精神科护理记录书写存在的问题及对策PPT课件
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精神科护理记录中存在的问题及对策
的培训 ， 出去、 走 请进 来 ， 习外 院先进 管理理念 ， 化护 理 学 强 人员专业知识培训 ， 进一 步提 高护理人员在 临床抢救 中的应
变能力 。
Байду номын сангаас
２２ 加强专业 知识 的学 习 和培训 ， 高 自身 书写 能力 ． 提
认
真 学习《 医疗事故处理 条例》， 求护理人员 学 习时应弄 懂 、 要 弄通条 例的相关 内容 ， 并请 专 家结 合 案例 进行 专业 知 识讲
座， 进一步加深护理专业人员对条 例的认识 。注重 精神专科 相关基础理论 、 基础 知识 的学 习。在工作 中与 患者加强 沟通 交流 ， 了解 、 挖掘患者 的思维 内容和 动态 ， 让其 能与工作 人员 进行心 与心 的交 流 ， 正确 记录相 关 内容 ， 并 以利 于采取 正确 的治疗 和护 理措施 ， 而把 安全 隐患消 灭在萌 芽状 态 ， 从 确保 护 理工作安 全 、 稳定 。
患者 的生命体征 、 病情变化 、 治疗 医嘱执行 、 护理措 施的客观
资料 。 自《 医疗事故处理 条例》 实施后 护理记 录作 为病历 的
重要 组成 部分可作为 法律 依据 ， 可为 护患 双方举 证 的依据 。 在精神科 ， 护理记 录也很 重要 ， 士真 实地记 录精 神病 患者 护 的病情变化 ， 睡眠、 饮食 、 服药情况 ， 为医生 的治疗 、 药物 剂量
大便情况 的后续记 录。 １４ 其他 ． 在护理记 录 中还有这 样 的问题 ， 如住 院号 与 门
的增减提供 依据 。因 此 ， 护理 记 录 内容 要求 客 观 、 实 ， 真 准 确 、 整地 反映病情变化 ， 完 尽量记 录患者 的原话 ， 字简 明扼 文
精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施
等。
１０ ， 吃豆腐 则 可加倍 ， 如 已发生糖 尿 病 肾病 ， ５ｇ 如 但 则
不 宜再 进食 豆制 品 。 类 ： 蛋 可补 充蛋 白质 ， 蛋 鸡 每天 １ 个较 为适 宜 ， 多 会 增 高 血 胆 固醇 。若 是 仅 吃鸡 蛋 过 白 ， 以每 天吃 ２ 可 ～３个 。牛 奶 ： 能补 充 蛋 白质 、 维生
第２ ０卷 第 ４期 ２０ ０ ８年
菏泽 医学专科学校学报
Ｊ ＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＥＺ Ｅ ＭＥＤＩ ＣＡＬ Ｃ ＯＬＬ ＥＧＥ
Ｖ（ Ｌ． ） ２０
ＮＯ． ４
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
２０ ０８
饮食 ， 而非低 糖饮食 ， 般要 求低 脂 ， 当碳 水 化合 物 一 适
定 。病人 每天 多吃 几 顿 ， 顿 少 吃 点 ， 每 可避 免 血 糖 骤
对 该病 的看法 和 自我 管 理 能 力 以及 生 活 质 量 的提 高
０ ｇ为宜 。应 以奶 类 、 蛋类 、 肉 、 虾 和 豆 制 品 作 为 瘦 鱼
蛋 白质 的 主要来 源 。牛奶 中含 有 丰 富 的 酪蛋 白及 钙 质 ， 结核 病人 较理 想 的食 品 。 是 ２ ２ 定 时定 量 ， ． 少食 多餐 进 食 时 问和数 量 均宜 固
蔬 菜 ： 色蔬 菜 尽量 多 吃 ； 苗 、 豆 含 糖 量 较 高 ， 绿 蒜 扁 不
宜多 吃 ； 反 ， 葫 芦 、 红 柿 、 萝 ｂ 实含 糖 并 不 相 西 西 胡 其
太多 ， 以适 当多 吃。水果 ： 可 水果 对 糖尿 病 并非 禁 忌 ， 含糖低 的水果 尤其 如此 ， 但水 果最 好不 要在 正餐前 后 吃 ， 在午 睡后 或 晚 睡前 作 为 加 餐 ， 一 个 梨 、 果 ， 可 吃 苹
１０ ， 吃豆腐 则 可加倍 ， 如 已发生糖 尿 病 肾病 ， ５ｇ 如 但 则
不 宜再 进食 豆制 品 。 类 ： 蛋 可补 充蛋 白质 ， 蛋 鸡 每天 １ 个较 为适 宜 ， 多 会 增 高 血 胆 固醇 。若 是 仅 吃鸡 蛋 过 白 ， 以每 天吃 ２ 可 ～３个 。牛 奶 ： 能补 充 蛋 白质 、 维生
第２ ０卷 第 ４期 ２０ ０ ８年
菏泽 医学专科学校学报
Ｊ ＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＥＺ Ｅ ＭＥＤＩ ＣＡＬ Ｃ ＯＬＬ ＥＧＥ
Ｖ（ Ｌ． ） ２０
ＮＯ． ４
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
２０ ０８
饮食 ， 而非低 糖饮食 ， 般要 求低 脂 ， 当碳 水 化合 物 一 适
定 。病人 每天 多吃 几 顿 ， 顿 少 吃 点 ， 每 可避 免 血 糖 骤
对 该病 的看法 和 自我 管 理 能 力 以及 生 活 质 量 的提 高
０ ｇ为宜 。应 以奶 类 、 蛋类 、 肉 、 虾 和 豆 制 品 作 为 瘦 鱼
蛋 白质 的 主要来 源 。牛奶 中含 有 丰 富 的 酪蛋 白及 钙 质 ， 结核 病人 较理 想 的食 品 。 是 ２ ２ 定 时定 量 ， ． 少食 多餐 进 食 时 问和数 量 均宜 固
蔬 菜 ： 色蔬 菜 尽量 多 吃 ； 苗 、 豆 含 糖 量 较 高 ， 绿 蒜 扁 不
宜多 吃 ； 反 ， 葫 芦 、 红 柿 、 萝 ｂ 实含 糖 并 不 相 西 西 胡 其
太多 ， 以适 当多 吃。水果 ： 可 水果 对 糖尿 病 并非 禁 忌 ， 含糖低 的水果 尤其 如此 ， 但水 果最 好不 要在 正餐前 后 吃 ， 在午 睡后 或 晚 睡前 作 为 加 餐 ， 一 个 梨 、 果 ， 可 吃 苹
精神科护理记录中常见的问题与对策
效果未做 评价 ，也不 向下一班 交接 ，对患者的睡眠 、饮食未做
量 化 记录 等 。
尿量 、大便 次数 等，一定要如实记录 。在工作之余 ，要认真学
・１ ０ ・ ８
２ １ 年 ４月第 １ 第 ０ ００ ９卷 ８期
Ｃ ｉａ Ｍｔ ，ｃ ｈｎ Ｈｅ ｈＣ ． ａ Ｔ
・
ｌ 护理 ・ 临床
１ 阶段 性护 理记录不及时 ． ３
如一级护理每 日白班记一
次 ，二级护理每周 １ ，经常有过期现象 ，或者怕过期先将护 次
理记录写好 ，而 日期 时问未写 。 所记录 的内容与病情不符 ， 如 并发高血压 、糖尿病 、支气 管炎等疾病 的护理记录 中反映 ，患
者 大 小 便记 录 与 体 温 单 不 符 。
妇和家属增长了知识、提 高了认识 ，从而能积 极、正确 、 时 及
哺乳。
功，产妇及家属非常满意。由于新生儿吸吮浮汁能力较弱 ， 数 分钟后疲劳 ， 乳汁不能吸进 ， 因此新生儿无需按规定时 间哺乳，
宜按 需哺乳 ， 这样可促进乳汁分泌 ， 保证足够 的母乳，也增加 了母婴间 的感情，有助于子宫收缩 ，并减轻术后疼痛 。
写。
２１ 提 高每位护 士的法律意识 ．
首先应定期组织护士学
习一些法 律法 规，如 《 医疗事故处理条例》 职业道德行为规 、《
范》 《 、 病历书写规范》 等， 使全体护理人员不断增强法律意识 ，
真 正 做 到 依 法 执 业 ， 以规 范 自己 的护 理行 为 ，从 而 能 够 客观 、
１ 班班记录 ． ２
我院对新入院 ３ 天的患者必须班班记录 ，
发现 常有漏记 ，有时由于粗心 ，护理记录张冠李戴 。在中夜班 的护理记录中 ， 记录 过于简单 ， 对于一些特殊治疗和护理措施
护理文件书写常见问题及对策ppt课件
准确 简练 合法 及时 不允许涂改
23
适用范围
（一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的 患者。
24
病情变化记录内容
• 患者意识
• 病情变化
• 仪器的设定参数或模式
• 管道及引流的性质
• 疾病观察要点
• 护理措施
• 生命特征
25
生 命 体 征
详细准确记录生命体征 记录时间应具体到小时,分钟。
17
体重、血压及身高写法
体重及血压：入院时测量，填写在当日格内。
每周至少有一次血压及体重，特殊的遵医嘱测
试和填写。入院时因病情不能测体重时写“平 车”或“轮椅”；住院期间因病情不能测体重 时,写“卧床” 身高新入院患者当日应当测量身高并记录。
18
医嘱单
处理原则
先执行后转抄
先急后缓
先临时后长期
开始”、“停止”的口令，记数1min。以红点“●”表示脉率，以红圈 “○”表示心率。
14
呼吸
• 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 在体温单相应时间内呼吸横线下用红笔写。 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相 应时间内呼吸横线下顶格用蓝黑笔画R。 外出在体温单相应时间内呼吸横线下顶格用蓝
30
填写内容
（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况 选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静 脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患 者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。 （十二）签名按照医嘱执行签名格式。
护理文件书写
常见问题及对策
1
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文
23
适用范围
（一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的 患者。
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病情变化记录内容
• 患者意识
• 病情变化
• 仪器的设定参数或模式
• 管道及引流的性质
• 疾病观察要点
• 护理措施
• 生命特征
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生 命 体 征
详细准确记录生命体征 记录时间应具体到小时,分钟。
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体重、血压及身高写法
体重及血压：入院时测量，填写在当日格内。
每周至少有一次血压及体重，特殊的遵医嘱测
试和填写。入院时因病情不能测体重时写“平 车”或“轮椅”；住院期间因病情不能测体重 时,写“卧床” 身高新入院患者当日应当测量身高并记录。
18
医嘱单
处理原则
先执行后转抄
先急后缓
先临时后长期
开始”、“停止”的口令，记数1min。以红点“●”表示脉率，以红圈 “○”表示心率。
14
呼吸
• 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 在体温单相应时间内呼吸横线下用红笔写。 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相 应时间内呼吸横线下顶格用蓝黑笔画R。 外出在体温单相应时间内呼吸横线下顶格用蓝
30
填写内容
（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况 选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静 脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患 者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。 （十二）签名按照医嘱执行签名格式。
护理文件书写
常见问题及对策
1
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文
精神科护理工作 PPT课件
• 结果
• 结论
影响护理安全的因素
• 1.1 管理因素
• 1.1.1 管理制度不完善、不健全，执行力度不够，管理措 施不到位是医院目前较普遍的问题。有的医院没有编制护 理安全质量管理文件，没有建立规范化安全管理平台；有 的虽然建立健全的管理组织进行监督，导致规章制度形同 虚设。 • 1.1.2 上级监控缺乏力度 管理者对潜在的不安全因素缺 乏预见性，没有定期召开护理安全专题会对护理过程进行 分析，总结。没有制定常见急症抢救流程、工作环节流程、 应急预案流程、服务规范用语以及科室质量管理控制标准 等，使护士在日常护理工作中缺乏有章可循，随意性较大， 存在安全隐患。
精神科护理安全管理对策
• 3 加强病区安全检查 • 3.1加强开放班工作责任心，配合重护班做 好新病人安全检查，严密观察探视家属和 病人的行为及语言，了解病人的思想动态， 并检查病人家属带来的物品，包括衣服和 食品，杜绝危险品被带入病区。
精神科护理安全管理对策
• 3.2规范晨间护理工作，每天晨间护理时要 把每张病床的床垫都要翻查一下，发现危 险物品随时收缴。 • 3.3洗漱间有茶水炉，拖把等危险物品，工 作人员要随时锁门，杜绝意外发生。
1.3.1 法律意识较薄 护士在学校和在职教育
重缺乏相关法律知识教育，临床工作中往往忽视 潜在的法律问题。如对患者的隐私权、患者的知 情权等没有在思想上产生足够的重视，往往会导 致与患者产生冲突。 1.3.2 自我保护意识不强 由于护士职业的特殊性，
很多时候是一个人值班。一些护理行为有时仅有护士与 患者参与，所有的诊疗和操作不可能全都做到让患者签 字或知情。或虽有记录但没有旁证，由于没有及时签字 或履行好告知义务导致护患纠纷发生。 。
影响护理安全的因素
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施ppt课件
护 理 ❖4、护理记录泛化，无专科特点。 记 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记 录 录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有 单 体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力
的描述等。
15
精选PPT课件
目前护理文书书写常见的问题
❖ 5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不 护 一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记 理 录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就 记 容易对护理记录的真实性产生怀疑。 录 ❖6、缺少必要的记录内容。 单 对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：
对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无 观察记录。
16
精选PPT课件
目前护理文书书写常见的问题
❖ 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜 色的字迹。
护 护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜 理 班）。 记 录 ❖8、24小时出入液量记录、总结错误。 单
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7
❖ 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施 的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部 分。
3
精选PPT课件
概述
❖ 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的 档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现 。
❖ 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊 断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也 是临床教学和科研的重要资料。
求
体征或其他特殊情况者。
6
精选PPT课件
书写的时间要求：
护 ❖因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 理 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 文 记，并加以注明。 件 书 ❖住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时 写 内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士 的 基 当班完成。 本 ❖遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当 要 与上次位置紧相邻，并注明补记时间。 求
的描述等。
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精选PPT课件
目前护理文书书写常见的问题
❖ 5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不 护 一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记 理 录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就 记 容易对护理记录的真实性产生怀疑。 录 ❖6、缺少必要的记录内容。 单 对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：
对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无 观察记录。
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目前护理文书书写常见的问题
❖ 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜 色的字迹。
护 护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜 理 班）。 记 录 ❖8、24小时出入液量记录、总结错误。 单
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7
❖ 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施 的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部 分。
3
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概述
❖ 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的 档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现 。
❖ 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊 断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也 是临床教学和科研的重要资料。
求
体征或其他特殊情况者。
6
精选PPT课件
书写的时间要求：
护 ❖因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 理 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 文 记，并加以注明。 件 书 ❖住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时 写 内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士 的 基 当班完成。 本 ❖遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当 要 与上次位置紧相邻，并注明补记时间。 求
护理记录中常见存在问题案例分析ppt课件
数天后记录：今血常规：RBC·······，HGB········，继续指 导含鉄丰富食物。
应该记录：今血常规：RBC·······，HGB········，患者已在进
食红枣汤等补血食物。
或者：今血常规：RBC·······，HGB········，患者未食补血食
物 ，再次讲解进食补血食物的意义及食物种类 。
• 内容不精炼 如：神志清，精神软，做好入院宣教，病情解释，保
持病房空气新鲜流通，病室干净整洁。
• 摘录不精炼 如：“头颅CT未见明显异常 ，腹部CT未见明显异常，
盆腔CT未见明显异常。”
6
检验结果抄录不够正确 • 单位错误：如：RBC 5 10~9/L（5×109 /L) • 错误代码照抄：如：大便YS颜色 XZ(性状） • 无临床意义者照记（只记录不分析）
类”
4
“外周置管” “留置针管”
• 错别字、笔误、字迹不清（数字、字母）
如：未稍（末梢） 吸允（吸吮） ST-T 改变 FBS ：8.8N19.6mmol/L 能自主更换体位及尾底（骶）部皮肤完整 生化室血糖示：····· 胰岛素微泵
• 标点不准确：
例1：患者略感胸闷，胸痛，气急不明显。
例2：患者14：00拄拐入院，自诉感右侧肢体麻木，跌倒危险因素评 分评3分，医嘱予2级护理，降压、降血脂，护胃.改善微循环。
查 的记录。 高血钾、低血钾等。
• 前一班的异常情况，下一班未记录。 如：上一班记录：患者感右手腕酸痛。检：右手腕略肿，
四肢肌力Ⅴ级。下一班：患者右手腕酸痛好转，检： 右手腕活动不受限。四肢肌力Ⅴ级。
9
只记录措施而无效果评价
例1：今血常规：RBC·······，HGB········，指导含鉄丰富食物。
应该记录：今血常规：RBC·······，HGB········，患者已在进
食红枣汤等补血食物。
或者：今血常规：RBC·······，HGB········，患者未食补血食
物 ，再次讲解进食补血食物的意义及食物种类 。
• 内容不精炼 如：神志清，精神软，做好入院宣教，病情解释，保
持病房空气新鲜流通，病室干净整洁。
• 摘录不精炼 如：“头颅CT未见明显异常 ，腹部CT未见明显异常，
盆腔CT未见明显异常。”
6
检验结果抄录不够正确 • 单位错误：如：RBC 5 10~9/L（5×109 /L) • 错误代码照抄：如：大便YS颜色 XZ(性状） • 无临床意义者照记（只记录不分析）
类”
4
“外周置管” “留置针管”
• 错别字、笔误、字迹不清（数字、字母）
如：未稍（末梢） 吸允（吸吮） ST-T 改变 FBS ：8.8N19.6mmol/L 能自主更换体位及尾底（骶）部皮肤完整 生化室血糖示：····· 胰岛素微泵
• 标点不准确：
例1：患者略感胸闷，胸痛，气急不明显。
例2：患者14：00拄拐入院，自诉感右侧肢体麻木，跌倒危险因素评 分评3分，医嘱予2级护理，降压、降血脂，护胃.改善微循环。
查 的记录。 高血钾、低血钾等。
• 前一班的异常情况，下一班未记录。 如：上一班记录：患者感右手腕酸痛。检：右手腕略肿，
四肢肌力Ⅴ级。下一班：患者右手腕酸痛好转，检： 右手腕活动不受限。四肢肌力Ⅴ级。
9
只记录措施而无效果评价
例1：今血常规：RBC·······，HGB········，指导含鉄丰富食物。
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精神科护理记录书写存在的问题及对策
-
1
护理记录
定义
▪ 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总和，包括体温单、医 嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术 护理记录单等。
▪ 它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情 观察到的结果及进行的护理过程的客观记录。 以供医务人员了解患者病情，确定或修改医 疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看 出病人病情演变的过程。
（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按 要求逐项填写不得有空项、漏项。
（ 9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
-
21
存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足
1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
-
22
存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规 范化、标准化。
(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的 原则，结合四川省护理实际、简明扼要、 便于操作。
-
8
护理记录的意义
1. 护理记录在临床实践中的重要作用
2. 为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治 疗方案、及早发现并发症、及时调整护理措 施提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完 整性、连贯性方面起到了信息沟通的作用， 加强了医护之间的合作性与协调性。
-
11
护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
-
12
护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
-
13
写混淆
(2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面
黏膜——粘膜 部分
部份
(3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
合要求
-
25
存在的问题及分析
2、涂改
a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改
b.对一些关键数据或文字进行涂改：
禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20
-
2
护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处理 条例”涉及的护理文件书写有关的 条款有第8、9、10条
-
3
“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院卫 生行政部门的要求，书写并妥 善保管病历资料。应抢救急危 重患者，不能及时书写病历的， 有关医务人员应该在抢救结束 后具实补记并加以注明。
-
15
护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
-
16
护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
客观 真实 准确 及时 完整
-
17
规范护理文件书写的要求
-
4
“条例”第9条规定：
▪ 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
- 患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
-
6
护理文件书写的依据
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写基 本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本 要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住 院病历16、23、29、31等条，都是护理文 件书写的指南。
-
7
护理文件书写的依据
三、《四川省护理文件书写规范（试行）》
(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四 川省省内有法律效力。
护理文件书写的原则
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观记 录。
-
14
护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
-
23
3、护士的责任心不强
▪ 对《病历书写基本规范》的要求把握不够 准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
-
24
存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
1、记录书写和格式不符合要求
(1) 眉栏项目漏填、错填：
最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间
错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经常
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
-
18
规范护理文件书写的要求
(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双 线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
如：进食
P 65 次/分
病员未诉头晕、心慌等不适
c.整页记录由一名护士重新抄写
失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
-
19
规范护理文件书写的要求
(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过 本院具有执业证书的护理人员审阅、修改 并签名。署名方式：老师姓名\学生姓名。
(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员 审查、修改，并注明修改日期、签名，并 保持原记录清楚、可辩。
-
20
规范护理文件书写的要求
(7) 因抢急危救患者未及时书写病例的，有 关护理人员应当在6小时内据实补记，并加 以注明。
-
9
护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理
理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
-
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护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医院 护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
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护理记录
定义
▪ 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总和，包括体温单、医 嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术 护理记录单等。
▪ 它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情 观察到的结果及进行的护理过程的客观记录。 以供医务人员了解患者病情，确定或修改医 疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看 出病人病情演变的过程。
（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按 要求逐项填写不得有空项、漏项。
（ 9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
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存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足
1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
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存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规 范化、标准化。
(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的 原则，结合四川省护理实际、简明扼要、 便于操作。
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护理记录的意义
1. 护理记录在临床实践中的重要作用
2. 为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治 疗方案、及早发现并发症、及时调整护理措 施提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完 整性、连贯性方面起到了信息沟通的作用， 加强了医护之间的合作性与协调性。
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护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
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护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
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写混淆
(2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面
黏膜——粘膜 部分
部份
(3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
合要求
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存在的问题及分析
2、涂改
a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改
b.对一些关键数据或文字进行涂改：
禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20
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护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处理 条例”涉及的护理文件书写有关的 条款有第8、9、10条
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“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院卫 生行政部门的要求，书写并妥 善保管病历资料。应抢救急危 重患者，不能及时书写病历的， 有关医务人员应该在抢救结束 后具实补记并加以注明。
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护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
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护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
客观 真实 准确 及时 完整
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规范护理文件书写的要求
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“条例”第9条规定：
▪ 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
- 患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
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护理文件书写的依据
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写基 本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本 要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住 院病历16、23、29、31等条，都是护理文 件书写的指南。
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护理文件书写的依据
三、《四川省护理文件书写规范（试行）》
(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四 川省省内有法律效力。
护理文件书写的原则
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观记 录。
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护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
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3、护士的责任心不强
▪ 对《病历书写基本规范》的要求把握不够 准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
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存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
1、记录书写和格式不符合要求
(1) 眉栏项目漏填、错填：
最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间
错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经常
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
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规范护理文件书写的要求
(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双 线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
如：进食
P 65 次/分
病员未诉头晕、心慌等不适
c.整页记录由一名护士重新抄写
失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
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规范护理文件书写的要求
(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过 本院具有执业证书的护理人员审阅、修改 并签名。署名方式：老师姓名\学生姓名。
(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员 审查、修改，并注明修改日期、签名，并 保持原记录清楚、可辩。
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规范护理文件书写的要求
(7) 因抢急危救患者未及时书写病例的，有 关护理人员应当在6小时内据实补记，并加 以注明。
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护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理
理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
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护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医院 护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。