《乔鸿儒先生临床医案指南--小儿篇》 梁汝文

《乔鸿儒先生临床医案指南--小儿篇》梁汝文前言：吾师乔鸿儒先生，中医世家，幼承庭训，遍拜名家，医武并修。

现为山东省名中医药专家，济南市名老中医，济南市中医院主任中医师，教授，济南市“医界楷模”。

乔老师行医60余载，德高艺精，蜚声海内外；弟子众多，桃李满天下。

乔老师在传统武术方面亦有较深的造诣，武术八段，八卦掌第四代传人，全国著名武术家。

1.小儿感冒一．临床医案：刘某某，女，6岁，于2009年11月8日初诊。

鼻塞，打喷嚏，流涕5天。

头痛，全身酸痛，体温37.8°C,乏力，怕风，咳嗽，有粘痰，色白，难咯，咽干，咽痛，咽喉壁红肿，有滤泡，扁桃体Ⅰ度肿大，双下颌淋巴结轻度肿大，呼吸音粗，舌红，苔薄黄，脉浮数。

中医诊断：感冒辩证类型：风热外感型西医诊断：急性上呼吸道感染治则:疏散风热，清热解毒，止咳化痰。

处方：金银花12克连翘6克黄芩6克射干6克苏叶6克杏仁6克陈皮6克半夏6克枳壳6克前胡6克浙贝6克知母6克僵蚕6克桔梗6克牛蒡子6克麦冬6克芦根6克辛夷6克（包煎）甘草3克水煎服日1剂分2-3次服用复诊：服药3剂后，诸症大减，体温降至36.8°C以下,鼻塞、头痛消失，咽痛基本消失，咽干，微咳，痰少，食少，呼吸音粗，舌红，咽微红，苔薄，脉浮数。

处方：原方减去辛夷，加焦麦芽9克，余药不变，继服3剂则愈。

方解：金银花、连翘相须为用，清热解毒，适于一切热毒及热性病各期；“治肺不利咽喉非治也”，故用黄芩、射干、僵蚕、牛蒡子、甘草等清热解毒而利咽喉；芦根清热生津；知母、麦冬滋阴润肺利咽；陈皮、半夏、杏仁、川浙贝、前胡等止咳化痰；枳壳、桔梗宽胸理气；苏叶、辛夷解表疏风，通鼻窍；焦麦芽健脾胃，助运化。

辨证加减：1. 高热加生石膏、鱼腥草等。

2. 高热惊风----酌加羚羊角粉、石决明、蝉衣等。

3．鼻塞重加苍耳子、辛夷等。

4.咽痛甚加木蝴蝶、锦灯笼、山豆根等。

5．咳嗽痰多加款冬花、紫苑等。

6.伴食积者----酌加焦神曲，焦麦芽，焦山楂或合用保和丸。

二．讨论小儿感冒是由于感受外邪，侵袭肌表而引起的呼吸道疾病，发病率高，四季均可发病，尤其冬春两季更多。

临床以发热，恶寒，鼻塞流涕，喷嚏，咽痒，咽痛，咳嗽等为主要症状。

小儿感冒总的治疗原则以疏风解表为主。

风寒型，辛温解表；风热型，辛凉解表；外寒内热型（寒包火），解表清里；暑湿型，清暑解表；虚证感冒，扶正解表；时行感冒（流感），疏风解表，清热解毒。

小儿感冒相当于西医学的急性上呼吸道感染，病毒性咽喉炎，细菌性扁桃体炎，普通感冒，流行性感冒等疾病的范畴。

三、临床上常见的感冒类型、辨证要点及治则方药简介如下：1.风寒外感型：辩证要点是恶寒重，无汗，苔薄白，脉浮紧；治则要解表散寒，宣肺止咳；方用荆防败毒散加减；药物有荆芥、防风、羌活、柴胡、枳壳、桔梗、前胡、陈皮、半夏、甘草等。

2.风热外感型：辩证要点是发热，恶风，头痛，鼻塞，或流黄涕，痰粘白或黄稠，咽痛，咽红，口渴，舌红，苔薄黄，脉浮数。

治则要辛凉解表，清热解毒；方用银翘散加减；药物有金银花、连翘、陈皮、半夏、杏仁、桔梗、僵蚕、牛蒡子、薄荷、芦根、淡豆豉、甘草等。

3.表寒里热型：辩证要点是恶寒，无汗，口渴，尿黄，痰黄，舌苔红黄相兼，脉浮数；治则要解表清里，宣肺疏风；方用双解汤加减；药物有麻黄、桂枝、荆芥、防风、生石膏、知母、金银花、连翘、黄芩、甘草等。

4.暑湿型：辩证要点是汗出热不解，身重倦怠，胸闷欲呕，苔黄腻，脉濡数；治则要清暑化湿解表；方用新加香薷饮加减；药物有香薷、藿香、佩兰、苍术、厚朴、黄芩、金银花、连翘等。

5.气虚外感型：辩证要点是素体气虚，复感外邪，反复发病，一月一次或两次，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉浮；治则要益气解表；方用参苏饮加减；药物有人参、苏叶、陈皮、半夏、茯苓、葛根、枳壳、桔梗、防风、甘草等。

6.阳虚外感型：辩证要点是反复发病，一月一次或两次，无汗肢冷，面色苍白，舌淡，苔白，脉浮大无力；治则要益气助阳，发汗解表；方用《伤寒六书》中的再造散加减；药物有人参、黄芪、制附子、桂枝、细辛、羌活、防风、芍药、甘草等。

7.阴虚外感型：辨证要点是反复发病，阴虚津亏，感受外邪，手足心热，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数；治则要滋阴解表清热；方用加减葳蕤汤；药物有玉竹、白薇、沙参、麦冬、淡豆豉、天花粉、陈皮、枳壳、甘草等。

8.时行感冒（流感）：全身症状较重，高热为主，传变较快，舌红，苔黄，脉数有力是其辩证要点；治则清热解毒为主，辅以对症治疗；方用乔老自拟的银翘解毒汤加减；药物有金银花、连翘、黄芩、板蓝根、生石膏、知母、赤芍、丹皮、陈皮、桔梗、浙贝、僵蚕、牛蒡子、甘草等。

四．小儿感冒的预防知识：1. 平时室内常通风，适当运动，增强体质，提高免疫力。

2. 平时多饮水，少食肉食，辛辣，腥燥，生冷食物。

3. 流行期间，注意休息，御寒保暖，少到人多的公共场所，避免传染。

4. 流行期间，可以用食醋熏蒸房间，3—5ML/立方米，预防感冒。

5. 流行期间，可服用金银花，野菊花，板蓝根等清热解毒之品。

6.小儿推拿对于增强体质或治疗感冒有很好的疗效，尤其对于3岁以下的婴幼儿效果更佳。

如清肺经、补脾经，补肾经，清胃经，清大肠，运内八卦，揉膻中，揉中脘，摩腹，捏脊等手法具有很好的治疗和预防作用。

2.小儿咳嗽一．临床医案胡XX,男，5岁，于2010年3月29日初诊。

咳嗽6天。

有痰，粘稠，色微黄，不易咯出（小儿不会吐痰），鼻塞流涕，头痛，有汗，怕风，口渴，体温38.2°C，咽干痒，咽痛，咽部红肿，扁桃体Ⅰ度肿大，舌红，苔薄黄，脉浮数，呼吸音粗，无干湿性罗音。

血象中WBC：12000个/毫升；X片示：双侧肺纹理增粗紊乱。

中医诊断：咳嗽辩证类型：风热袭肺型西医诊断：急性支气管炎治则：疏风清肺止咳化痰方用：桑菊饮加味处方：桑叶6克菊花6克陈皮6克半夏6克桔梗6克川贝6克杏仁6克炙杷叶6克僵蚕6克牛蒡子6克芦根12克青果6克金银花12克连翘6克苍耳子6克甘草3克水煎服3剂方解：桑叶、菊花，辛凉解表；陈皮、半夏、川贝止咳化痰；桔梗开胸利气、利咽；杏仁、炙枇杷叶化痰降气；金银花、连翘清热解毒；僵蚕、牛蒡子、甘草解毒利咽；芦根清热生津，润燥止咳。

复诊：于2009年4月1日复诊，咳嗽减轻，痰少，粘稠，色白，口渴，咽干痒，不痛了，舌红，苔薄黄，脉浮数，呼吸音粗。

处方：原方减去苍耳子；加天花粉6克，麦门冬6克，余同前方，继服3剂痊愈。

二．讨论小儿咳嗽是儿科疾病中最常见的症状之一，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，二者常同时存在，故咳嗽并称。

咳嗽四季发病，尤其冬春季节多发，婴幼儿发病率高，久治不愈，易传它病。

相当于西医学的上呼吸道感染，急慢性气管炎，支气管扩张，肺炎等以咳嗽为主要症状的疾病。

小儿咳嗽主要由于感受外邪或脏腑功能失调，内伤及肺，导致气道不宣，肺气上逆而形成的。

其病位在肺脾两脏，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，《幼幼集成-咳嗽证治》云：“因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺”。

（一）小儿咳嗽的病因有以下几种：1. 感受外邪：风邪为百病之首，多挟它邪而病，风邪致病，首犯肺卫，壅阻气道，气机不宣，肺气上逆则咳嗽。

《河间六书》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”；张景岳补充曰：“六气皆令人咳，风寒为主”。

2. 脾胃虚弱，痰浊内生：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，小儿脾胃薄弱，运化失常，酿为痰浊，上贮于肺，壅阻气道，气机不宣，肺气上逆则咳嗽。

3. 禀赋不足，气阴两虚：《素问》曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

素体虚弱的小儿，若外感咳嗽经久不愈，耗气伤阴，则出现气虚证或阳虚证或阴虚证等内伤咳嗽。

4. 内热体质，灼液为痰：小儿肝气亢盛，木火上炎，或心经蕴热，日久化热，炼液为痰，阻碍肺气肃降，气机不宣，肺气上逆亦咳嗽。

（二）小儿咳嗽的治疗原则：首先须分清邪正虚实。

外感咳嗽多邪实，病在肺，应祛邪利肺；内伤咳嗽多正虚邪实，病在脾肺，宜扶正补虚，祛邪止咳。

三．小儿咳嗽的临床常见类型：(一) 外感咳嗽1．风寒犯肺型：咳嗽频作，痰少稀白，鼻塞流涕，咽痒，恶寒，无汗，头痛，发热或不热，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

治则：疏风散寒，宣肺止咳；方用止嗽散加味；药物有陈皮，半夏，枳壳，桔梗，紫苑，百部，前胡，杏仁，川贝，僵蚕，牛蒡子，甘草等。

2.风热袭肺型：咳嗽不爽或咳声重浊，痰粘稠，色黄，难咯，鼻流浊涕，口渴，咽痛，发热，微汗出，怕风，舌红，苔薄黄，脉浮数。

治则：疏散风热，宣肺止咳；方用桑菊饮加减；药物有桑叶，菊花，陈皮，半夏，枳壳，杏仁，川贝，芦根，薄荷，连翘，黄芩，射干，牛蒡子，甘草等。

3.温燥伤肺型：乃燥邪与风热并见，干咳，连声作呛，咽痒，咽痛，口干鼻燥，痰少而粘，不易咯出，或痰中带有血丝，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

治则：疏风清肺，润燥止咳；方用桑杏汤加味；药物有桑叶，杏仁，贝母，知母，沙参，麦冬，栀子，淡豆豉，甘草等。

4.凉燥伤肺型：乃燥证与风寒并存，干咳少痰或无痰，恶寒发热，头痛，无汗，口鼻干燥，咽干咽痒，苔薄白而干，脉浮；治则：疏风散寒，润燥止咳；方用杏苏散加味；药物有杏仁，苏叶，陈皮，半夏，茯苓，枳壳，桔梗，前胡，贝母，僵蚕，甘草等。

（二）.内伤咳嗽1．痰湿咳嗽：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，粘腻或稠厚，色白，早晨或食后痰多咳甚，进食油腻食物加重，胸闷，痞满，恶心，食少，舌苔厚腻，脉濡滑。

治则：健脾燥湿，化痰止咳；方用二陈汤合三子养亲汤加减；药物有陈皮，半夏，茯苓，苏子，白芥子，莱菔子，枳壳，杏仁，苍术，焦三仙等。

2.痰热郁肺：咳嗽气促，喉中有痰鸣，痰多，质粘稠色黄，难咯，胸胁胀满，咳时胸痛，面赤，口干欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数；治则：清泄肺热，化痰止咳；方用清金化痰汤或桑白皮汤加减；药物有桑白皮，黄芩，射干，贝母，瓜蒌，橘红，枳壳，鱼腥草，金银花，连翘，甘草等。

3.肝火犯肺：小儿多内热，郁久化火，阵发性呛咳，咳时面赤，咽干，痰滞咽喉处，咯之不出，量少质粘，胸胁胀痛，口干口苦，随情绪波动而增减，舌苔薄黄，脉象弦滑。

治则：平肝清肺，化痰止咳；方用黛蛤散合泻肺汤加味；药物有桑白皮，地骨皮，知母，贝母，瓜蒌，陈皮，桔梗，青黛，海蛤壳，天花粉，僵蚕，甘草等。

4.气虚咳嗽：咳嗽反复发作，缠绵不愈，以清晨为主，痰白清稀，面色苍白，畏寒自汗，语声低微，气短，食少，纳差，舌胖大，质淡，脉细。

治则：健脾益气，化痰止咳；方用人参五味子汤或参苏饮加味；药物有人参（党参），白术，茯苓，陈皮，半夏，桂枝，白芍，桔梗，五味子，甘草等。

5.阴虚咳嗽：干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，口干，咽干咽痒，声音嘶哑，午后潮热，手足心热，盗汗，舌红，苔少或花剥苔，脉细数。

治则:滋阴润肺止咳；方用沙参麦门冬汤加味；药物有沙参，麦门冬，玉竹，石斛，天花粉，生地，玄参，知母，贝母，甘草等。