2013教师资格认定体检表(幼儿园)
申请教师资格证体检表样表
既往病史（本人如实填写
XX
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
右耳 米
左耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭齿Βιβλιοθήκη 其它外壳身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
营养状况
医师意见
签名
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 他
妇科检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章：
年 月 日
江西省教育厅监制
学院：文学院班级：11汉本1班学号：XX
*表头部分必须写明学院、班级、学号
江西省申请认定教师资格人员体检表
姓名
xxx
出生
年月
XX年X月
性别
X
婚否
X
民族
X
相片
（贴与网络报名同底相片）
籍贯
X
工作单位及任教学科
11汉本1班
邮政编码
XX
联系电话
XX
申请教师资格种类及学科
高级中学/初级中学/小学/幼儿园语文
身份证号
中小学教育教师资格认定体检表格范例范例
申讨教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码
姓名
主检医师建
议：
性别出生年代
一寸照片
既往
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性流传性疾
病5.精神病6.其余：
病史
受检者确认署名：署名：
裸眼右：改正右：改正度
数检查者
视力左：视力左：改正度数
眼彩色图案及彩色数码检
查：检查者
色觉检查图名
称：
科色觉检查
单色辨别能力检查：（色觉异样者查
此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病
血压/kpa 检查者
内
发育状况心脏及血管
呼吸系统神经系统
科
腹部器官肝脾肾其余
身高厘米体重千克颈部外皮肤
科脊柱
其余
耳听力左耳米
鼻嗅觉
喉耳鼻咽喉
口唇腭
腔牙齿（齿缺失———科其余
胸部透视
肝
脏
功
能
主检医师建议：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师署名：
2.署名：年月日（医院盖印）
3.说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。
4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。
教师资格证专用体检表
口腔
唇腭
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢ห้องสมุดไป่ตู้
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及 精神
肺及 呼吸道
心 脏 及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射 线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
盖章
负责医师
签字：
备注
体检日期 年 月 日
湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓 名
性别
出生日期
年 月 日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省 市
县
既往病史
现住址
骑缝章
以上由本人如实填写
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正 视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉 检查
彩色图案 及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听 力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
教师资格证体检表格模板
陕西省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生
年月日
小二寸
蓝底证件照片
（教师资格认定办公室印章）
身份证号
民族
婚否
联系电话
工作单位或
毕业学校Biblioteka 现住所及通讯处既往病史性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、
精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
确认签名：日期：20年月日
五
官
科
眼
视力
左
辨色
医师签字
右
矫正
视力
左
其他
眼病
右
耳
听力
左米
耳疾
医师签字
右米
口鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节
胸廓
外貌
异常
脊柱
平跖足
其他
内
科
血压
千帕毫米汞柱
医师签字
心率
（次）/分
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部B超
肝
脾
神经及精神
其他
妇科检查
医师签字
心电图
医师签字
胸部X线
医师签字
化验检查
（另附化验单）
血液
化验员签字
尿液
化验员签字
体检结论
（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）
负责医师
签字
湖北省幼儿教师资格申请人员体检表
湖北省幼儿教师资格申请人员体检表
湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
一寸照片工作联系籍贯单位电话
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
5.精神病
6.其他既往病史
本人如实填写
受检者确认签字: 骑缝章
裸眼右矫正右矫正右签名视力左视力左度数左五辩色力签名
医师意见: 听力左耳米右耳米
官鼻及鼻窦鼻嗅觉
签名面部咽喉
医师意见: 口腔唇腭牙齿科发音是否嘶哑是否口吃签名
身高公分体重公斤医师意见: 外脊柱淋巴
四肢关节
科皮肤颈部
签名其它
医师意见: 营养状况
血压内心脏及血管
呼吸系统
签名科腹部器官
神经及精神
其它
丙氨酸氨基外阴阴道假丝酵母菌化,念珠菌, 转移酶,ALT, 验
滴虫检淋球菌查签名梅毒螺旋体其他
心电图检查签名
胸部透视签名
粘贴报告单
负责医师签名: 结
论
体检医院公章
年月日体
检
意
见
说明:1.“既往病史”一栏～申请人必须如实填写～如发现有隐瞒严重病史～不符合认定条件者～即使取得资格～一经发现收回认定资格,2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌,念珠菌,指妇科检查项目,3.体检结论要填写合格或不合格结论～并简要说明原因。
申请幼儿园教师资格人员体检表(增加项目)及标准
姓名
性别
年龄
照片
编号
民族
婚否
既往史
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播疾病 5.精神病 6.其他
申请认定教师资格人员签字：
身份证号
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT ）
滴虫
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
其他
其他检查
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （盖章）
备注：1. 滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目；
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者
3.凡体检合格者，由健康体检单位签发健康合格证。
江西省申请幼儿园教师资格人员增加体检项目标准
检查项目
丙氨酸氨基转移酶（ALT ）
≤40u/L
﹥40u/L
淋球菌
阴性
阳性
外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌）
阴性
阳性
滴 虫
阴性
阳性
梅毒螺旋体
阴性
阳性
教师资格证体检表
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
Байду номын сангаас妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检
结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
山东省教师资格申请人员体格检查表
编号
一寸照片
姓名
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
山西省申请认定幼儿园教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸彩色
相片
（与网报
同一底版）
籍贯
现住所
联系电话
既往病史
本人签字：
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨
医师意见
签名
耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
医师意见
签名
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血压
医师意见
签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官
（B超）
肝
脾
其他
神经及精神
妇科检查
滴虫
念球菌
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
（附化验单）
肝功
血糖
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
齿
其他
外
科
身高 公分
体重
医师意见
签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
其它
内
科
营养状况
医师意见
签字
血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
妇科检查
医师签字
胸部透视
医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
意见
体检医院公章
年 月 日
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近照
籍贯
联系
电话
身份证
号码
既往病史
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病
（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正后
视力
右
医师意见
签字
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米