中医护理评估单
护理质量评估检查单
护理质量评估检查单1. 患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 入院日期：- 住院号：2. 评估项目- A. 生命体征评估：- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 体温：- B. 患者病情评估：- 主诉：- 疼痛评估：- 意识状态评估：- 睡眠评估：- 饮食摄入评估：- C. 预防措施评估：- 压疮风险评估：- 褥疮评估：- 跌倒风险评估：- 感染风险评估：- D. 医嘱执行评估：- 药物给予情况：- 输液给予情况：- 检查检验情况：3. 评估结果- A. 生命体征评估结果：- 血压正常/异常：- 心率正常/异常：- 呼吸频率正常/异常：- 体温正常/异常：- B. 患者病情评估结果：- 疼痛程度：- 意识状态：- 睡眠质量：- 饮食摄入情况：- C. 预防措施评估结果：- 压疮风险程度：- 褥疮情况：- 跌倒风险程度：- 感染风险程度：- D. 医嘱执行评估结果：- 药物给予情况正常/异常：- 输液给予情况正常/异常：- 检查检验情况正常/异常：4. 结论根据以上评估结果，患者的护理质量评估如下：- 生命体征评估：正常/异常- 患者病情评估：符合/不符合预期- 预防措施评估：符合/不符合要求- 医嘱执行评估：符合/不符合要求5. 建议- 根据评估结果，采取相应的护理措施，包括但不限于：调整药物给予剂量、改变饮食方案、加强疼痛管理等。
- 持续监测患者生命体征，及时发现并处理异常情况。
- 定期进行护理质量评估，确保患者得到有效和安全的护理服务。
6. 签名日期：护士签名：。
中医住院病人病情评估表
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T P R BP体重
阳性体征：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其他
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
□皮毛□筋骨□其他
（三）病性
□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他
三、基础情况
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）
视力：□正常□下降□失明（□左□右）
睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他
□辅助用药
饮食：□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他
大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘
□其他
小便：□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁
中医护理质量评价分析
（三）健康指导
1、内三科：随机询问一名患者，患者不了解入院评估的相关内容；
2、外科：随机询问一名出院患者，患者不知到复诊时间；
三、存在问题原因分析
1、个别医生对开展中医护理技术认识不够、积极性不高（妇产科、内儿科）；
2、护士年轻化、临床经验少：大多数年轻护士工作经验缺乏，只注重工作效率，不注重工作质量（中医特色健康宣教不扎实），工作缺乏责任心和慎独精神。
1、中医护理操作合格率100%
2、患者满意度98.2%
3、开展中医护理技术≥4项目的有6个科室，≤4个项目的有2个科室：妇产科、内儿科
二、存在问题
（一）中医护理质量管理
1、推拿科：随机询问一名患者，护士对患者的生活起居护理、饮食护理落实不到位，患者表示不满意；
2、妇产科：（1）随机检查现住中医护理记录单2份，一份记录单有1处漏项；
四、改进措施
1、加强医护沟通，采取共同查房，了解患者病情，医生主动下达有关医嘱，使中医护理技术落实到位；
2、加强护理人员的“中医基础知识”培训，夯实培训的措施，一定把中医专科护理知识、中医护理技术操作、中医基础知识的培训；
3、要重点加强患者的中医特色健康宣教工作，并结合中医护理方案严格落实、体现中医辨证施护。
五、上月问题改进效果：
1、各科均能积极推进中医特色护理健康教育与技术操作的临床开展，继续努力，保证中医护理工作的有序开展；
2、各科中医护理方案的病历资料登记及汇总不齐全，各科护士长仍需加强管理。
护理部
2014年8月1日
1随机检查现住中医护理记录单2份一份记录单有12随机询问一名患者护士对患者的生活起居护理饮食护理落实不到位患者表示不满意
2014年xxx中医医院中医护理质量检查评价分析
病人的护理评估(中医四诊)参考模板
病人的护理评估望、闻、问、切四种诊察和搜集病情资料的方法，简称四诊。
辩认、分析疾病的证候，就是辩证，它是中医认识和诊断疾病的认识。
一、望诊望诊：是对病人的神色、形态、局部表现、舌象以及分泌物、排泄物色与质的异常变化进行有目的地观察，以诊断疾病的一种方法。
（一）望全身情况1.望神有神：双目灵活，明亮有神，面色荣润，表情自然，体态正常，反应灵敏，语言清晰，神志清楚者。
见如正常人或病轻之人，预后良好。
少神：神气不足的表现。
病人表现精神不振，思维迟钝，不欲言语，目光呆滞，肢体倦怠，动作迟缓。
提示正气受损，见于一般虚证，或脏腑失和，气血不畅之证。
失神：又称“无神”，目光无彩，瞳神呆滞，面色晦暗，精神萎靡，身体沉重，语言断续，表情淡漠，反应迟钝，甚至神识昏迷、语言错乱、搓空理线等。
表现正气已伤，病情严重，预后较差。
假神：神昏不清，目光无彩，不欲语言者，突然神志清醒、精神转佳、目光明亮、语言不休、欲见亲人；或面色晦暗，突见面赤如状；或不欲饮食，突然食欲增强，甚则暴食。
提示精神衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，阴阳即将离绝的表现。
为临终前的预兆。
“残灯复照”、“回光返照”。
2.望色是指望皮肤的颜色和光泽。
中医常说的五色主病分别是指：青色：寒证、痛证、於证、惊风证赤色: 热证黄色：湿证、虚证、失血证黑色：肾虚证、淤血证、水饮证白色：虚证、寒证、失血证3.望形体病人肥胖少神，多为阳气不足，痰湿内盛；形体消瘦，为中焦有火；形瘦食少，是中气虚弱。
4.望姿态“阳主动，阴主静”。
病人身轻能自行转侧，面长向外，多为阳证、热证、实证；若身重难以转侧，面常向里，多为阴证、寒证、虚证。
病人卧时仰面伸足，揭去衣被，不欲近火者，多属热证；卧时蜷缩成团，喜加衣被或向火取暖者，多属寒证。
特有的姿态：①眼睛、四肢不时颤动，多为肝风内动；②半身不遂，或口眼歪斜，多为中风：③盛夏猝倒，面赤汗出，多为中暑：④关节肿痛，或麻木不仁，行动不便，多为痹证；⑤喘促抬肩，难以平卧，多为哮喘；⑥右下腹痛，左足屈而不伸，多为肠痈。
中医护理效果评价表-13个病种
中风（脑梗死急性期）中医护理效果评价表医院：患者姓名：证候诊断：中脏腑痰蒙清窍证口痰热内闭证口中经络风火上扰证口风痰阻络证口性别：年龄： ID：文化程度：元气败脱证口痰热腑实证口气虚血瘀证口阴虚风动证口其他:入院日期:三、对本病中医护理方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口不实用口改进意见：四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：中风（脑梗死恢复期）中医护理效果评价表患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期: 医院:证候诊断：风痰瘀阻证口气虚血瘀证口肝肾亏虚证口其他: 一、护理效果评价二、护理依从性及满意度评价三、对本病中医护理方案的评价：实用性强□实用性较强□实用性一般□不实用□改进意见：四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：眩晕病（原发性高血压）中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期: 证候诊断：肾气亏虚证口痰瘀互结证口肝火亢盛证口阴虚阳亢证口其他：一、护理效果评价二、护理依从性及满意度评价三、对本病中医护理方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口不实用口改进意见:四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：胸痹心痛病中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期:证候诊断：发作期：寒凝血瘀证□ 气滞血瘀证□缓价三、对本病中医护理方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口不实用口改进意见:四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：心衰病中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期:证候诊断：慢性稳定期：心肺气虚、血瘀饮停证口气阴两虚、心血瘀阻证口阳气亏虚、血瘀水停证口肾精亏损、阴阳两虚证口急性加重期：阳虚水泛证口阳虚喘脱证口痰浊壅肺证口其他:二、护理依从性及满意度评价三、对本病中医护理方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口不实用口改进意见：四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作期）中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期:证候诊断：外寒内饮证口风热犯肺证口痰浊雍肺证口肺气郁闭证口其他: 一、护理效果评价改进意见：四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：胃脘痛（慢性胃炎）中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期:证候诊断：肝胃气滞证口肝胃郁热证口脾胃湿热证口脾胃气虚证口脾胃虚寒证口胃阴不足证口胃络瘀阻证口其他: 一、护理效果评价二、护理依从性及满意度评价三、对本病中医护理方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口不实用口改进意见:四、评价人（责任护士）姓名___________ 技术职称护士长签字：肾风（IgA肾病）中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期: 证候诊断：气阴两虚证口脉络瘀阻证口风湿内扰证口其他：三、对本病中医护理方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口不实用口改进意见：四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：消渴病中医护理效果评价表患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期:证候诊断：肝胃郁热证口胃肠实热证口脾虚胃热证口上热下寒证口阴虚火旺证口气阴两虚证口阴阳两虚证口其他：一、护理效果评价主要症状主要辨证施护方法中医护理技术护理效果医院:三、对案的□实用本病中医护理方评价：实用性强实用性较强口性一般口不实用□改进意见:四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：肺癌中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期: 证候诊断：肺脾气虚证□ 肺阴虚证□ 气滞血瘀证□ 痰热阻肺证□ 气阴两虚证□ 其他：一、护理效果评价二、护理依从性及满意度评价三、对本病中医护理方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口不实用口改进意见：四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：项痹病（神经根型颈椎病）中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期: 证候诊断：风寒痹阻证口血瘀气滞证口痰湿阻络证口肝肾不足证口气血亏虚证口其他：一、护理效果评价三、对本病中医护理方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口不实用口改进意见：四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：腰椎间盘突出症中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期: 证候诊断：血瘀气滞证口寒湿痹阻证口湿热痹阻证口肝肾亏虚证口其他：一、护理效果评价改进意见：四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：臁疮（下肢溃疡）中医护理效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：入院日期: 证候诊断：湿热毒蕴证□ 湿热瘀阻证□ 气虚血瘀证□ 其他：一、护理效果评价三、对本病中医护理方案的评价：实用性强□实用性较强□实用性一般□不实用□改进意见：四、评价人（责任护士）姓名__________ 技术职称护士长签字：。
中医护理评估表
入院诊断：中医辨证分型西医
主诉
生命体征：T:℃P次/分R次/分BPmmHg体重kg
四诊检查内容
（一）望诊
1.神志：□有神□倦怠□烦躁□焦虑□瞌睡□谵妄□昏迷□其他
2.面色：□如常□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□无光泽□其他
3.形态：□自如□步履艰难□使用助力器□肢体活动受限□其他
4.皮肤：□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□皮疹□其他
□完整□压疮部位面积cm
□破损/外伤部位面积cm
5.舌象：①舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
②舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□厚腻□其他
（二）闻诊
1.语言：□清楚□读音低微□失语□呻吟□其他
2.呼吸：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气粗□端坐呼吸□其他
2．脘腹：□正常□胀满□腹痛喜按□腹痛拒按□其他
入院指导
入院护理指导：
□自我介绍□环境介绍□祝愿须知/病室规定介绍□床单位使用
□作息制度□订餐制度□贵重物品保管□病房安全管理制度
□医生查房时间 □探视陪伴制度
责任/（当班）护士： 护士长/（上级护师）： 日期： 年 月 日
二、出院评估表
一般资料
姓名性别年龄科室床号住院号
3.咳嗽：□无□有;□无痰□有痰;色(白黄铁锈色血痰);质（清稀黏稠）
4.嗅气味：□无异味□有（臭、鱼腥、酸臭、腐臭）；其他
（三）问诊
1.饮食：□正常□纳呆□多.口渴：□正常□口不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他
3.听力：□正常□下降□耳聋□其他
4.视力：□正常□下降□失明（左、右）□其他
出院日期手术日期手术名次
出院诊断：中医辩证分型西医
疾病转归：□痊愈□好转□自动出院□死亡
入院评估(中医护理评估)
入院评估(中医护理评估)入院评估(中医护理评估)引言概述:入院评估是中医护理中非常重要的环节，通过对患者的全面评估，可以为后续的治疗和护理提供重要的参考依据。
本文将就入院评估的重要性、内容、方法、注意事项和意义进行详细介绍。
一、入院评估的重要性1.1 为患者制定个性化的护理计划：通过入院评估，可以全面了解患者的病情、病史、生活习惯等信息，有针对性地为患者设计个性化的护理计划。
1.2 促进医护沟通和合作：入院评估是医护人员了解患者情况的第一步，有助于医护人员之间的沟通和合作，提高护理质量。
1.3 提高患者满意度：通过入院评估，可以更好地了解患者的需求和期望，为患者提供更加贴心和个性化的护理服务，提高患者满意度。
二、入院评估的内容2.1 生活习惯和饮食习惯：包括患者的作息时间、饮食习惯、运动习惯等，为后续的护理提供参考。
2.2 病史和症状：详细了解患者的病史和主要症状，有助于医护人员对患者的病情进行全面评估。
2.3 心理状况和社会支持：了解患者的心理状况和社会支持情况，为患者提供心理护理和社会支持。
三、入院评估的方法3.1 采访法：通过与患者本人或家属的交流，了解患者的病史、症状和需求。
3.2 观察法：通过观察患者的外表、言行举止等，了解患者的生活习惯和心理状况。
3.3 问卷调查法：可以使用标准化的问卷对患者进行评估，系统地了解患者的情况。
四、入院评估的注意事项4.1 尊重患者隐私权：在进行入院评估时，要尊重患者的隐私权，保护患者的个人信息。
4.2 注意信息的准确性：在进行入院评估时，要确保获取的信息准确可靠，避免因信息错误导致护理不当。
4.3 注意信息的保密性：入院评估获取的信息属于患者隐私，医护人员要妥善保管，避免泄露患者信息。
五、入院评估的意义5.1 为患者提供个性化护理：通过入院评估，可以为患者提供更加个性化的护理服务，提高治疗效果。
5.2 促进医护合作：入院评估有助于医护人员之间的沟通和合作，提高协作效率，提高护理质量。
住院病人首次护理评估单
脘腹： □正常 □胀满 □痛而喜按 □痛而拒按 □其他
二 、辨 证
（一 ）病因
外感六淫(□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火)
内伤七情(□喜 □怒 □忧 □思 □悲 □恐 □惊)
饮
食(□不节 □不洁） □劳倦 □外伤 □其他
（二）病位
□心 □肝 □脾 □肺 □肾 □小肠 □胆 □胃 □大肠
□膀胱
□经络 □皮毛 □筋骨
形态： □正常 □步履艰难 □步履蹒跚 □半身不遂 □蜷卧
□不得平卧 □其他
形体： □正常 □肥胖 □消瘦 □其他
情志： □开朗 □忧虑 □易怒 □恐惧 □悲观 □思虑 □其他
皮肤：色泽： □正常 □黄染 □红斑 □紫绀 □潮红 □干燥
□甲错 □其他
完整性： □完整 □丘疹 □出血点 □破溃 □痈疖 □水肿
第七页 ，共33页
住院病人首次护理评估单
（ 二） 闻诊 声音： □正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重
浊气味： □无 □有(□臭 □腥臭 □其他
（三） 问诊 寒热： □正常 □恶寒 □发热 □烦热 □潮热 □壮热 □其他
汗： □正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 □其他
小便： □正常 □清长 □短赤 □浑浊 □尿中带血
□淋漓不尽 □尿失禁 □其他
清长： 多见于糖尿病病人或肾功能不全的病人 。
短赤： 多为热证。
浑浊：淋证病人（膏淋、尿呈米泔样） 。
淋漓不尽： 小便后点滴不尽 ，多见于一些前裂腺
增生的病人。
第二十二页 ，共33页
（三） 问诊
经产：胎
产
经带
人流
自然流产
其他
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
定陶县中医院入院护理评估单
科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________
职业_________文化________婚否______联系电话________ 入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车
入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时
过敏史: (食物、药物) 无有家族史：无有
诊断：中医西医
主诉
主要病情（发病原因+主症）
既往史（诊断+时间+治愈）
检查：体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 末梢血糖mmol/l
1、望诊
形体：正常肥胖消瘦其它__________________________________________________
情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它
舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：________________
舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：__________________
望神：有神倦怠萎靡烦躁恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它____________________
面色：如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它
形态：正常步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它
皮肤：色泽：正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它
完整性：完整丘疹出血点破溃痛疖水肿其它
2、闻诊：
声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊
气味：无有（臭腥臭其它）
3、问诊：
睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________
饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它：____________________
小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：____________
大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它：__
汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它
感知：疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：
听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左）
4、切诊：
脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：__________________________
脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它
心理社会及安全评估：
情志：平和、开朗、易怒、忧郁、
焦虑、恐惧、内向、其他存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它
家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理
经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费
对疾病知识的认知：了解不了解
辨证施护:
证属：__________________ 入院主要护理诊断及（护理问题）：___________________________________ 施护：
责任护士__________ 护士长__________。