最新输血病历书写规范资料
输血病历书写规范
输血病历规范
一份合格的输血病历应包含的内容总结如下：
1、输血前的9项检查：肝功能、乙肝两对半（5项）、丙肝、艾滋、梅毒抗体；
2、《输血治疗同意书》；
3、规范输血治疗病程记录：（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容；（2）不同输血方式的选择与记录;(3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述;(4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完全一致；输血量与发血量一致；
4、严格掌握输血指证，坚决杜绝“人情血”、“安慰血”、“营养血”的输注。
输血病历书写规范
输血病历书写规范输血病历书写规范病程记录应当包含输血记录，其中应当包括以下内容：1.1 有专门的输血记录。
1.2 输血记录包含的内容：1.2.1 必须有输血前的检测和原因评估，包括悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。
掌握各种血液成分输血的适应症：对于红细胞，当血红蛋白在70～100g/L之间时，必须评估患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢率增高情况、或者是否有缺氧症状，如胸痛、疲劳、气短、体位性低血压、心动过速或充血性心衰、乳酸水平增高和年龄等因素。
当血红蛋白＞100g/L时，应当评估危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者和创伤性脑损伤等情况。
当血小板计数在50～100×10/L之间时，应当评估是否有自发性出血或伤口渗血等情况。
当术中出现不可控渗血时，应当确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。
当新鲜冰冻血浆：PT 18或APTT 56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR。
1.5、TEGR。
12等情况时，应当评估。
当冷沉淀输注时，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L，或存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
1.2.2 输血记录必须包括输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
1.2.3 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）。
1.2.3.1 单次输血后24小时检测指标。
例如，2016年6月13日18:21进行输血病程记录如下：术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标。
2016年8月20日23:30，912患者首次接受输血治疗。
输血病历书写规范1
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全血
用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容 量的迅速下降并伴有缺氧症状，血红蛋白 <70g/L或红细胞压积<0.22，出现失血性休 克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩 容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
应用全血必须由医务科科长签名—无签 名扣1分。
5.医师应当将患者输血适应症的评估，输血
过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血
治疗知情同意书、输血记录单等随病例保存。
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输血病历书写规范
首次或第一次输血病程描述：
输血病程
2012年11月11日 11:11
患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞
2.04×1012/L，血红蛋白66.0g/L，红细胞压积0.192，血
医师签名：
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输血病历书写规范
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已输血或使用血制品当天无记录或记录 有缺陷—每次扣2分。
三.辅助检查(15分): 1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项
填写，不得漏项，字迹清楚。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝 炎全免疫、HIV抗体、梅毒抗体，检查化验 结果（急诊患者输血前抽取血液备查）。 择期手术或输血浆前需加做凝血常规。
输血记录要求
输血记录要求(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。
输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。
2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。
3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。
4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。
（一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。
2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。
3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。
5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
（二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。
2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。
3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
输血护理记录--山东省病历书写与管理基本规范2020
脉搏（次/分）
呼吸（次/分）
血压（mmHg）
输血不良反应观察
无
有
发生时间
过敏反应
发热反应
溶血反应
护士签名
填表说明：1.根据填写要求及内容在相应表格内填写数值、文字或直接打 “√”.
2.“血液种类”一栏请在相应的血液种类栏内填写剂量。
输注途径
一次性钢针
外周静脉留置针
中心静脉导管
血液种类
红细胞（U）
血小板（治疗量）
血浆（ml））
床旁核对者
执行者
核对者
输血中监测
输血开始时间
生命体征测量（输血初始15分钟）
测量时间
体温（OC）
脉搏（次/分）
பைடு நூலகம்呼吸（次/分）
血压（mmHg）
输血后评价
输血结束时间
生命体征测量（输血结束后60分钟内）
测量时间
山东省××医院
输血护理记录
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
ABO血型：□A□B□AB□ORH:□＋□－输血史：□无□有
输血不良反应史：□无□有 （□发热反应□过敏反应□溶血反应□其他）
日期
输血前评估
生命体征测量（输血开始前60分钟内）
测量时间
体温（OC）
脉搏（次/分）
呼吸（次/分）
血压（mmHg）
输血治疗病程记录
输血治疗病程记录输血是一种常见的医疗治疗方法，通过将新鲜的血液或血液制品注入人体来满足机体正常功能的需要、改善患者的病情。
下面是一份关于输血治疗病程记录的范例，供参考：病程记录入院日期：2024年5月1日主诉：李于一个月前开始出现明显的乏力症状，体力活动耐受下降。
觉得头晕目眩、四肢无力，贫血指标偏低，遂前往我院就诊并住院治疗。
既往史：患者有高血压、糖尿病病史，长期口服二甲双胍和贝那普利片，无其他特殊疾病史。
家族史无特殊。
体格检查：神志清楚，精神好，心率80次/分，呼吸频率正常，血压130/80 mmHg，体温36.7°C。
皮肤苍白，全身淋巴结未触及肿大。
听诊时肺呼吸音正常，心率、心律规则，但心脏第一心音略弱。
腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。
辅助检查：血常规显示：血红蛋白（Hb）80g/L，红细胞计数（RBC）3.5×1012/L，白细胞计数（WBC）5.0×109/L，血小板计数（PLT）180×109/L。
骨髓穿刺涂片示有轻度骨髓增生减退。
肝功能、肾功能指标正常，尿常规无特殊。
诊断与治疗计划：临床诊断：贫血治疗计划：维持清淡饮食，避免过度劳累，监测贫血指标变化。
输注红细胞悬液治疗，预计输血3-5次。
治疗过程记录：1.输血治疗开始日期：2024年5月2日- 输注红细胞悬液：数量500ml，时间2小时。
-输液过程顺利，患者耐受良好，无不适感。
-输血治疗后观察：患者全身状况明显改善，头晕、乏力等症状减轻。
2.输血治疗进行到第3次，日期：2024年5月10日- 输注红细胞悬液：数量600ml，时间3小时。
-输注前患者进行了血型鉴定和交叉配血试验，结果为AB型血，受血态度良好。
-输液过程中患者表现正常，无畏寒、发热等症状。
-输血治疗后观察：患者贫血指标略有好转，血红蛋白值上升至95g/L。
3.输血治疗进行到第5次- 输注红细胞悬液：数量700ml，时间4小时。
-输血前患者查体正常，无出血点、无贫血症状。
输血病历注意事项
输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《四川省病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液品种、有无输血反应等。
病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，应逐一并准确记录。
2、输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即适应症、拟输血品种及输血量。
3、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输血前后的症状和生命体征、输入血型、血液品种（如“少白细胞的红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利、有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
4、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）5、必须有输血治疗同意书1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性、阴性）。
输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。
2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。
4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
6、临床输血申请单1.书写工整、规范。
2.必须填写血型（急查应注明急）3.成人失血量在600ml以下的原则上不输血，申请输血量800ml或红细胞3u 以下的由经治医师提出申请，需主治以上医师签名审核；输血800ml或红细胞4u以上的由经治医师提出申请，需副主任以上医师签名审核；申请输血量1000ml 或红细胞5u以上的，由经治医师提出申请，需科主任或副主任核准签名；临床输血一次性备用2000ml以上或单例患者用红细胞超过10u为大量输血，需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。
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输血病历书写规范
1.病程记录
1.1有专门的输血记录
1.2输血记录包含的内容：
1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等
掌握各血液成分输血适应症：
①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。
②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。
③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。
④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。
⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。
⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
）。
1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）
1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）
1.2.3.1单次输血后24小时检测指标
2016年6月13日18:21输血病程
术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。
根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。
患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。
2011-06-13.16:30输血完毕。
输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。
次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。
1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标
①2016年8月20日23：30首次输血病程
患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。
血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。
患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。
于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
②2016 年8月21日18：30再次输血病程
患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，
目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。
于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
③ 2016 年8月23日15：30再次输血病程
今日查血常规：白细胞 4.2×109/L，红细胞2.88×1012/L，血红蛋白80g/L，红细胞压积0.264，血小板31×109/L。
从以上检测结果分析，上次输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。
于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
④……
2.输血治疗同意书
2.1书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用+-代替阴、阳性），输血前检查结果未回可填“输血前检查已抽，结果待回报”，入病历前必须填上结果。
2.2病员或家属签名并注明与患者关系。
签名时间应精确到分钟。
3.临床输血申请单
3.1书写工整、规范。
3.2必须填写血型（急查应注明“急”）。
输血史、孕产史认真填写。
3.3必须由主治以上医师申请（输血规范要求）
3.4必须有标本采集人签字，并标本采集时间应精确到分钟（出现问题能对标本溯源）。
3.4配血标本条码粘贴于申请单上。
4.输血前检查
4.1输血前检查的意义：排除因输血可能传播的疾病，如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。
4.2输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。
4.3病员拒做输血前检查；应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历。
5.输血记录单
5.1书写工整、规范，必须有配血者、发血者及审核者签名。
5.2必须有取血人签名。
5.3输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。
5.4血袋条码粘贴于记录单上。
6.输血实施护理记录
6.1输入血型、血袋号、输血量记录。
6.2输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合。
6.3输血执行人、查对者双签字。
6.4输血前病人生命体征记录：体温、血压、呼吸、心率等。
6.5输血前15分钟严密观察病人生命体征，慢速输入（成人常为15滴/分，儿童逐减）。
6.6输血完毕对病员生命体征记录。
6.7有无输血不良反应，如有应注明并注明处置方式。
7.输血不良反应回报单
7.1书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。
7.2输红悬、血小板、冷沉淀等用“U”为单位。
7.3有/无输血不良反应：如有不良反应，在“有”处√，再填写一份“输血不良反应回报单”，并采集一份输血后标本，送输血科调查；如无不良反应，在“无”处√，并签字。