【论文】中西医结合治疗多囊卵巢综合征(PCOS)

目的：本研究共分为两部分。

第一部分对近五年中医及中西医结合治疗多囊卵巢综合征（PCOS）的文献进行分析总结，了解PCOS的治疗现状，包括对其病因病机、辨证论治及使用药物的认识，为临床系统规范治疗本病提供理论依据和诊疗思路。

第二部分系统评价补肾活血药治疗PCOS排卵障碍的有效性和安全性，为临床治疗PCOS排卵障碍提供循证依据。

方法：第一部分检索中国学术期刊全文数据库(CNKI) 2011年至2015年中医、中西医结合治疗PCOS的文献，运用Excel软件建立数据库，总结本病的病因病机、辨证分型、用药规律。

第二部分依据Cochrane协作网提供的工作手册，对相关文献中进行系统评价，Meta 分析用Revman5.3软件进行。

结论：近五年文献中提到PCOS的病因主要有肾虚、痰湿、肝郁、痰瘀、瘀血、脾肾亏虚。

出现频率居前五位的证型分别为肾虚血瘀证、痰湿证、肾虚肝郁证、肾虚证、脾虚痰湿证。

药物分析显示，补虚药应用最多，其次是活血化瘀药、理气药、清热药、利水渗湿药；补虚药中以补阳药应用最多，其中补肾阳药所占比例最大；药物归经以入肝经的药物最多，其次是入肾经、脾经的药物。

系统评价显示纳入文献质量有待提高，Meta分析显示补肾活血药及其联合促排卵药可改善PCOS所致的排卵障碍，且未发现明显的副作用。

关键词中医；中西医结合；多囊卵巢综合征；治疗现状；系统评价PCOS是青春期、育龄期女性的常见疾病，发病原因多样，常涉及神经、内分泌、代谢系统，临床表现以持续性排卵障碍、高雄激素血症、胰岛素抵抗以及卵巢多囊样改变为特征。

远期可并发2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌等疾病。

中医古籍中未出现过该病名，因其多表现为月经不调、闭经、不孕，少数表现为崩漏，将其归属相应范围。

现代医家结合中医理论和现代医学方法，对PCOS的研究逐渐深入，使其治疗更加系统规范。

本研究中的第二部分以评价补肾活血药对PCOS排卵障碍的疗效性和安全性为目的，在第一部分的基础上，系统评价了入选的13篇临床随机对照试验，为补肾活血药治疗PCOS排卵障碍提供循证依据。

导师王东梅教授从事中医妇科教学、科研及临床工作多年，在中医理论指导下，结合自己的临床经验和现代医学理论，形成了对本病独特的认识，认为此病发生的主要环节为肾—天癸—冲任轴失调。

肾阳虚弱，痰瘀互结是导致不孕的基本病机，自拟经验方“调经毓麟汤”以补肾助阳，温暖胞宫，收到很好的临床疗效。

第一部分多囊卵巢综合征近五年文献研究因PCOS涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺、遗传、环境以及炎性因子等诸多因素，自1935年Stein和Leventahl首次明确其为内分泌紊乱的疾病后，一直是妇科内分泌研究的热点之一。

近年来，随着医家对该病的认识逐渐全面和深刻，中医药治疗在理、法、方、药方面积累了丰富宝贵的经验。

本研究结合文献研究和统计学分析，从病因病机、证候分析、药物分析三个方面进行讨论。

一、病因病机PCOS的病因病机复杂多样，中医医家对此认识不一，但大部分中医学者认为本病多由先天、环境、饮食、情志等因素导致肾、肝、脾三脏的功能失调，产生瘀血、痰湿等病理产物，使肾-天癸-冲任-胞宫轴紊乱引发，临床以虚实夹杂证多见，不同病因病机常共同存在，相互错杂，但重点不外肾、肝、脾三脏。

由于痰、瘀、郁偏重不同，PCOS也就呈现出了高度异质性的临床表现。

现主要从肾、肝、脾三方面介绍一部分有代表性的医家学说。

（一）肾虚绝大多数医家认为肾虚是本病首要的病因病机。

肾虚进一步分为肾精亏虚、肾气不足、肾阳虚、肾阴虚。

《素问•六节藏象论》中提到肾是封藏的根本，是精的处所。

肾藏生殖之精，为天癸之源、冲任之本，主导月经来潮与孕育。

肾精足则天癸至，肾气充盛，天癸泌至，月经周期呈现出消长盈亏的节律，经调而能有子。

结合现代医学来看，肾精充盛与否决定了卵子是否可以发育成熟，肾阴是其物质基础，肾阳是促其排出的动力。

曾诚[1]从“经水出诸肾、经本于肾、种子必先调经”的观点出发，认为肾气主宰天癸至与竭，冲任盛与衰，月经行与止，胎孕成与败，将肾虚作为PCOS的发病之源。

孙光周[3]认为肾虚为本，兼及心、脾、肺、肝四脏，尤其强调肾阳的作用，所谓“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙”，肾阳虚气化不利，即无力推动月经来潮，又使水液停聚成痰，痰脂凝聚致卵巢形态改变。

肾虚亦可与脾虚、肝郁、痰湿、瘀血相兼，呈现出复杂多样的病因病机，常涉及肾虚肝郁、肝肾亏虚、脾肾阳虚、肾虚血瘀等。

肖承悰[6]认为肾虚痰瘀是PCOS 的主要病机，肾虚为本，肾阴、肾阳、肾气、肾精不足均可影响月经。

肾虚可致痰湿壅盛、瘀血阻滞等变化，亦可致脾虚湿蕴，加重痰湿，进一步导致肾一天癸一冲任一胞宫轴功能失常，出现相应临床表现。

瘀血、痰浊即是病理产物，又是致病因素。

二者互结，阻滞冲任胞脉，日久而使卵巢形态改变，功能受到影响；痰瘀阻滞脉络，使气血不能顺畅流通至各脏腑发挥营养作用，肾虚益重。

魏绍斌[7]以肾虚肝郁、血瘀湿阻为本病的病因病机。

正常行经和排卵除依赖于肾以外，还有赖于肝的调节。

肾虚肝郁可导致水湿内停，气血瘀滞，冲任胞脉失养，而致月经失调和不孕；水湿内阻，气机、血液运行不畅，郁久化热，致痤疮、多毛。

（二）肝郁肝郁是本病的另一主要病因。

《傅青主女科》中指出女性“善怀多郁”，这种性格特点最易影响肝，肝的功能失常最终使生育受到影响。

女子以血为本，以气为用，肝可以贮藏血液，调节气机，有“女子以肝为先天”一说。

肝经的循行路线与胞宫、乳房密切相关，亦与任脉、冲脉、督脉相交，在月经产生、孕育胎儿过程中有重要作用。

PCOS中涉及肝脏的因素主要有肝郁气滞、肝郁生热（化火）、肝肾亏虚等。

金春兰[8]发现PCOS的患者多为育龄期女性，此年龄介于二七与七七之间，肾气充盛，脾气亦健，常因工作或生活压力伤情志，致肝气郁滞。

肝木不疏脾土，脾胃运化失常而气血生化不足，则血海空虚，影响月经来潮。

马大正[9]教授在长期诊治中发现，该病患者以痤疮、闭经、多毛、舌红、口苦、苔黄腻等肝郁血热兼见湿瘀的证型表现多见，认为PCOS多由肝郁、血热、肾虚、痰阻所致。

帅焘[10]得出本病的发生与肝郁、肝火的关系更加密切。

肝气以条达为顺，对于生长发育旺盛的青春期女性来说，此时机体状态如欣欣向荣之木，情绪易波动，肝郁则气滞，日久生热化火，蒸腾于面部，故见面生痤疮、多毛等肝经郁热的表现。

汤昆华[11]从肝肾同源角度分析。

肝失疏泄，气郁化火，灼伤阴液，进而损伤肾阴，冲任失养，可见月经量少、月经后期、闭经。

患者因工作、生活原因过多损伤肝肾，致气血亏虚。

正虚不能濡养胞宫亦不能达邪外出，最终气滞、血瘀、痰湿内阻，使排卵不畅。

金凤丽[12]通过总结PCOS的临床表现和发病特点，得出该病的形成是由于肝郁与痰瘀互结。

肝失疏泄，气血运行瘀阻，肝病及脾而影响了水液运化，痰湿内生，郁、瘀、痰壅阻胞宫胞脉，继而引发月经失调和不孕。

（三）脾虚《傅青主女科》肥胖不孕篇中有关于肥胖妇人痰涎多，不能受孕的记载，并分析指出肥胖之湿非外邪中的湿邪，而是与脾土有关。

脾统摄血液，使血液循脉道而行；升提气机，维持子宫、胞脉的正常功能；运化水谷精微，化生精、气、血、津、液以滋养脏腑、经络，濡养筋、脉、肉、皮、骨等组织。

脾胃虚弱，化源不足，则营血亏虚，冲任无以滋养，血海不能按时满盈，可致月经后期、月经量少；运化水湿无力以至湿聚成痰，阻碍气血运行；气不统血可为崩漏。

白云[13]观察到PCOS患者多有嗜食肥甘厚味、贪食寒凉生冷等饮食不节的习惯。

以上因素可损伤脾胃，造成脾主运化的功能失常，使水液代谢失调，痰湿内生，积聚日久闭塞胞脉，亦可见形体肥胖。

故提出脾虚痰湿互结是发病机制。

认为本病病因病机虚实夹杂、本虚标实的医家较多，如褚玉霞、刘宇新、周仲瑛等。

多以脾肾阳虚为发病之本，但对“标”的认识各有侧重。

褚玉霞[14]以气滞湿阻、痰瘀互结为标。

刘宇新[15]以痰瘀阻滞胞宫为标。

周仲瑛[16]认为肝郁为标，兼有痰湿、瘀血、湿热阻滞胞宫。

（四）痰湿、瘀血古代医籍中多有关于痰湿、瘀血以及痰瘀互结致病的记载。

如《诸病源候论》中云：“月水不通，久则血结于内生块，变为血瘕，亦作血癥。

”不论是先天为痰湿体质，或后天损伤脾肾，不能温化、运化水湿，均可使湿聚成痰，下注于冲任，血海满盈受影响。

情志内伤、跌扑外伤等均可引起瘀滞冲任、胞宫，胞脉阻滞不通；瘀血阻滞，新血不生，离经之血时聚时散，故崩闭交替。

痰为津液之变，瘀为血液之变，津血同源，痰瘀亦相互渗透，相互转化，二者互结壅滞于冲任、胞宫，致月经后期、闭经、不孕、癥瘕。

刘悦坡[16]强调痰湿是闭经、不孕的重要病机，以启宫丸治疗痰湿型PCOS，取得良好疗效。

刘昭阳[17]采用化瘀法治疗PCOS患者60例，取得初步疗效，证明卵泡难以排出、卵巢功能受到影响的主要原因之一是瘀血内阻。

刘瑞芬[18]基于PCOS患者月经稀发、不孕、多毛、痤疮、黑棘皮症等临床表现，认为痰瘀互结是发病关键，痰瘀互结兼脾肾亏虚是本病的病机之一。

痰湿积聚可影响脾的功能，后天水谷运化失常，先天肾精无以资助，致脾肾亏虚，使痰瘀阻滞进一步加重。

由实致虚，虚实夹杂。

（六）其他朱鸿秋[19]从阳明入手，足阳明胃经与冲脉交汇于气街，冲脉得以滋养而致“太冲脉盛”，这是经侯如期的一个重要条件。

若阳明热盛，灼伤经脉之气血、津液，月经生化无源，可表现为月经稀发或闭经。

李丽芬[20]受教于程锦黎，从肺论治PCOS，提出病机在于脏腑、三焦气化功能失调，致使气机壅阻，肺失宣肃，水湿、痰浊、膏脂等壅盛于体内。

肺主皮毛与痤疮关系密切；肺朝百脉，主通调水道，若肺失宣降，则精、血、津、液无以达于子宫，精微物质无以输布到周身，故有月经稀发、闭经甚或不孕。

汪明德[21]受瓜石汤和地黄煎两方的启发，结合大多数PCOS患者雄激素含量高，身强体壮，正气强盛等实证表现。

提出本病以痰、热、瘀为主，偶有肾虚。

二、辨证论治文献涉及PCOS的辨证分型较多，主要有痰湿证、肾虚血瘀证、肾虚肝郁证、肾虚证、脾虚痰湿证、气滞血瘀证等。

PCOS被认为是高度异质性的综合征，临床辨证不可拘泥于上述几种证型，当因人而异把握主要病机论治。

PCOS的主证有经行延后、量少，或经行周期紊乱，经量多少不定，婚久不孕，体毛较多、痤疮、黑棘皮症等。

以下辨证分型主要从兼证论述。

（一）从肾论治1．肾阳虚证：畏寒肢冷，形体较胖，腰膝酸软冷痛，面色㿠白或黧黑，小便清长，大便不实。

舌质淡，苔白，脉沉细无力。

治以温肾助阳。

王琪[22]采用随机对照方法，治疗组38例患者予以暖宫助孕汤（旱莲草、巴戟天、补骨脂、仙灵脾、仙茅、覆盆子、女贞子、锁阳、鹿角霜、苏木）结合克罗米芬（CC），内服中药根据月经周期加减。

治疗组32例患者单口服克罗米芬。

结果提示治疗组总有效率94.87%，对照组总有效率74.92，且治疗组在改善卵巢功能、血清性激素水平、血脂血糖代谢方面优于对照组。