胆囊内瘘17例外科治疗探讨

少量 出血 ，经 用凡 士林 纱 布压 迫 止血后 出血停 止 。 其余 均 无 术后 出血 。本组 病 例 平均 住 院 ９｛ ｒ ，均 痊 愈 出院 。本 组 有 １ ３例 （９１ ％） 获 得 随 防 ，随 ２ ６． ９
［］石美鑫 ，主编． １ 实用外科 学『 ． ２版． 京 ：人民卫生 Ｍ１ 第 北
临床 上 有 注 射 、粘 痔 钉 、胶 圈套 扎 、冷冻 、激 光
麻 醉方 法 ：采 用低 位 硬 脊膜 外 腔 阻滞 麻 醉 ８ ６
例 ，采用局 部浸润麻 醉 ９ ２例 。 手 术 方 法 及 步 骤 ：患 者 取 仰 卧 膀 胱 截 石 位 ，
等疗 法 ，但 往往 疗 效 不 满 意 ，容 易 复 发 ，或 术 后
囊 炎症 病 史 较 长 ， 中见 胆 囊 壁 明显 增 厚 ， 硬 者 术 质 应 行术 中冰 冻切 片 ， 防漏 诊 胆囊癌 。 以 由于胆 囊 内瘘 病理 过 程复 杂 ，瘘 的形式 多样 ， 有 步骤 ，有 选 择 地 作 术 前 检 查 ，是 提 高诊 断 率 的 必 要 手 段 。术 前 充 分 准 备 ，根 据 不 同病情 和 不 同 病 变 部 位 ，选 择 手 术 时 机 和 手 术 方 式 ，是 提 高胆
分 作 解剖 剥 离 ，再 在 血 管 钳 下方 作 两 针 互 相部 分
剥 内扎法 则操 作 简单 、方便 ，术后疼 痛 较轻１ ３ １ 。而 且 能将 痔 核 内 曲张 的静 脉 团彻 底 切 除 ，止 血 较 为
牢 固 、可靠 。
操 作 要点 及 注 意 事 项 ：外 剥 内扎法 治 疗 混 合 痔及 重 度 内痔成 功 的关 键 是控 制 创 口感 染 ，术 前
史 ，病 程 最 短 ３年 ，最 长 ２ Ｏ年 ，平 均 病 程 ６年 。
经 手 术 证 实 ，本 组 内瘘 的类 型 有 ：胆 囊 肝 总 管 瘘 （ ｒｚ综 合 征 ） １ Ｍｉｚｉ ｉ １例 ，其 中 Ｉ型 ３例 ， Ⅱ型 ４ 例 ， Ⅲ型 ２例 ，Ⅳ 型 ２例 。胆 囊 十 二指 肠瘘 ４例 ， 胆 囊 胃瘘 １ ，胆囊 结 肠 瘘 １例 ，其 中 同 时 有 两 例 处瘘 ２例 ，为胆囊 十二 指肠 瘘合 并胆 囊肝 总 管瘘 。 治疗 方 法 ：本 组 １ 均行 外 科 手术 治 疗 ，其 ７例 中胆 囊 肝 总 管 瘘 （ ｒｚ 综 合 征 ） １ Ｍｉｚｉ ｉ １例 ， 按 Ｃｅｄｓ 型 『 Ｉ型 ３例 ： 即胆 囊 颈 或 胆 囊 管 结 ｓｎｅ 分 ２ １ ： 石嵌 顿压 迫 肝 总管 ； Ｉ型 ４例 ：即胆 囊 胆 囊 管瘘 Ｉ
直肠 ， 结肠等周围组织器官损伤 ， 中处理复杂 ， 术 手 术 方式 多样 ， 故应 予 以足够 的重视 。我 院 １９ ９ ８年 ～
２０ ０ ８年共 收治 胆囊 内瘘 １ ７例 ， 报告 如下 。 现
资 料 和 方法
本组Байду номын сангаас１ ７例 ，男 １ ，女 ７例 ； ０例
年龄 ５ ６岁 ７ ８岁 ，平均 ６ Ｏ岁 。 均有 胆 囊 结 石 病
口。本 组 均放 置右膈 下 引流 管 。
粘 连甚 至变 形 ， 先行 切 开 胆囊 底 部 ， 明瘘 口 ， 可 探 取 出结 石 ， 直 接分 离粘 连 致 密及 解 剖不 清 的胆 囊 三 不 角 。（ ） 必 强求完 全切 除胆 囊 ， ３不 带蒂 胆囊瓣 可作 为
修 补瘘 口的材料 。（ ） 石应 尽量 取净 ， ４结 并且 确保 胆 道 引 流通 畅 ， 放 置 时间 不少 于 ６个月 。（ ） 胆 Ｔ管 ５对
昆明 ６００） ５ ５ ０
普通外科，云南
关键 词 ：胆结 石 ；胆囊 炎 ；胆 囊 内瘘 中 图分 类号 ：Ｒ ５ ． ６４７
收 稿 日期 ：２ ０ ０ ８—０ ８—２ ０
文 献 标 识码 ：Ｂ
文 章 编 号 ：１０ — １ １ （０ ９ Ｏ一 １２ ０ ０６ ４４ ２ ０ ） １Ｏ — ２ １
并 发疼 痛 、出血 、感 染 等 并发 症 较 多 ，而 采 用 外
以肥皂 水 清 洗会 阴部 ，再 以碘 伏 消 毒 ，术者 手 指 涂 以石蜡 油 充分 扩 张 肛 门括 约肌 。对 于 单个 或 多 个 较 大 的 内痔 ，用 组 织 钳 夹住 痔 核 尖 端 并 向外 牵 拉 ，用较 大 号 弯 血管 钳 钳 夹 痔核 基 底 部 ，在血 管 钳下 方 作两针 互 相部 分重 叠 的缝 合 。如 为 混合 痔 ， 则将 血管 钳钳 夹处 的皮肤 作 “ ”形切 口 ，外 痔部 Ｖ
在 胆 囊 切 除 术 中 ， 以下 措施 可 以 预 防不 测 ： １ 如 （） 遇 到 胆囊 局 部 紧密 成 团粘 连 ， 剖 不 清 ， 由外 向 解 可 内 自肝缘 下 寻 找 间 隙 ， 心 分 离 ， 要 时 切 开 胆 囊 小 必 底， 经造影 明确 胆管 情况 。（ ） 遇胆 囊三 角 区致密 ２如
形 成 ，瘘 口直 径 小 于 肝 总 管 周 径 的 １ ； ｍ 型 ２ ／ ３
例 ，瘘 口直径 小 于肝 总管 周 径 的 ２３ Ｖ型 ２例 ： ／；１ 即 胆囊 胆 囊 管 瘘 完 全 破 坏 了肝 总管 壁 。我 们 对 Ｉ 型行 胆 囊 切 除 ，对 Ⅱ型行 胆 囊 切 除瘘 口修 补 ，取 净 结 石 ，胆 总 管 Ｔ管 引流 ，Ｔ管 置 于 修 补 处 的下 方 。对 于 Ⅲ型 行 胆 囊 部 分 切 除 ，取 净 结 石 ，带 蒂 胆囊瓣 转移 修补 胆 管 ，Ｔ管 引流 。对 Ⅳ型行 胆 管空 肠 Ｒ ｕ —ｎＹ 吻 合 术 。对 胆 囊 十二 指 肠 瘘 ，胆 囊 ｏｘｅ— 胃瘘 ，胆 囊 结 肠 瘘 者 ，术 中根 据 瘘 口大 小 及 内瘘 部位 确 定 手 术 方 式 。瘘 口较 小 的 ３例 直 接 行 胆 囊 切 除及 瘘 口修 补 术 。瘘 口较 大 的 ３例 行 胆 囊 部 分 切 除 ，利 用 剩 余 的部 分 胆 囊 壁 做 修 补 材 料 修 补 瘘
云南医药 ２ ０ 年第 ３ 卷第 １ ０９ ０ 期
检查 。有 中度 以上 贫 血 者均 予 纠 正 贫血 后 再 行 手 术 。手 术前 晚及 手术 日晨 予清 洁灌 肠 ，术 前 １ ｄ进
流质 饮食 。
讨
论
手 术 适 应 症 的选 择 及 优 点 ：关 于 内
痔混 合 痔 的 治疗 ，除 一 、二 期 内痔 较 容易 外 ，对 于 三 、 四期 内 痔 及 混 合 痔 治 疗 上 有 一 定 的 难 度 ，
ｉ ｕ ： ｎ ｎ ｓ ａ ｒｓｎ ｔ ｎ ｆ ａ ｓ ｎ ｄｓａ ｅ ｆ ． ｌ ｓ ｕ ｕｕ ｌ ｅ ｅ ｔ ｉ ｏ ｇｌ ｔ ｅ ｉ ｓ Ｊ ｅ Ａ ｐ ａｏ ｌｏ ｅ １
囊 内瘘 治愈 率 的关 键 。
［ 考文献］ 参
［］ 沈 振 斌 ．６例 胆 囊 内瘘 的 回顾 性 分 析 ［． 华 肝 胆 外 科 １ ４ Ｊ中 】 杂 志 ，２ ０ ，６ ８ ． ０ ５ ：３ １ ［］ Ｃ Ｅ Ｄ ＳＡＢ Ｌ Ｒ ＮＭＡＭｉｚｉｙ ｄｏ ｎ ａ ｓ ｎ ２ Ｓ Ｎ Ｅ ，Ｅ Ｔ Ａ ． ｒ ｚｓｎｒｍｅ ｄｇｌｔ ｅ ｉ ａ ｌｏ
术 部 位 。缝 扎 切 除 痔 核 时 切 勿损 伤 肛 门括 约 肌 ，
且 在 ２个 痔 切 口之 间 应有 ｌｍ 以上 的正 常 粘膜 相 ｃ 隔 ，以免术 后发 生肛 门狭 窄 。 另外还 需指 出的是 ，
虽 然 以上 术 式对 治 疗 重 度 内痔及 混 合 痔 虽 有许 多
优 点 ，但 如 果 患 者肛 门位 置 较 深 ，且 麻 醉 效果 欠 佳 ，不 能较 好地 显 露手 术部 位 时 ，不 应勉 强手 术 ， 而 应果 断 放 弃 手 术 ，采 用 其 他 方法 治 疗 ，以降 低 手术 的风 险 。
出版 社 ，２ ０ ：８７ ８ ８ ０５ ９—９．
［］王沈萍． ２ 一次性缝合治疗环状混合痔伴陈 旧性肛裂疗效
观 察 吣 中 国肛 肠 病 杂 志 ，２ ０ ，２ （ ：５ ． ０ ７ ７４ ） １
防 时 间 １ ２年 ，其 中 ２ ～】 ７例复 发 ，经 检查 ，为非
原手 术部位 复发 ，经再 次手术 治愈 ，未再 复发 。
病 史 长 的萎 缩 性 胆 囊 炎 胆 囊 结 石 患 者 ，若 Ｂ超 ， Ｃ Ｔ，腹部 ｘ线 片 出现胆 道积 气［ ４ １ 病人 既往 未行 ，而 ｏｄ 氏括 约 肌 切 开 或 胆 肠 吻 合 术 ，此 时要 警 惕 胆 ｄｉ 囊 内瘘 存 在 的可 能 。 随着 Ｐ Ｃ，Ｅ Ｃ Ｔ Ｒ Ｐ，ＭＲ Ｐ等 Ｃ 诊 断技 术 的发展应 用 ，术前 确 诊者越 来越 多［ Ｓ ｌ 。 胆囊 内瘘 应 积极 手 术 治 疗 ，即使 无 明显 症 状 亦 可 导 致 肝 损 害 ，且 内瘘 很 难 自愈 ，随着 病 程 延 长 ，并 发 症增 多 ，胆囊 癌 发病 率亦 增 高 ［ ６ １ 术原 。手 则 是 切 除 胆 囊 ，闭 合 瘘 口 ，通 畅 引 流 。根 据 术 中 的 具体 情 况 ，采 用个 体 化 治疗 。根 据 我们 的经 验 ，
修 订 日期 ：２０ —１ ０ ８ ０—０ ８
作者简介 ：李云松 （９５～）男，主治医师，主要从事普通外科ｉ １７ 临床研究。 通讯作者 ：孙敏，昆明医学院第 二附属医院腹部微创外科：
云南 医药 ２ ０ ０ ９年第 ３ ０卷第 １ 期
胆 囊 内瘘 主要 为胆 囊 结 石的 并 发症 ， 床 较少 临 见， 发病 率不 足 １ ”术前 诊 断非 常 困难 。且胆 囊萎 ％ｔ ， 缩， 胆囊 周 围粘 连 严 重 ， 术 易 导 致 胆 管 及 胃 十二 手
【 考 文献 】 参
质饮食 ３～５ ； ４ 每天便后 用高锰 酸钾 溶液 （ ｄ（） 浓度
为 １ ０ ０ 清洁 １ ，一般 为 １ ： ０） ５ 次 ０～１ ｄ ５。 结 果 所 有 患 者 均顺 利完 成 手 术 。手 术 时