：出院记录姓名：xxx 性别：女年龄：72岁婚姻：已婚职业：农民族：仡佬族住址：xx县xx镇XXX村6组。
入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00住院天数：13天入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。
入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。
西医：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：L。
头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。
肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。
入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。
查体：Bp：130／80mmHg。
请示XXX主治医师后，故办理出院手续。
出院医嘱：1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。
2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。
出院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。
西医：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
手术名称：治疗结果：临床治愈。
医生签字：。