精神科护理记录书写问题资料
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施【篇一】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施 2023年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。
提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。
原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。
对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。
部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。
年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。
精神科护理记录单存在的问题分析
（ 家界市 人民 医院 ， 张 湖南 张家 界 ４００ ） １０ ０
“ 饮食少量 ” “ 、 中午已进食 ” 。 等
２２ 质量意识淡薄 ．
某些 护士缺乏 与医生 、患者的沟通 ， 同
时质量意识淡薄 ， 工作责任心不强 ， 工作中不注意观察 ， 不善 于总结 ， 护理记 录书写只 图完 成任务 ， 对 以及对 护理记 录书
写标准册 的学 习不够 ， 以致出现护理记录完整性 、 连续性差 ， 医护记录不一致 ， 出院指导缺乏针对性 、 护理 文书书写规 与《 范及管理规定》 要求不符等缺陷。
中
医
药
导
报
２０ ０ ８年 １ ０月
Ｏ ｔｂ ｒ ｏ ８ ｃｏ ｅ ． ０ ２
Ｃｕｄｎ ｏ ｒ ａ ｆ Ｔ ａ ｉｏ ａ ｈ ｎ ｓ ｄ ｃｎ ｎ ｈ ｒ ｃ ｉｉｇ Ｊｕ ｎ ｏ ｒｄｔ ｎ ｌ Ｃ ｉｅ ｅ Ｍｅ ｉｉｅ ａ ｄ Ｐ ａｍａ ｙ ｌ ｉ
机械通气救治重度有机磷杀虫药 中毒致呼吸衰竭的护理
第 １卷第ｌ期 ４ Ｏ
Ｖ０ ． ４ Ｎ ． ０ １ ｏ１ １
中
医
药
导
报
２０ ０ ８年 ｌ ０月
０ ｔ ｂ ｒ２ ０ ｃ ｏ ｅ ．０ ８
Ｃ ｉｉ ｇ Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ Ｔ ａ ｉｉｎ ｌ ｕ ｄｎ ｏ ｒ ａ ｏ ｒ ｄｔ ａ Ｃｈｎ ｓ Ｍｅ ｉｉｅ ａ ｄ Ｐｈ ｒ ｃ ｏ ｉｅ ｅ ｄ ｃｎ ｎ ａ ｍａ ｙ
书写不 清晰 、 涂改 、 漏签 名等 ， 使病历 失真 的现 象时有发生 。
一
旦发生医疗 纠纷 ， 势必造成举 证的失败［ ３ １ 。
表３ 不 同年 资 护 士 护理 记录 内容 缺 陷 分 布
精神科护理记录书写中常见缺陷及对策
菏泽 医学专 科学校 学报
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＥＺＥ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ
ＶＯＬ．２３ ＮＯ．４ ２０１１
格要求 ，促使他们将基础知识巩 固牢 ，鼓励他们参加 各 种 形 式 的 学 习培 训 ，不 断获 得 新 知识 、新 观 念 ，加 强护理记录学习 ，定期进行护理查房 、专题讲座 、疑 难病历讨论 和专科业务知识学习 ，开展护理记 录知 识竞赛 ，支持他们学习提升 ，以增强护理人员病情观 察 和判 断 处理 能力 ，从 而 提高 护 理文 书 的书 写水 平 ， 提高护士专业素质 。 ４．２ 加 强 法律 知识 的培 训及 学 习 对 在 职护 理人 员 进行法律 、法规的培训 ，是改善 护理队伍法制意识 的 一 个重要举措 ，医院引导护理人员学法 、懂法 、知 法 、依法行护 ，增强 自我保护意识 ，提高护理记 录水 平 ，从 而 减少 医疗 纠纷 。 ４．３ 建立 并 完善护 理记 录 书写质 量监控 机 制 护理 部须高度重视护理记录书写质量 的管理 ，并抽 出专 人负责监督 。对记录 中存在的共性问题应组织专题 讨论 ，提 出改进 的方 法 ，形 成文 字 下发 学 习 。对检 查 中发现的规 范的护理记录应 积极推荐给大家 ，参考
见 表 １。 表 ｌ ８３份 护理 文件质 量 问题 分 布情况 （ｎ，％）
化知识水平的体现 瞳］。在以往记 录中，记 录内容大 多为患者 的生命特征 、生理指标 以及医嘱的一些 内 容 。它 们 的缺 点 主要 是 没 有 突 出护 理 专 业 的 特 点 ， 即 没有 对 患 者住 院 过程 中 出现 的病 情 变 化 、处理 经 过和结果等进行记 录 ，或与医生 的病历记录雷同或 仅仅 着 重对 精神 症状 进 行记 录却 忽 视对 患者 基 础疾 病和并发症 的预防以及健康教育等方 面的内容 ，容 易导 致护 患纠纷 ］。 ３．１．２ 护士 的法 律 意识 淡 薄 随着 我 国法 律制 度 日 益健全 ，患者及其家属的法律意识不断增强 ，但不少 护士法制观念却未因此而提升 ，导致护士在记录工 作 中不认 真加之管理 ，管理层对护理人员 的法制教 育 不够 ，使 得缺 乏 自我 保护 意识 ，未 充 分重 视 护理 文 件书写在处理各种医疗纠纷时的重要作用 。 ３．１．３ 记 录 质 量 理 念 落后 某 些 护 士缺 乏 与 医生 、 患者 的沟 通 ，没 有 意 识 到记 录质 量 对 医生 和患 者 的 重 要作 用 ，工作 责 任 心不 强 ，工作 中不 注 意观 察 和总 结 ，导致 护理记录 内容词贫 、空洞 ，护理措施针对性
精神科病例病人护理记录范文
精神科病例病人护理记录范文随着我国教育事业的不断发展，教育的相关政策与体制不断发生着变化。
精神科病例病人护理记录范文作为主要的人才教育培养机构，跟随时代的步伐，积极进行现代化的教学建设，对于传统的行政管理模式逐步进行改变与创新具有重要的意义，且对于一所精神科病例病人护理记录范文而言，行政管理水平的提升，将有益于精神科病例病人护理记录范文教育事业今后的可持续发展。
一、提高精神科病例病人护理记录范文的必要性首先，精神科病例病人护理记录范文工作的开展，旨在保障精神科病例病人护理记录范文教学任务的顺利进行，推动精神科病例病人护理记录范文人才培养计划的妥善完成，作为精神科病例病人护理记录范文中专门设置的行政相关职能部门，精神科病例病人护理记录范文组织主要负责精神科病例病人护理记录范文行政相关事务的处理以及日常事务的管理，在发挥好自身部门职能效用的基础上，为学校各级领导、教师、职工以及学生等群体提供妥善的服务，对于精神科病例病人护理记录范文的科研及教学等的顺利进行具有重要的保障作用。
其次，精神科病例病人护理记录范文部门作为统筹精神科病例病人护理记录范文内部几乎所有管理部门的联系枢纽，在精神科病例病人护理记录范文的办学发展进程中发挥着重要的作用，且随着现在各精神科病例病人护理记录范文的发展规模越来越大，高效的行政管理效率将十分有益于学校的稳定发展。
此外，精神科病例病人护理记录范文部门也是精神科病例病人护理记录范文进行对外交流的唯一平台。
因此，其管理水平与工作效率不仅影响着精神科病例病人护理记录范文在内部的发展情况，还关系到精神科病例病人护理记录范文对外的形象建立。
基于以上内容，提升精神科病例病人护理记录范文水平及工作效率是精神科病例病人护理记录范文稳定发展进程中十分必要的且具有战略意义的重要任务。
二、部分精神科病例病人护理记录范文工作效率低下的主要原因在目前的精神科病例病人护理记录范文工作的开展过程中存在许多的问题，这是影响精神科病例病人护理记录范文水平及工作效率的主要原因。
精神科病历书写模板
精神科病历书写模板 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020新病人患者———，女，岁，于2015年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。
查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。
患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。
患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测————————。
患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测————————，早餐已进食。
请假患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。
出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。
发热9:00 患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测°C。
告知——医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服.10:00 患者于10：00复测°C，症状减轻。
已告知——医生。
健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。
呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。
腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。
便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。
血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。
护理文件书写中存在的问题及整改措施
护理文件书写中存在的问题及整改措施篇一：护理文件书写中存在的问题及应对措施护理文件书写中存在的问题及应对措施客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查20XX年12月～20XX 年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。
1资料与方法从20XX年12月～20XX年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份（共计3000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。
2结果2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录不符。
（2）格式错误。
（3）楣栏漏项或填写不正确。
2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。
（2）有代签姓名。
（3）皮试结果未标示。
（4）口头医嘱未及时补上。
2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。
（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。
（3）护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情。
（4）护理措施与效果记录不及时。
（5）医护记录不符。
（6）记录与计划医嘱不相符。
3原因分析3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。
3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。
3.3部分护理人员水平(:护理文件书写中存在的问题及整改措施)低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。
4应对措施4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。
精神科护理记录内容与要求
护理记录单书写内容及要求一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、主要诊断等）；填写页码；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单，三天内三班交班，每班至少记录一次，病情变化时及时记录。
(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目及页码，如遇转科、转床时用箭头表示迁到的病区、床号。
(3) 正确记录日期和时间，并具体到分钟。
（如2015-04-12 23：12）(4) 按医嘱要求记录生命体征，心电监护的患者q1h记录监测项目。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行顶格记录。
（6）新入、转入、转出等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7) 患者接受特殊检查、治疗（如MECT等）、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。
(8)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录。
(7) 记录应体现专科护理特点。
患者病情、生命体征、出入量液、用药治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。
首次护理记录需记录入院方式，陪同人员，仪表，生命体征、血糖、精神症状（知、情、意、行、自知力、定向力）和出现频率（偶尔、阵发、持续），营养状况（特殊体型书写BMI指数、腹围等），皮肤粘膜情况，四肢关节活动情况，假牙，过敏史，护理风险评估中、高风险记录分数或低分高风险患者，并记录落实的护理措施和护理防范措施。
注意动态评估。
(8) 出入量记录。
入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。
出入量记录：次日晨7:00做24小时总结，未满24小时的按照累计时间结算，在其格子上下用红笔各画一条横线。
精神科护理记录
精神科护理记录（-）概念护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，并将病人动态的病情变化、心理需求及所采取的护理措施等，以文字的形式客观地反映在病历中。
它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且可作为法律依据。
因此,书写好护理记录是至关重要的。
（二）精神科护理记录书写要求护理记录分一般护理记录和危重病人护理记录1.一般护理记录是指护士根据医嘱和病情对∏级和无危重医嘱的I级护理病人住院期间护理过程的客观记录。
内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2.危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病危、病重病人住院期间护理过程的客观记录。
内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、药物治疗等病情观察、急救及护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟。
3.护理记录应当客观、真实、准确、完整。
特别注重护士接触病人过程中观察到的一些客观病情及所采取的护理措施的描述。
4.护理记录应当使用蓝黑或碳素墨水书写，文字工整、字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，不漏项。
书写过程中出现错别字时，应当用原色双线划在错字上，将正确字写在右侧并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，护士长应每月查阅一次，并在护士签名的上方一栏内签名及写明查阅时间。
新病人入院三天内护士长应查阅并签名。
5.新病人连续三天书写护理记录；I级病人每天书写护理记录；I级生活照顾者每周记录一次，II级重点病人及假出院返院病人及时写记录；凡白天重点交班的病人，夜间必须继续重点观察并书写护理记录，小夜班若在O点以后需补充护理记录则另取一行按次日的日期和时间书写记录。
6.住院≤3个月的II级病人护理记录每周记录一次；＞3个月至6个月的病人，护理记录每二周记录一次；＞6个月的病人每月记录一次；II级生活照顾病人按H级要求记录；如有病情变化，及时记录。
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存在的问题及分析
三、护理记录不能体现护理动态过程，连 续性差
（二级护理）多数只记录某一天、某一时或 书写当天的病情记录及护理措施，这种护 理记录不能完全体现护理动态过程。
存在的问题及分析
上一个班次病人采用治疗和护理措施 后而在下一班无观察及效果评价记录。
尤其是临时医嘱如肌注东莨菪碱、地 西泮、物理降温、吸氧等 。
护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。 客观 真实 准确 及时 完整
规范护理文件书写的要求
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文 缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确
护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处 理条例”涉及的护理文件书写有关 的条款有第8、9、10条：
“条例”第8条规定： 医疗机构应当按照国务院 卫生行政部门的要求，书写并 妥善保管病历资料。应抢救急 危重患者，不能及时书写病历 的，有关医务人员应该在抢救 结束后具实补记并加以注明。
“条例”第9条规定：
存在的问题及分析
（5）出入量不准确或计算有误 在计算输入量时很容易忽略计算安瓶器皿 的药物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化 钾等 计算出量时容易忽略计算痰液、汗水和呕 吐物的数量。
存在的问题及分析
（6）多数护士习惯把手头的治疗工作全部 做完后才一起做文字记录，而不是动态地 随时发现问题、随时解决并记录，忽略了 记录的时限性。有的护士则利用空隙提前 书写记录，未到时间测量的生命体征、出 人量等，留空位待下班前再填写。 a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改 b.对一些关键数据或文字进行涂改： 禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20 如：进食 P 65 次/分 病员未诉头晕、心慌等不适 c.整页记录由一名护士重新抄写 失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理 理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
1、记录书写和格式不符合要求 (1) 眉栏项目漏填、错填： 最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间 错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经 写混淆 (2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认: 告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面 黏膜——粘膜 部分 部份 (3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符 合要求
存在的问题及分析
五、护理记录没有体现因人施护和因需施护
只体现出因病施护，而没有体现出因人 施护和因需施护 ，从而体现不出病种差异 和个体差异
存在的问题及分析
六、医护记录不相符
某些症状、体征的描述存在不一致 在收集病人资料过程中信息来源的误差而产 生医护记录不一致 医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致, 如 患者入院时间、保护约束或解除约束时间、 吸氧时间、抢救和死亡时间等与医生记录不 稳合。
存在的问题及分析
（2）漏记和补记现象 对某些危重患者，病情已明显产生变化 了，但护士对病情观察不细致，所以未能 及时写下记录，待病情进一步恶化时再进 行回忆性描述。
存在的问题及分析
（3）涂改太多需要重抄时，在暂时找不 到原记录的人员时，找人代抄，有的甚至 代签姓名。 重抄记录需在24h以内完成
存在的问题及分析
遵医嘱按时服药，定期检查，未说明医 嘱的具体要求及应注重的事项、时限，定 期复查的时间和内容 给予讲解疾病的相关知识，未描述讲解 疾病的病因、临床表现、健康知识及转归 等具体内容 简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所 从，护理记录的指导作用得不到发挥。
存在的问题及分析
6、护理记录不真实 、不及时、不准确 （1）记录上描述健康宣教，口腔护理，督 促或协助完成个人卫生，约束护理中协助 翻身、活动四肢、协助小便或饮水喂食等 措施但核实患者后并未落实到位。 把这些措施看成是护理记录书写不可缺少 的一部分，而不认为是我们对病人必不可 少的工作职责。违背了“记所做”
精神科护理记录书写问题
寇耀时
护理记录的定义
指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执 行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。 它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到 的结果及进行的护理过程的客观记录。以供医务人 员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时 积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
对
策
一、提高护理人员的法律意识及自我保护意 识 应积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高 护士理论水平，同时加强护士法律知识的学 习，组织护理人员学习《医疗事故处理条例》 及相关法律，使大家真正理解护理记录的举 证作用和维护医患双方合法权益的意义 。
对
策
二、加强对护士的业务学习和培训，规范护 理记录的书写，提高整体素质 加强护理理论学习,强化基本操作技能.医 院每季度,科室每月进行"三基,三严"理论考 试和技术操作考核,举办各学科继续教育讲 座，充实护士的护理理论知识，培养观察 问题、分析问题及解决问题的能力以及书 写记录的能力，纠正不良的书写习惯
进食睡眠可，一般情况可 衣着一般
存在的问题及分析
5、记录内容简单、抽象、公式化 、套用医 学术语 如注意休息，适当劳动，而未描述不做 那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时 间计算还是有特殊要求等。 加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮 食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮 食。
存在的问题及分析
存在的问题及分析
3、以主观臆断的形式记录 病员凭空闻语、感被害 应描述为病员自诉或称“xx要害她，在她饭里下 毒、要杀她、打她…….”、听见….声音或xx人在 和他说话等。 病员有外出的可能防外逃 应描述为病员在门前来回走动徘徊，不停敲打门 窗要求出院，时冲门等 记录客观内容和客观表现,而不是记录主观推 断的结果
护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
护理文件书写的原则
严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
“条例”第10条规定：
患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
护理文件书写的依据
规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。 （6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
3、护士的责任心不强 对《病历书写基本规范》的要求把握不够 准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
存在的问题及分析
四、护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点， 多数护士记录的内容为病人的病情以及医 嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士 实施护理措施后出现的护理效果以及观察 到的病情在护理记录中又未体现，护理记 录不能真正体现护理行为。
存在的问题及分析
护理记录不能够完全反映患者的住院情况， 护士做了大量工作，在记录中不能够反映， 记录内容大多为患者的生命体征、生理情 况，忽视疾病转归中特征性的指标和心理 活动，护士如何为病人解决问题及病人的 知情告知权也未在护理记录中体现。
规范护理文件书写的要求
（7） 因抢急危救患者未及时书写病例的， 有关护理人员应当在6小时内据实补记，并 加以注明。 （8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容 按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足
1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
例：医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立 即执行。而护理记录单上17∶00才记录给 持续低流量吸氧。如患者上午9∶00入院， 医嘱1级护理，而11∶00才有一次护理记录。 —体现出护理记录不及时
存在的问题及分析