住院分娩并发症、合并症调查推荐表
xx医院产科知情同意书
xx医院产科知情同意书姓名年龄岁科室：产科床号住院号：一、病情、诊断和治疗方案目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：□胎儿合并症：□其他科疾患：□实验室及特殊检查异常所见：目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产1、 2、3、 4、孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。
经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。
医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。
□剖宫产或剖宫产产钳助产。
医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
二、医疗意外与并发症由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。
（一）分娩的风险与医疗意外1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。
2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。
天津市生育保险计划生育手术并发症登记表
年 月 日 编号： 表号：津社保生登字3号 姓 名 性别 年龄 险种：城职（ ）城乡（ ） 单位（或街服）名称： 居民身份证号码 人员类别
在职（ ） 退术
计划生育手术名称
手术时间 年 月 日 计划生育手术并发症
实施手术医院名称
并发症名称
鉴定时间 年 月 日 提供材料
鉴定部门
1、社会保障卡或居民身份证原件（ ） ２、《天津市计划生育手术并发症鉴定证书（暂行）》（有效期3年）原件 《天津市计划生育手术并发症会诊意见书》原件（ ） ３、代办人居民身份证原件（ ） 登记人基本信息 填表人： （ ）
与参保人关系：
年 月 日
填表说明：此表由参保人员（或代办人）自愿填写，填写后携此表及所提供材料至柜台办理计划生育手 术并发症登记；也可持所提供材料前往柜台直接办理并发症医登记。
分娩并发症评估表修订
分值
病史、信息
1
2
3
年龄
18-35
＜18或＞35
分娩意愿
是
不确定
否
骨盆情况
正常
可疑
异常
妊娠合并症
无
轻度
重度
孕 周
37-41+6
大于42或小于37
胎儿大小（g）
2500-4000
<2500
＞4000
胎儿位置
入盆
未入盆或高浮
胎方位
枕前位
枕横位
枕后位
胎膜情况
未破
临产后破
早破
瘢痕子宫
无
有
分值为24-65分，24分为低风险类孕妇，24-36为中风险孕妇，36-65为高风险孕妇。中风险类孕妇在待产期间应严密观察产程进展，如有异常，及时采取补救措施，高风险孕妇试产风险较高，应与孕妇及家属交代病情，采取合适终止妊娠的方法。
无
1次
2次以上
羊水情况
清/I°
II°
III°
脐带绕颈
无
1周
2周以上
胎监情况
I
II
III
宫颈Bishop评分
>9分
7-9分
4-6分
急产史
无
有
产后出血史
无
有
解痉(如硫酸镁)
无
有
降压
无
有
持续性或剧烈腹痛
无
有
头晕头痛视物模糊
无
有
面色苍白、精神差、烦躁、呛咳
无
有
心慌、胸闷、胸痛
无
有
头晕、头痛、抽搐
无
有
阴道异常出血
产房分娩安全核查表
是，已联系
否
前需评估膀胱充盈程度）
是
否
是，呼叫帮助 否
3、子宫瘢痕
确认床旁已有必需用品并为分娩
是
否
做好准备
一、产妇是否需要
3、妊娠合并症及并发症
一、对于产妇
1、是否需要抗菌药物
是
1、缩宫素 10U 抽吸入注射器
是，给予抗菌药物 否
是
否
2、是否需要硫酸镁及降压药治疗
否
2、开放静脉
是 给予硫酸镁
医生
医生
核查人：
医生
助产士
助产士
4、是否有其他特殊情况（主诉、病史、
是
否
是 给予降压药
化验、胎儿）
3、是否需要同时其他宫缩剂备用
否
是
否
二、对于新生儿，以下物品已检查 二、新生儿是否需要
5、是否有特殊用药
功能状态
1、转儿科
是
否
负压吸引器
否
是
否
辐射台功能状态良好
2、在产科进行特殊的护理和监测
二、孕妇治疗
是
否
是，已准备好 否
1、是否已使用糖皮质激素促胎肺成熟 新生儿采血气针
是 否 不常使用
是
否
三、开始母乳喂养及母婴皮肤接触
2、是否需要抗菌药物
新生儿脉氧饱和仪
（如果产妇及新生儿状况良好）
是
否
是
否
是
否
3、是否需要提前备血
三、台下医护人员到位
是
否
是
否
四、助产士进行交接之外，有无特
4、是否需要硫酸镁及降压药治疗
四、分娩结束，清点物品无误
殊情况需要医生进行交接
产科入院记录
产科入院记录
第 入院 入院日期： 年 月 日 时 分 床号 ： 住院号：
姓名
年龄
岁
出生地
职业
民族
住址
记录日期
年 月 日 时 分
病史陈述者
联系人
联系电话
主诉：
现病史： 孕 产，末次月经 年 月 日，预产期 年 月 日
早孕反应： 持续时间： 胎动出现时间： 产检次数： 地点：
其他情况
发育 营养 神志 检查是否合作 皮肤 表浅淋巴结 头部 五官
颈部 胸部 乳房 心脏
肺腑 肝脏 脾脏 肾脏 脊柱 膝反射
下肢：水肿 静脉曲张 ，外阴：水肿、 静脉曲张，外痔 ，其它：
产科检查
宫高 cm，腹围 cm，胎方位 胎心音＋ 次/分，规则 ，不规则 ，
胎先露 ，衔接：未、部分、已，跨耻征 ，宫缩：强、中、弱，（肛、阴）检：
宫颈Bishop评分分，宫口扩张 cm，先露高低：s= ，阴道流水： 月 无
胎膜破裂： 已 未， 羊水性状： 色 PH 性质
骨盆外测量：髂前上棘间径 cm，髂嵴间径 cm，骶耻外径 cm，坐骨结节间径 cm，胎儿体重估计： kg
检查结果
血色素 g/L，红血球 ×1012/L，白血球 ×109/L，血小板 ×109/L，Hct
血型： 尿蛋白： 肝功： 乙肝两对半：
B超：（ 年 月 日）
其它：
诊
断
诊断Biblioteka 最后诊断住院医师：主治医师：
日 期：
需要说明的问题：
个人史 长期生活所在地： 嗜好： 烟、酒、其它：
婚姻史：结婚年龄： 岁
配偶姓名： 年龄： 岁 籍贯： 职业：
嗜号： 健康状况： 治疗情况：
医师手术治疗管理表及并发症登记表
（手术并发症）诊断：
手术名称：
病情简述：
处理措施及效果：
原因分析：
整改措施：
效果评价：
科主任：
管床医师：
填表时间：
医师手术治疗管理表
日期
患者姓名
住院号
术者姓名
一助姓名
手术名称（级别）
有无并发症
预防性抗菌药物使用（名称及天数）
输血量
是否非计划再手术
手术并发症登记表
序号
手术并发症发生日期
手术日期
手术类型
住院号
患者姓名
诊断
（手术并发症）
并发症分类
转归
管床医师
急诊
限期
择期
备注：手术并发症分类C心脏骤停，消化道出血，骨折份，科室一份，交医务科一份
肺部感染，肺栓塞，深静脉栓塞，败血症，H,生理电解质紊乱，屡（具体部位）一个择多及电子版。每月5号前交上月表格。
d血，血肿，伤口裂为羽手术出现多个手术三
F,呼吸衰竭，人工气道意外脱出，休克，中发症的按一人统计。此表纸质版一式两
手术并发症上报表
患者姓名：
性：
年龄：
I住院号：
科室：
手术日期：
发生手术并发症日期：
并发症发生率评分简表
并发症发生率评分简表并发症发生率评分简表导语：在医学领域，术后并发症是患者和医生共同关注的一个重要问题。
术后并发症的发生率评估对争取患者安全和医疗质量至关重要。
本文将介绍并发症发生率评分简表的作用和应用，并分享对该主题的个人观点。
一、并发症发生率评分简表概述1.1 什么是并发症发生率评分简表并发症发生率评分简表是针对特定手术或医疗操作过程中常见并发症进行评估和量化的工具。
它通常通过对患者因手术或治疗而发生的并发症进行分类和计数来评估手术或治疗的安全性和效果。
1.2 为什么需要并发症发生率评分简表并发症是手术和治疗过程中不可避免的风险，但通过及时评估并记录并发症的发生，可以帮助医生和患者更好地了解手术或治疗的风险和效果，以便做出更明智的决策。
并发症发生率评分简表的应用可以提供统一的评估标准，使医生能够对不同患者进行比较和分析。
二、如何使用并发症发生率评分简表2.1 选择适用的评分简表不同的手术或医疗操作会有不同的并发症发生率评分简表。
医生需要根据具体情况选择适用的评分简表，并确保准确记录患者发生的并发症。
2.2 评估并发症的程度和严重性在使用评分简表时，医生需要根据患者发生的并发症情况进行评估，并根据评分简表的要求进行分类和计数。
评估的严重程度可以帮助医生和患者了解手术或治疗的风险和挑战，并及时采取必要的措施。
2.3 分析并发症的原因和影响评估患者发生的并发症后，医生需要分析并发症的原因和影响，以便从根本上减少并发症的发生。
对患者的个体特征、手术过程以及医疗团队的操作进行综合分析，可以找到改进医疗质量和减少并发症发生率的方法。
三、个人观点和理解从我个人的经验来看，使用并发症发生率评分简表可以帮助医生和患者更全面地了解手术或治疗的风险和效果。
通过评估并发症的发生情况，并针对评分简表提供的分类和评估要求进行分析，医生可以及时采取必要的措施，以最大限度地减少并发症的发生。
通过分析并发症的原因和影响，可以找到改进医疗质量和术后护理的方法。
CS
剖宫产CS-0 基本信息报告人：患者住院号码：（创建单病种后自动获取）出生日期：（年月日）若出生年份晚于1973年（＜40周岁），则关联的高龄初产妇不可选预产期：（年月日）（预产期应在入院日期一年左右范围内）入院时间：（年月日）（创建单病种后自动获取）收入院途径：○未记录○门诊○急诊○院内临床科室转来○外院转来CS-1 剖宫产术前风险评估剖宫产术前风险评估：□未进行风险评估（如选择该项，其他项不可选）□全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病例的特殊检查□胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分□胎盘位置□既往手术史及手术疤痕情况□孕妇孕周、体重、腹壁脂肪□产后出血风险评估□麻醉风险评估CS-2 剖宫产指征与手术方式选择是否符合下列医学指征□均不符合（如选择该项，其他项不可选）□骨盆及软产道异常□胎儿窘迫□胎儿因素□羊水过少□头盆不称□高龄初产妇□妊娠合并症或并发症病情严重病历中有患者或家属要求剖宫产记录：○是○否ICD-10编码与疾病名称（创建单病种后自动获取）○O82.0经选择性剖宫产术的分娩○O82.1经急症剖宫产术的分娩○O82.2经剖宫产子宫切除术的分娩○O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩○O82.9经未特指的剖宫产术分娩ICD-9-CM-3编码与手术名称（创建单病种后自动获取）○74.0 古典式剖宫产○74.1低位子宫下段剖宫产○74.2腹膜外剖宫产○74.4其他特指类型的剖宫产○74.9未特指类型的剖宫产手术野皮肤准备方式：○不做手术野皮肤准备（如选择该项，则无需填写备皮时间）○手工削刀刮毛○电动削刀○清洁○脱毛剂○清洁+刮毛○其他方式备皮时间：（年月日时分）（备皮时间应早于手术开始时间）手术开始时间：（年月日时分）手术结束时间：（年月日时分）（手术时间应小于8小时）CS-3 预防性抗菌药物选用与应用时限术前有明显感染征象已使用抗菌药物：○是（选该项，则完成，跳至CS-4）○否使用预防性抗菌药物：○是○否（选该项，则完成，跳至CS-4）预防性抗菌药物选择：○青霉素类（青霉素、阿莫西林等）○多西环素（强力霉素）○大环内酯类○第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）○喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）○β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）○其他（选该项，需填写选用其他类抗菌药物原因）选用其他类抗菌药物原因○在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者○有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中○临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症者○甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素○其他（选该项，需填写具体内容）具体内容胎儿娩出后即使用预防性抗菌药物：○是○否○未记录术中出血量：ml术中追加用药：○是○否○未记录术后停用预防性抗菌药时间：（年月日时分）（术后停用预防性抗菌药时间应晚于手术结束时间）CS-4 新生儿Apgar评分婴儿出生1分钟后进行Apgar评分：○是○否（选该项，则完成，跳至CS-5）皮肤颜色Appearance：○青紫或苍白○躯干红四肢青紫○全身红心率Pulse：次/分刺激反应Grimace：○无○皱眉，有些动作○咳嗽哭，喷嚏肌张力Activity：○松弛○四肢稍屈曲○四肢活动佳呼吸Respiration：○无○浅、慢、不规则、哭声弱○正常、哭声响婴儿出生5分钟后进行Apgar评分：○是○否（选该项，则完成，跳至CS-5）皮肤颜色：○青紫或苍白○躯干红四肢青紫○全身红心率：次/分刺激反应：○无○皱眉，有些动作○咳嗽哭，喷嚏肌张力：○松弛○四肢稍屈曲○四肢活动佳呼吸：○无○浅、慢、不规则、哭声弱○正常、哭声响婴儿出生10分钟后进行Apgar评分：○是○否（选该项，则完成，跳至CS-5）皮肤颜色：○青紫或苍白○躯干红四肢青紫○全身红心率：次/分刺激反应：○无○皱眉，有些动作○咳嗽哭，喷嚏肌张力：○松弛○四肢稍屈曲○四肢活动佳呼吸：○无○浅、慢、不规则、哭声弱○正常、哭声响CS-5 出血量评估患者术前伴有血液系统疾病患者凝血机制障碍患者在用抗凝剂（如华法林）无以上情况（如选该项，需填写以下内容）患者是否进行剖宫产同步止血手术○是○否胎儿娩出后产妇24小时内出血量 ml胎儿娩出后产妇24小时内输血量 mlCS-6 剖宫产并发症与再次手术患者术后并发症或有再手术记录：○无（选该项，跳至CS-7）○有并发症○有二次手术剖宫产并发症与再次手术原因：○产后出血○产褥期感染○羊水栓塞○栓塞病○子宫内膜异位症○腹部切口感染○子宫切口裂开○其他并发症（选该项，需填写具体内容）具体内容（匹配编码库）CS-7 剖宫产相关的新生儿并发症新生儿并发症：○是○否（选该项，跳至CS-8）适用的ICD-10编码与疾病名称：（匹配编码库）CS-8 提供母乳喂养与产后康复健康教育□未记录（如选该项，其他项目不可选）□指导母乳喂养□预防呼吸道及肺部感染□预防褥疮□预防尿路感染□预防肠粘连及下肢静脉血栓□出院康复指导CS-9 切口愈合情况剖宫产切口愈合情况：（创建单病种后自动获取）○手术切口甲级愈合○手术切口乙级愈合○手术切口丙级愈合○深部感染○未记录CS-10 住院天数与费用、疗效出院时间：（年月日）（创建单病种后自动获取）（出院时间应晚于手术结束时间）诊疗结果：○转入外院继续康复治疗○转入社区医院继续康复治疗○转入康复机构治疗○转入护理院○回家休养○自动出院○心脏原因死亡○呼吸系统原因死亡○泌尿系统原因死亡○神经系统原因死亡○血管原因死亡○感染原因死亡○肿瘤原因死亡○未记录总住院费用（创建单病种后自动获取）药费（创建单病种后自动获取）手术费用（创建单病种后自动获取）费用支付方式：（创建单病种后自动获取）○公费○基本医保○商保○自费○其他○未记录CS-11 患者对服务的体验与评价接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表：○是○否（选该项，跳至CS-12）入住病房时护士以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项：○很满意○较满意○满意○不满意○很不满意医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用：○很满意○较满意○满意○不满意○很不满意您对医院住院病房与床单的清洁满意程度的评价：○很满意○较满意○满意○不满意○很不满意您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价：○很满意○较满意○满意○不满意○很不满意您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价：○很满意○较满意○满意○不满意○很不满意您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价：○很满意○较满意○满意○不满意○很不满意对医生、护士向您提供本次所患疾病相关康复知识的满意程度的评价：○很满意○较满意○满意○不满意○很不满意CS-12 妊娠合并HBV实施母婴阻断特异感染名称：○Z22.502乙肝表面抗原携带者○Z22.503乙型肝炎大三阳○Z22.504乙型肝炎小三阳○无（选该项，则结束填写）孕妇体内乙肝病毒含量：○高风险：HBV-DNA＞1*1000000copies/ml○低风险：HBV-DNA＞1*1000copies/ml○极低风险：HBV-DNA＜1*10000copies/ml孕期使用核苷类抗病毒药物：○是○否产时干预措施：□未记录（如选该项，其他项目不可选）□避免和降低胎儿宫内窘迫的发生□减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防胎儿头皮损伤□胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理□吸黏液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤□断脐前用干净的纱布清除断脐部位的黏液和羊水□断脐后用无菌纱布覆盖脐带断端□注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布覆盖注射出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白：○是○否。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、
产后出血
胎儿娩出后，阴道流血在24小时内超过500ml，剖宫产超过1000ml，是分娩晚期的严重并发症。
4、
羊水栓塞
临床诊断：无法解释的严重出血，血涂片查找羊水有形物质，X线：双肺弥散性点侵润影。
5、
妊娠合并贫血
临床表现：轻者无明显症状或只有皮肤黏膜等苍白，重者可有心悸、气短、乏力等症状，实验室检查：HGB〈110g/L，RBC〈3.5*1012/L。
妊娠合并心脏病
妊娠期出现心悸、气短、踝部水肿，乏力、心动过速等，心脏检查：心脏轻度扩大，心脏杂音，x心电图有严重心率失常，X线：显示心脏显著扩大。
妊娠合并肝炎
临床诊断：1.身体不适、全身疼痛，乏力、纳差、尿色深黄，皮肤和巩膜黄染，2、结合实验室检查。
妊娠合并甲亢
临床诊断：TT4〉180.6nmmol/l，TT3〉3.54nmmol/l，T-T4〉12.8nmmol/l
妊娠合并胆汁淤积症
临床诊断：血清胆汁酸〉10umol/l，血清〉40ummol/l
妊娠合并性病Βιβλιοθήκη 临床诊断：结合病史、临床表现和实验室检查进行诊断。
妊娠剧吐
停经40天左右出现早孕反应，逐渐加重甚至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁和咖啡样物质。临床诊断：每日呕吐〉3次，尿酮体阳性，体重较妊娠前〈5%
住院分娩并发症和合并症病种调查推荐表
序号
并发症、合并症名称
临床指正和诊断标准
备注
1、
胎盘早剥
1、临床症状：I度：外出血，无腹痛，子宫大小与妊娠相符，II度，持续性腹痛，阴道流血，腹部与妊娠不相符合，III度，较前症状加重。2、B超检查可协助诊断。
2、
前置胎盘
1、妊娠晚期无痛性阴道流血，且既往多次刮宫，分娩史等不良妊娠史。2、辅助检查，B超：可根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。
6、
妊娠合并高血压疾病
临床表现：轻者无症状，重者可出现头晕、头痛，严重的可出现抽搐，临床诊断：收缩压〉140mmHg，舒张压〉90mmHg，尿蛋白〉0.3g/24h，或随机蛋白〉3g/24h。
7、
妊娠合并糖尿病
临床诊断：OGTT：空腹血糖：〉5.1mmol/L，服糖后1h〉10mmol/l，服糖后2h〉9.5mmol/l。