砂浆配合比委托单
砂浆配合比验证见证取样送样委托单
其他要求
检验依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
确认签名
收样日期
年月日
收样人预定取报告日期来自年月日付款方式说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
砂 浆 配 合 比 验 证 见 证 取 样 送 样 委 托 单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
材料名称
水泥
砂
掺合料①
掺合料②
外加剂
拌合水
使用部位
生产厂家
型号规格
每方用量（kg）
委托
单位
要求
设计强度等级
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。
(一式两份)
砂浆配合比设计委托单
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
砂浆配合比验证委托单
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：委托单顺序号：
建设单位
×××××××××
工程名称
×××××××××
委托单位
×××××××××
检测单位
陕西金信建筑工程质量检测有限公司
施工单位
×××××××××
监理单位
×××××××××
取样地点
施工现场
样品状态
---
0.35
0.17
100
1kg
1kg
1kg
---
---
---
---
4
水
自来水
---
西安市高新区
---
270
---
---
---
---
委托检测参数
保水率、凝结时间、抗压强度、稠度(M7.5干混砂浆配合比验证)
注：配合比设计依据JGJ/T98-2010
检验依据
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009
条件
龄期
1
水泥
P·O42.5
---
西安高峰水泥有限公司
---
230
侧坡主变电站电缆沟道
10kg
---
---
---
---
2
天然砂
中砂
---
渭河
---
1500
20kg
---
---
---
---
3
纤维素
引气剂
粉煤灰
HPMC
K12
F类Ⅱ级
---
---
---
砂浆配合比设计委托单-深圳道桥维修中心桥梁检测站
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
原
材
料
水泥产地、厂名、牌名、品种标号
砂产地
外加剂名称产地、掺量
掺合剂名称产地、掺量
样品状态
□正常□异常:
收费金额
合计（小写）￥：
说明1、请委托人按要求填写或选择（在□内打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责。
深圳市道桥维修中心桥梁检测站
砂浆配合比设计委托单
BIS/D1－7委托编号：
见证人单位
见证人签名
见证卡号
委托单位
委托人签名
联系电话
工程名称
收样人签名
委托日期
见证判定
□有见证送检□普通送检□有见证自检□其它:
检验依据
□JGJ98--2010
试
验
项
目
及
要
求
样品编号工程部位强度等级稠度mm砂浆类型
□水泥砂浆□水泥浆
2、如有见证取样送检或监督抽查，见证人或抽检人在见证人栏签名，对试样的真实性和代表性负责；
3、检验结果以书面报告为准，在测试后10个工作日可取报告。
地址：深圳市南山区北环大道10016号邮编：518052业务咨询电话：82426145、82410146转812、815、818、传真817
砂浆配合比试验委托书
砂浆配合比试验委托书
《砂浆配合比试验委托书》
一、委托单位信息
单位名称：XXX建筑工程有限公司
单位地址：XXX
联系人：XXX
联系电话：XXX
二、试验目的
本次试验旨在确定砂浆的最佳配合比，以确保砂浆在施工中的使用效果和工程质量。
三、试验材料
1. 水泥：XXX品牌，XXX强度等级
2. 砂：XXX品牌，XXX粒径范围
3. 水：符合饮用水标准
4. 外加剂（如需）：XXX品牌，XXX类型
四、试验内容
1. 水泥砂浆配合比试验
2. 水泥混合砂浆配合比试验
3. 砂浆试块抗压强度试验
五、试验标准
1. 《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010
2. 《建筑砂浆基本性能试验方法》JGJ/T70-2009
六、试验要求
1. 试验室环境温度控制在20℃±2℃，相对湿度大于50%。
2. 养护室温度控制在20℃±1℃，相对湿度大于90%。
3. 试验过程中，应严格按照规程和试验方案进行操作。
七、试验成果
1. 试验完成后，出具砂浆配合比通知单或配合比报告。
2. 如有试块抗压强度试验，出具砂浆抗压强度报告。
八、委托日期：XXXX年XX月XX日
请试验单位按照上述要求进行试验，并出具相应的试验成果。
如有任何问题，请及时与我们联系。
感谢贵单位的支持与配合！
XXX建筑工程有限公司
（盖章）
注：本委托书一式两份，委托单位和试验单位各执一份。
砂浆配合比设计委托单样板
GDHX/W--017
(检测机构名称)
砂浆配合比设计委托单
计费编号: HX2019
2. 砌筑砂浆的保水率应符合以下规定：水泥砂浆≥80%；水泥混合砂浆≥84%；预拌砌筑砂浆≥
88%；Mb砂浆≥88%；
3. 施工稠度应符合以下规定: 烧结普通砖砌体、粉煤灰砖砌体70~90mm；混凝土砖砌体、普通混
凝土小型空心砌块砌体、灰砂砖砌体50~70mm；烧结多孔砖砌体、烧结空心砖砌体、轻集料混凝土小型空心砌块砌体、蒸压加气混凝土砌块砌体60~80mm；石砌体30~50mm；
4.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；
5.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单委托编号：
委托单位见证单位
工程名称单位工程名称工程部位
样品编号检测周期
设计砂浆强度等级M7.5 种类
稠度
㎜
水泥生产厂家、牌试验报告编号水泥品种：复合硅酸盐水泥强度等级：
砂子产地：山东烟台品种：河砂规格：中砂
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
样品状态正常（）异常（）
委托参数
主要检测参数其它检测参数稠度保水性强度抗冻性抗渗
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
土试表。
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
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（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
《
2014年 7月 17日
工程名称
碧园小区专项治理工程（主体工程）
水泥品种、 强度等级
油龙PC·
使用部位
雨水污水检查井
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
：
砂品种、规格
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 黑龙江省建设工程质量监督总站监制
见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号
《
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
2014年 7月 17日
工程名称
碧园小区专项治理工程（主体工程）
水泥品种、 强度等级
]
油龙PC·
使用部位
荷兰砖铺装、楼梯间
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M10
砂品种、规格
中砂
要求稠度
、
70-90 mm
外加剂品种及掺量
掺和料品种、等级
其他材料
项目
编号
其他设计要求
(
项目
编号
其他设计要求
1
6
2
7
^
3
8
4
9
5
。
10
备注：
监理单位：大庆石油工程监理有限公司
见证员（签字盖章）：
.
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员(签字)：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 黑龙江省建设工程质量监督总站监制
中砂
要求稠度
70-90 mm
外加剂品种及掺量
掺和料品种、等级
其他材料
*
项目
编号
其他设计要求
项目
编号
其他设计要求
1
6
！
2
7
3
8
4
,
9
5
10
备注：
监理单位：大庆石油工程监理有限公司
`
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
~
联系电话：
日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员(签字)：
联系电话：