健康基本信息采集表
个人基本信息采集表
个人基本信息采集（变更）表
单位名称：（盖章）
组织机构代码：□□□□□□□□－□照片编号（）
注：请按本表背面填表说明填写。
《个人基本信息采集（变更）表》（表1）填表说明
一、填写范围：
1、用人单位对使用的外来从业人员进行个人基本信息采集。
2、用人单位使用的外来从业人员个人信息发生变更的，应填写本表到并区县外管部门办理变更手续。
二、填写要求：
1、照片编号与《照片扫描专用表》（表6）相同。
2、空格或划线部分，必须完整、准确填写。
3、方框“□”为选择项目，以“√”表示。
三、提交本表时，请确认粘贴个人照片、身份证复印件（正反面），并加盖单位公章。
四、在填写本表时，若有不明事项，可及时与区县外管部门工作人员联系。
农村居民健康档案表
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。
前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。
我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名:承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。
除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：年月日户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（单位盖章）家庭健康档案表1家庭成员基本信息表与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2 未婚； 3 离婚； 4 丧偶；9其他表1 （家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。
个人基本信息表（模板）及填写说明
个人基本信息采集表工作单位：姓名性别出生年月（岁）民族籍贯出生地现任职务身份编制现职务时间现职级时间入党时间参加工作时间健康状况身高专业技术职务熟悉专业有何特长学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育毕业院校系及专业岗位职责培训情况简历。
年度考核结果获区级及以上奖励表彰情况联系方式：（填手机号）（备注：填写字体统一采用楷体五号字）基本信息内容采集说明第一部分“基本情况”:1、凡表里涉及到年月的栏目统一用格式，年月中间以实心点格开,如：“1985.12”，月份不足两位数的以0代替，如“1985.07”。
2、凡表里涉及到籍贯的，成都市外详细填写到户籍所在市，如“四川自贡”，成都市内详细填写到区，如“成都锦江”，龙泉驿区详细填写到乡镇，如“龙泉黄土”。
3、“学历学位”中应填写国家承认学历的国民教育的初始学历和最高学历，不能填写相“当于XX学历”。
4、现职级时间填取得职称时间。
第二部分“简历”:1、简历从参加全日制学习（如中师、专科或本科）开始填写。
2、起止时间填到月(年份用4位数字表示，月份用2位数字表示，如：2006.09—2010.07 XX学校XX专业学习)。
简历前后要衔接，不能间断。
3、如有工作后参加函授学习经历的，在相应时间段内的工作经历后加括号注明，要填写某年某月至某年某月在某院校某系专业学习。
如：2004.07—2009.08 XX学校任教（其间：2005.09—2008.06在XX院校XX系XX专业学习）。
第三部分“培训、奖励、考核”：1、培训、奖励栏填写区级及以上何年何月的培训、奖励情况；2、年度考核填写近三年的考核结果。
第四部分“信息采集要求”:1、信息登记表要求做到采集内容准确无误；填写字体统一采用楷体五号字；2、信息登记表的格式为统一的规定格式，不要改动3、信息采集表中必须插入本人的电子照片，电子照片为近期半身正面正装免冠彩色照片，成像清晰。
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《健康管理师》思维导图第1章：健康监测
第一章 健康监测第一节 信息采集学习单元1 健康调查表选用及健康采集信息知识要求一、了解常用健康调查表1.基本信息表格P22.疾病管随访表包括P2二、填表基本要求健康信息记录表填写一律用钢笔或水笔，不得用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书体要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
凡有备选答案的项目，应在该项目栏的方框内填写与相应答案选项编号对应的数字，如：性别为男，应在性别栏方框内填写与“1男”对应的数字1。
各类表单中没有备选答案的项目，用文字或数据在相应的横线上或方框内据实填写“无”。
健康信息记录表个人编码：编码的目的是为了有效识别和便于查找所收集资料的个体。
采用8位编码制，前2位为城市码，接着的2位为企业码，第5-6位为车间或科室码，最后2位为个人序号码。
各类健康记录表中涉及的日期类项目，按照年（4位）月（2位）日（2位）顺序填写。
记录表的核查：完成询问后初步核对所调查的结果，看是否有漏问、漏填的项目，以及填写位置是否正确等，并及时改正。
结束访谈：致谢、调查员签名、填写调查日期和联系电话等。
资料的保存：当日收集的调查表做好当日记录后上交管理者或保存在规定的地方。
技能要求1.根据健康管理的个体需求选用合适的健康调查表（健康信息记录表）P92.健康信息的收集P9收集资料前的准备明确调查对象签署知情同意书开始调查收集个人基本信息收集生活方式信息健康体检信息的收集结束访谈，致谢记录表的核查资料的保存学习单元2 体格测量知识要点一、体重与身高1.年龄组别体重P32以实测体重与同年龄组的标准体重进行比较，应在标准体重均值的2个标准范围内。
主要用于儿童。
2.身高组别体重P32主要用于儿童，如不达标，则表示为消瘦，反应近期营养不佳。
对区分急性营养不良和慢性营养不良有较大意义3.体质指数P32评价18岁以上成年人群体营养状况的常用指标；BMI=体重(kg)/[身高(m)]²中国成人判断超重和肥胖程度的界限值，BMI<l8.5kg/m²是体重过低，18.5≤BMI＜24kg/m²为体重正常，24.0≤BMI≤28kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖。
健康档案填表说明
健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。
家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。
有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。
2、个人健康档案有关信息表。
这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。
包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。
3、健康管理工具相关表格。
建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。
在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。
这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。
4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
健康状况报告表模板
健康状况报告表模板背景随着COVID-19疫情的发展，各地政府和企业纷纷实施了严格的防疫措施，其中包括对工作场所和公共场所的人员健康状况进行监测。
为了有效防止疫情扩散，许多企业和机构开始使用健康状况报告表来记录员工和来访人员的健康状况，以及可能的症状和接触史。
这些报告表可以帮助监测疫情，及时发现和隔离患者，并为当局提供重要的数据。
用途健康状况报告表是一种用于记录员工和来访人员的健康状况的表格。
通常包括以下几个方面：1.员工或来访人员的姓名和联系方式2.体温测量结果3.症状记录，如咳嗽、喉咙痛、呼吸急促等等4.接触史记录，如是否与确诊病例接触过、是否居住在封锁区域等等5.填写日期和确认签名健康状况报告表的主要用途是监测员工和来访人员的健康状况，及时识别疑似患者，防止疫情的进一步传播。
在疫情防控期间，使用健康状况报告表已成为一种通行的做法，许多企业和机构都采用了这种方式来保障员工和公众的健康安全。
模板以下是一份健康状况报告表模板，可供参考：# 健康状况报告表## 基本信息- 姓名：- 联系方式：## 体温测量- 体温测量结果：## 症状记录- 是否有以下症状（勾选）：- [ ] 咳嗽- [ ] 喉咙痛- [ ] 呼吸急促- [ ] 发热- [ ] 味觉或嗅觉丧失- [ ] 其他症状（请注明）：## 接触史记录- 最近14天是否有以下情况（勾选）：- [ ] 与确诊病例接触- [ ] 居住在封锁区域- [ ] 到过疫情高风险地区- [ ] 其他情况（请注明）：## 其他注意事项- 填写日期：- 签名（填写人确认）：使用方法使用该健康状况报告表模板非常简单。
只需根据实际需要填写员工或来访人员的基本信息、体温测量结果、症状记录、接触史记录、填写日期和确认签名即可。
建议使用数字或英文字母填写表格，同时尽可能使用黑色或蓝色的墨水进行填写。
注意事项使用健康状况报告表需要注意以下几个事项：1.需要注意隐私保护。
员工或来访人员的个人信息应予以保护，采集、使用和存储这些信息需要符合相关法律法规的规定，同时保证合理、安全、有效。
小学2022春季复学前14天师生行程、健康管理信息采集表(1)
区、封控区、管控区内，或 14
健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码
早体温
晚体温
日内曾到过上述区域；②本人 或家庭同住人员从外市返滨， 尚未按有关规定完成健康管 理；③仍在集中隔离、居家隔 离、居家健康监测期内；④有
活动轨迹
发热、干咳、乏力、咽痛、嗅
（ 味）觉减退、腹泻等症状的。
⑤都没有
本人现郑重承诺：
本人承诺
2022 春季复学前 14 天师生行程、健康管理 信息采集表
姓名
班级（科室、级部）
身份证号
情形
天数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 返校当天
复学前 14 天 是否有国内 中、高风险等 疫情重点地 区旅居史
是 否
监测日期
4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。 家长（教师）签名：
日期： 年 月 日
联系方式
健康排查（流行病学史筛查）
复学前 14 天是否有 境外旅居 史
复学前 14 天居 住社区是否发 生疫情
属于下面哪种情形
是否解除医学隔离 观察
是否核酸检测 为阳性
□是 □是
□确诊病例
□是
□是
否
否
□无症状感染者
□否
否
□密切接触者
不属于
以上都不是
以下情况
①实际居住地在中高风险地
学生基本信息采集表和指标解释及填报说明
学生基本信息表指标解释及填报说明1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。
2.性别：1-男，2-女。
3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。
如：“20110101”。
4.出生地：学生出生所在的行政区划。
5.籍贯：祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。
6.民族：学生的民族，用两位数字代码，如：01-汉族，02-蒙古族，参见《中国各民族代码》。
7.国籍/地区：学生所属的国籍/地区，用三位字母代码，如CHN-中国，USA-美国，参见《世界各国和地区名称代码》。
8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，A-护照，Z-其他。
身份证件类型为Z-其他时，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）。
9.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
身份证件类型为Z-其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
10.港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型，分为：‘00-否，01-香港同胞，02-香港同胞亲属，03-澳门同胞，04-澳门同胞亲属，05-台湾同胞，06-台湾同胞亲属，11-华侨，12-侨眷，13-归侨，14-归侨子女，21-归国留学人员，31-非华裔中国人，41-外籍华裔人，51-外国人，99-其他’。
11.健康状况：学生的身体情况，分为：“10-健康或良好、20-一般或较弱、30-有慢性病、40-有生理缺陷、50-残疾”。
12.政治面貌：分为：“01-中共党员，02-中共预备党员，03-共青团员，13-群众”。
13.曾用名：曾正式使用过的姓名。
14.身份证件有效期：身份证件上显示的有效期限。
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（规范性附录）
A.1 基本信息采集表
基本信息采集表A.1。
表 A.1 基本信息采集表
姓名：档案编号：□□□□-□□□□□□
A.2 基本信息采集表填写说明
A.2.1 本表用于服务对象首次建立档案时填写。
如居民的基本信息由变动，纸质档案可在原条目出修改，并注明修改时间，电子档案直接在系统中进行修改。
A.2.2 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如：19750101。
A.2.3 身份证号：最后一位为字母的需大写。
A.2.4 工作单位：应填写目前（或退休前）工作单位。
无业或下岗待业需具体注明。
A.2.5 家属姓名：优先选择伴侣、父母、子女姓名，如无，则填写与建档对象关系亲密的其他亲友。
A.2.6 联系人电话：建档对象本人或家属联系电话。
A.2.7 民族：少数民族应填写全称，如回族、藏族等。
A.2.8 住址：建档对象当前家庭住址，具体到门牌号。
A.2.9 所属机构名称：
A.2.10 所属机构编号：
A.2.11 既往史：填写现在和过去罹患的疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间；如有职业病，请在具体说明中填写具体名称；如有肿瘤，请在具体说明中写明是否是恶性肿瘤，以及部位和疾病名称。
可以多选。
A.2.12 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）中是否患有过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应的编号的数字，可以多选。
没有列出的请在“其他”中写明。